2025 医学急危重症重症肝性脑病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症肝性脑病护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着23床的老李又一次从躁动转为昏睡，心电监护仪的绿色波形在屏幕上跳动，我的笔记本上密密麻麻记着他近3天的血氨值——从180μmol/L升到245μmol/L，Glasgow昏迷评分从10分跌到6分。这是我从业12年来第17例重症肝性脑病患者，每一次面对这样的病例，我都更深切地感受到：在肝病终末期的“死亡三角”（肝功能衰竭、门体分流、神经毒素蓄积）中，护理人员的角色不是旁观者，而是与死神争夺时间的“神经毒素清除员”“脑功能保护者”和“家属心理锚点”。重症肝性脑病（SevereHepaticEncephalopathy,SHE）是急慢性肝功能衰竭的严重并发症，以严重意识障碍、神经精神异常为核心表现，其死亡率高达40%-70%。2023年《中国肝性脑病诊疗共识》明确指出，SHE的救治需“医疗-护理-营养-心理”多维度协作，而护理环节在诱因控制、神经功能监测、并发症预防中起到“早期预警”和“精准干预”的关键作用。今天，我将结合近3年科室62例SHE患者的护理经验，以一例典型病例为线索，与大家分享SHE的全程护理要点。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，120送来了56岁的患者王某某（化名）。家属说：“他有乙肝20年，3天前吃了半只卤鹅，第二天开始说胡话，昨天晚上摔了一跤，今天叫都叫不醒。”急诊查血气：血氨268μmol/L（正常＜59μmol/L），肝功能：总胆红素189μmol/L，INR（国际标准化比值）2.3（正常1.0-1.5），腹部CT提示肝硬化、脾大、腹腔少量积液。Glasgow昏迷评分：睁眼反应2分（疼痛刺激睁眼）、语言反应2分（含混不清）、运动反应3分（刺痛屈曲），总分7分，符合《肝性脑病分级》中的4级（昏迷）。收入ICU后，患者持续躁动，双手不自主抓扯输液管，间断发出呻吟，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝，腱反射亢进，扑翼样震颤（+）。我们立即予约束带保护性制动，留置胃管抽出咖啡样液体约50ml（提示上消化道出血，可能为诱因），病例介绍急查血红蛋白82g/L（正常120-160g/L），予冰盐水去甲肾上腺素灌胃、输注红细胞悬液纠正贫血。同时，白醋灌肠（降低肠道pH）、乳果糖口服（促进氨排泄）、门冬氨酸鸟氨酸静脉输注（降血氨），并监测血氨每6小时1次。这个病例集中体现了SHE的典型特征：慢性肝病基础（乙肝肝硬化）、明确诱因（高蛋白饮食+消化道出血）、进行性意识障碍、血氨显著升高。它像一把“钥匙”，能帮我们打开SHE护理的“认知之门”。03护理评估护理评估面对SHE患者，护理评估必须“快、准、全”，既要在5分钟内完成生命体征和意识状态的快速筛查，又要在30分钟内系统收集病史、诱因和潜在风险。结合王某某的案例，我将从以下维度展开评估：健康史与诱因追溯基础肝病：是否有慢性乙肝/丙肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病病史？是否曾行门体分流术？王某某有乙肝肝硬化10年，未规律抗病毒治疗（关键基础）。诱发因素：80%的SHE发作有明确诱因，需重点追问：①近期是否摄入高蛋白饮食（如王某某的卤鹅）？②是否有消化道出血（胃管抽出咖啡样液体提示）？③是否使用镇静剂/利尿剂（家属否认）？④是否存在感染（入院体温37.8℃，需警惕腹腔感染）？⑤是否便秘（家属诉3天未排便，肠道氨吸收增加）？身体状况评估意识状态：是SHE严重程度的核心指标。需动态使用Glasgow评分（GCS）、West-Haven分级（WH分级）双重评估。王某某入院时GCS7分（WH4级），2小时后躁动加重，GCS降至6分（WH4级），提示病情进展。01神经系统体征：扑翼样震颤（让患者双手平举、腕关节背伸，观察是否有节律性震颤）、腱反射（亢进提示神经兴奋性增高）、肌张力（增高或松弛）、瞳孔变化（双侧不等大需警惕脑疝）。王某某扑翼样震颤（+），腱反射亢进，提示神经毒素（如氨、硫醇）对大脑皮层的持续损伤。02生命体征与内环境：血压（过低可能加重脑灌注不足）、心率（＞120次/分需警惕感染或出血）、呼吸（深大呼吸可能为代谢性酸中毒）、体温（＞38.5℃提示感染）。王某某入院时血压95/55mmHg（偏低，与出血相关），心率112次/分，需密切监测循环状态。