2025 医学急危重症膝关节侧副韧带损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症膝关节侧副韧带损伤护理课件01前言前言站在ICU的走廊里，我看着推床缓缓推进病房的患者——他抱着肿胀如“发面馒头”的左膝，额头浸着冷汗，嘴里反复念叨：“护士，我这腿还能打球吗？”这是我上个月接触的一位膝关节侧副韧带损伤患者。作为从事急危重症护理12年的老兵，我太清楚这类损伤对患者意味着什么：它不仅是运动爱好者的“噩梦”，更是普通人群因车祸、跌倒等外伤时的常见急危重症。膝关节是人体最复杂的负重关节，侧副韧带（内侧MCL、外侧LCL）作为维持关节稳定性的“生命线”，一旦损伤，轻则关节不稳、疼痛致残，重则合并半月板、交叉韧带损伤，甚至影响下肢功能。2023年《中华创伤骨科杂志》数据显示，膝关节韧带损伤占运动损伤的32%，其中侧副韧带损伤占比超50%，且30%为急危重症（Ⅲ度完全断裂需手术）。急危重症的“急”体现在伤后6-8小时是黄金处理期，“重”则因可能合并血管神经损伤或多韧带复合伤。前言护理，是这场“保膝战”中最贴近患者的防线。从急诊的快速评估、围术期的精准干预，到康复期的功能重建，每个环节都需要护理人员像“侦探”一样捕捉细微变化，像“教练”一样引导患者突破心理和生理的双重障碍。今天，我将结合一例典型病例，分享急危重症膝关节侧副韧带损伤的全程护理经验。02病例介绍病例介绍患者张某，男，25岁，职业篮球运动员，主因“左膝关节外伤后肿痛、活动受限4小时”于2024年11月15日急诊入院。受伤经过：患者比赛中与对手碰撞，左膝被外力向外侧强力撞击（valgus应力），当场听见“啪”的断裂声，随即无法站立，左膝迅速肿胀。急诊评估：左膝屈曲30位，局部皮温高，内侧间隙压痛（+++），侧方应力试验阳性（屈膝30时内侧开口感明显），浮髌试验阳性（提示关节腔积血）。足背动脉搏动可及，远端皮肤感觉正常（排除血管神经损伤）。辅助检查：急诊MRI提示“左膝内侧副韧带（MCL）Ⅲ度损伤（完全断裂），合并关节腔积液，外侧半月板后角Ⅰ度损伤”。病例介绍治疗方案：因患者为运动员（对关节稳定性要求极高），且MCL完全断裂无法自愈，于入院6小时内行“左膝MCL重建术+关节腔清理术”，术中取自体半腱肌重建韧带，术后膝关节支具固定于0伸直位。作为责任护士，我全程参与了他的护理：从急诊时安抚他“先别急，我们一起保住这条腿”，到术后第一天帮他用冰袋冷敷时，他疼得攥住我手腕却硬撑着说“不疼”，再到两周后他扶着助行器在病房里迈出第一步……这些细节，让我对这类损伤的护理有了更深的体悟。03护理评估护理评估急危重症护理的核心是“动态评估、精准干预”。针对张某，我们从“时间轴”和“系统观”出发，分三个阶段完成评估。急诊/术前评估（伤后4-6小时）1疼痛与肿胀：VAS评分8分（患者描述“像有人拿钳子夹韧带”），左膝周径较健侧增粗5cm（髌上10cm处：左42cmvs右37cm），皮肤张力高，可见瘀斑（提示出血活跃）。2关节稳定性：侧方应力试验（Lachman试验）阳性，抽屉试验阴性（排除交叉韧带损伤），提示单纯MCL损伤为主。3下肢血运与神经：足背动脉搏动2+（健侧3+），皮肤温度左33.5℃（右35.2℃），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤2秒），腓总神经支配区（小腿外侧、足背）感觉正常（轻触觉、痛觉对称）。4心理状态：患者反复询问“手术成功率多少？”“多久能恢复训练？”，语速快、呼吸急促（24次/分），提示焦虑（SAS评分58分，中度焦虑）。术后24小时评估生命体征：T37.8℃（吸收热），HR88次/分（较术前95次/分下降），BP125/80mmHg（稳定）。01伤口与引流：膝前内侧切口长8cm，敷料干燥无渗血，负压引流管引出淡红色血性液体80ml（24小时总量），无凝块。02支具与体位：支具固定于0位，患者平卧时左下肢抬高30（腘窝下垫软枕，避免压伤腓总神经），可主动背伸踝关节（5次/组，3组/小时）。03疼痛动态：VAS评分4分（静息），活动时6分（如调整体位），自控镇痛泵（PCIA）使用频率每小时1次（有效）。04术后3-14天评估功能恢复：术后3天可在支具保护下坐起（90），术后7天扶床沿站立（患肢负重10kg），术后14天借助行器行走（步幅30cm，每日3次，每次5分钟）。肿胀消退：髌上10cm周径降至39cm（较术前减3cm），皮肤温度34.8℃（接近健侧35.0℃），浮髌试验阴性（关节腔积液吸收）。心理变化：患者开始主动询问康复计划，SAS评分降至42分（轻度焦虑），能配合完成股四头肌等长收缩训练（每次10秒，10次/组，3组/日）。评估不是“一次性任务”，而是贯穿全程的“动态监测网”。比如术后第5天，我发现患者足背动脉搏动减弱至1+，立即触诊小腿腓肠肌（无压痛）、测量下肢周径（较前无变化），结合D-二聚体0.5μg/ml（正常≤0.5），排除深静脉血栓（DVT），考虑为支具过紧所致——调整支具松紧度后，搏动恢复至2+。这种“见微知著”的评估能力，是急危重症护理的基本功。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们明确了张某的5大护理问题（按优先级排序）：急性疼痛：与韧带断裂、手术创伤及关节腔积血有关（VAS评分8分→4分）。躯体活动障碍：与膝关节制动、疼痛及术后早期功能受限有关（无法站立→扶行器行走）。有下肢深静脉血栓形成（DVT）的风险：与术后制动、创伤应激及血液高凝状态有关（D-二聚体0.3μg/ml，DVT风险评估Caprini评分5分，中危）。焦虑：与担心预后（能否重返赛场）及手术创伤有关（SAS评分58分→42分）。知识缺乏：缺乏术后康复、支具使用及并发症预防的相关知识（如患者曾问“支具要戴多久？能不能自己调角度？”）。这些诊断环环相扣：疼痛会加重焦虑，焦虑可能影响康复依从性，而活动障碍和制动又增加DVT风险。护理的关键，就是“打破恶性循环”，通过精准干预阻断问题升级。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张某制定了“短期-中期-长期”分层目标，措施则围绕“镇痛、促稳、防栓、心理支持、康复指导”展开。1.急性疼痛（目标：术后24小时VAS≤4分，72小时≤3分）药物镇痛：术后使用PCIA（芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml），联合口服塞来昔布200mgbid（抑制炎症因子）。非药物干预：术后6小时开始冰袋冷敷（4℃，每次20分钟，间隔1小时），利用低温收缩血管、减少渗出；指导患者听轻音乐（他选了喜欢的篮球比赛集锦）分散注意力；调整体位时动作轻柔（如翻身时托住膝部），避免牵拉伤口。动态评估：每2小时评估VAS评分，若≥5分则检查PCIA是否通畅（本例术后8小时因患者翻身导致导管打折，及时调整后镇痛效果恢复）。护理目标与措施2.躯体活动障碍（目标：术后1周扶行器行走，2周独立行走，6周恢复日常活动）支具管理：术后3天内支具固定0，3天后每天增加10（至术后7天30），14天内逐步调整至90（根据MRI复查韧带愈合情况）。每次调整角度前评估疼痛（VAS≤3分）及关节稳定性（无异常活动）。渐进式康复：术后24小时：踝泵运动（背伸-跖屈，10次/组，5组/日）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，10次/组，3组/日）。术后3天：直腿抬高训练（膝关节伸直，抬高30，保持10秒，10次/组，2组/日）。护理目标与措施在右侧编辑区输入内容术后7天：坐位屈膝训练（在支具保护下，利用重力缓慢屈膝至30，停留5秒，10次/组）。在右侧编辑区输入内容术后14天：部分负重行走（患肢负重30%体重，借助行器，每日3次，每次10分钟）。机械预防：术后立即穿戴梯度压力袜（膝长型，压力18-21mmHg），使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟）。药物预防：术后12小时开始低分子肝素钠4000IU皮下注射qd（至术后14天），监测APTT（维持在正常1.5-2倍）。早期活动：除制动要求外，鼓励患者每小时主动踝泵运动（即使在睡眠中，也定时唤醒指导），术后24小时协助坐起（避免突然直立导致低血压）。3.DVT预防（目标：住院期间D-二聚体≤0.5μg/ml，无下肢肿胀/疼痛）护理目标与措施4.焦虑干预（目标：SAS评分≤40分，患者能说出3项康复成功案例）认知重建：用手机播放本科室类似病例（如一位足球运动员术后6个月重返赛场）的康复视频，邀请康复患者现身说法（张某术后第5天，曾和一位3个月前手术的患者视频交流，对方说“现在跑跳没问题，就是得听护士的慢慢来”）。情绪宣泄：允许患者表达担忧（他曾说“要是不能打球，我都不知道自己能干什么”），我回应：“我理解这种恐惧，但我们现在每一步都在为重返赛场打基础——你看，今天能坐起来了，明天就能站，这就是进步。”家属支持：指导家属陪伴时多关注“小成就”（如“今天你能多抬5秒腿啦”），避免追问“什么时候好”等压力性问题。护理目标与措施5.知识教育（目标：患者能复述支具使用、康复训练及复诊要求）支具使用：用模型演示“如何调节角度”（先松固定带，调至目标角度后依次收紧），强调“角度调整必须经医生/治疗师评估，不可自行操作”（张某曾试图自己调角度，被及时制止）。康复重点：用“时间表”图示说明“1周内以肌力训练为主，2周后逐步负重，3个月内避免深蹲、跑跳”，并打印成卡片让他贴在床头。预警信号：列出“需立即就诊的情况”：下肢突发肿胀/疼痛、伤口渗液/发热、关节“卡住”感（提示半月板损伤加重）。这些措施不是“照本宣科”，而是根据患者需求动态调整。比如张某是运动员，对康复进度更急切，我们就在训练中加入“目标可视化”（如“今天多做1次直腿抬高，离投篮动作又近一步”），让他更有动力配合。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理膝关节侧副韧带损伤术后并发症虽不常见，但一旦发生可能前功尽弃。我们重点关注以下3类：下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：每日测量双下肢髌上10cm、髌下10cm周径（差值＞2cm警惕），触摸腓肠肌有无压痛（Homans征），监测D-二聚体（术后3天峰值≤1.0μg/ml为正常）。应急处理：若怀疑DVT，立即制动（避免按摩！），通知医生行下肢血管超声，确诊后予抗凝（如低分子肝素）或溶栓治疗。本例患者术后第3天D-二聚体0.8μg/ml（轻度升高），通过加强气压泵使用（每日3次）后降至0.5μg/ml。关节僵硬观察要点：术后2周膝关节主动屈曲＜60（正常应达90），或被动活动时阻力明显（患者主诉“膝盖像生锈的门轴”）。预防护理：严格按康复计划推进活动度训练，必要时联合CPM机（持续被动运动）辅助（张某术后7天开始使用CPM，从0-30开始，每日增加10，2周后达90）。切口感染观察要点：切口红肿、渗液（尤其是脓性渗液），体温持续＞38.5℃，血常规白细胞＞10×10⁹/L。护理措施：严格无菌换药（术后2天首次换药，之后每3天1次），保持敷料干燥（张某术后第4天因出汗导致敷料潮湿，及时更换并消毒），指导患者避免触碰切口（教他用“对侧手”按压呼叫铃）。有一次夜班，我发现张某切口周围皮肤轻微发红（直径2cm），立即用安尔碘消毒并覆盖无菌敷贴，同时复查血常规（WBC7.8×10⁹/L，正常），连续观察2天无进展——这得益于“每日3次切口视触诊”的常规。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的一次性谈话”，而是从入院到康复的“连续性指导”。我们为张某设计了“三阶段教育”：术前（黄金4小时）手术认知：用解剖图解释“为什么要重建韧带”（MCL完全断裂无法自愈，不手术会导致关节不稳、加速软骨磨损），说明手术方式（自体肌腱重建比人工韧带更适合运动员）。配合要点：指导“如何摆放体位（仰卧位，膝下垫软枕）”“术后6小时禁食（防呕吐误吸）”“如何使用镇痛泵（有痛感时按按钮，不要等疼得受不了）”。术后（住院期）康复细节：示范“正确的踝泵动作（脚尖尽量上钩，再下压，像踩刹车）”，强调“股四头肌收缩时要看到膝盖骨上移”（张某最初收缩时膝盖骨没动，我用手帮他感受肌肉紧绷，调整动作后达标）。支具使用：教他“每天清洁支具内衬（用中性皂液擦洗，晾干）”“洗澡时用保鲜膜包裹支具（避免进水生锈）”。3.出院后（3个月内）活动限制：明确“1个月内避免上下楼梯（可坐电梯），2个月内不骑自行车，3个月内禁止对抗性运动（如篮球）”。复诊计划：术后1个月（MRI复查韧带愈合）、3个月（关节稳定性评估）、6个月（运动功能评定）。术后（住院期）营养支持：建议“多吃富含胶原的食物（猪蹄、鱼皮）”“补充维生素C（促进胶原合成，如猕猴桃、橙子）”“避免辛辣刺激（可能加重炎症）”。出院那天，张某握着我的手说：“护士，我手机备忘录里全是你写的注意事项，每天看三遍。”这让我明白：健康教育的关键，是让患者“把知识变成习惯”。08总结总结从张某入院时的焦虑无措，到出院时笑着说“等我回来复查，给你们看我投篮视频”，这段护理经历像一面镜子，照见了急危重症膝关节侧副韧带损伤护理的核心——“以患者为中心的全程精准照护”。它需要我们：像“侦察兵”：在急诊快速识别血管神经损伤、判断韧带损伤程度；像“工程师”：制定个性化康复计划