03心理社会评估SHE患者因意识障碍无法表达需求，但家属常处于“震惊-焦虑-无助”的情绪漩涡中。王某某的妻子握着我的手说：“他平时连感冒都很少，怎么突然就昏迷了？”我们发现，家属对肝病知识的认知仅停留在“乙肝会传染”，完全不知道“高蛋白饮食可能诱发肝昏迷”。同时，患者是家庭主要经济来源，治疗费用（ICU每日约8000元）给家属带来巨大心理压力。04护理诊断护理诊断潜在并发症：脑水肿/脑疝与氨对血脑屏障的破坏、脑血流增加有关（依据：血氨持续＞200μmol/L，GCS进行性下降）。基于评估结果，SHE患者的护理诊断需紧扣“脑功能保护”“内环境稳定”“并发症预防”三大核心。以王某某为例，我们列出以下5项主要护理诊断：营养失调：低于机体需要量与意识障碍无法经口进食、肝功能受损导致代谢障碍有关（依据：白蛋白32g/L，前白蛋白120mg/L，均低于正常）。急性意识障碍与血氨升高、神经毒素蓄积导致大脑功能紊乱有关（依据：GCS6分，昏迷状态）。有受伤的危险与躁动、意识障碍导致自伤/坠床有关（依据：患者反复抓扯管路，曾有跌倒史）。护理诊断照顾者角色紧张与患者病情危重、经济压力大、缺乏疾病知识有关（依据：家属反复询问“能救过来吗？”“还要花多少钱？”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。针对王某某，我们制定了“72小时内血氨降至150μmol/L以下，GCS提升至9分以上，无跌倒/脱管/感染等并发症”的短期目标，以及“转出ICU时家属能复述3项诱因预防措施”的长期目标。以下是具体措施：针对“急性意识障碍”的护理去除诱因：这是关键！王某某的诱因是消化道出血和高蛋白饮食，因此：①持续胃肠减压，观察引流液颜色（咖啡样→清亮提示出血控制）；②暂停经口饮食，予鼻饲低蛋白（＜20g/日）、高碳水化合物流质（如米汤、葡萄糖）；③白醋灌肠（50ml白醋+100ml生理盐水，保留30分钟），每日2次，降低肠道pH（pH＜6时，NH₃转化为NH₄⁺随粪便排出）；④口服乳果糖15mltid，维持每日3-4次软便（促进氨排泄）。监测意识状态：每1小时评估GCS（重点观察语言反应和运动反应），记录躁动频率和程度（如“10:00刺痛后肢体屈曲，持续3分钟；11:00无刺激下自行抓握，持续5分钟”）。王某某入院后第12小时，GCS升至7分（语言反应仍含混，但刺痛能定位），提示治疗有效。针对“急性意识障碍”的护理保持气道通畅：昏迷患者易误吸，需取侧卧位，头偏向一侧，每2小时翻身拍背，听诊双肺呼吸音（王某某入院时双肺底湿啰音，予雾化吸入稀释痰液）。针对“营养失调”的护理SHE患者需“限蛋白、保热量、补支链氨基酸”。我们为王某某制定了阶梯式营养方案：急性期（0-3天）：肠外营养为主（葡萄糖150g/日+脂肪乳250ml/日），肠内营养予米汤50mlq2h（每日总量600ml），蛋白摄入＜20g/日（避免氨生成）。意识改善期（4-7天）：GCS＞8分时，逐步增加肠内营养量（米汤→短肽类制剂如百普力），蛋白增至30-40g/日（以植物蛋白为主，含支链氨基酸多，产氨少）。稳定期（＞7天）：蛋白增至1.0-1.2g/kg/日（王某某体重65kg，约65-78g/日），补充维生素B/C（促进氨代谢）和锌（改善味觉，增加食欲）。针对“潜在脑水肿/脑疝”的护理氨可通过血脑屏障，导致星形胶质细胞肿胀、脑血流增加，进而引发脑水肿。我们的监测与干预措施包括：颅内压间接监测：观察瞳孔（双侧不等大、对光反射消失提示脑疝）、意识（GCS骤降2分以上）、生命体征（Cushing反应：血压升高、心率减慢、呼吸深慢）。王某某入院后第18小时，出现血压145/90mmHg（较前升高）、心率88次/分（较前减慢），立即报告医生，予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内），30分钟后瞳孔恢复等大，血压降至120/75mmHg。降低脑代谢：保持环境安静（噪音＜40分贝），避免刺激（减少吸痰次数，必要时予咪达唑仑0.05mg/kg/h微泵维持，控制躁动但不加深昏迷）；头部抬高15-30（促进静脉回流），冰帽降温（维持体温36-37℃，降低脑耗氧量）。针对“有受伤的危险”的护理保护性约束：使用棉质约束带（松紧以伸入2指为宜），每2小时松解1次，观察肢体血运（皮肤颜色、温度、动脉搏动）。王某某左手背因约束稍肿胀，予软枕垫高后缓解。环境安全：床栏双侧升起（高度＞50cm），移除床旁锐器（如剪刀、体温表），躁动时专人守护（我们安排责任护士每15分钟巡视1次）。管路固定：胃管、尿管、深静脉置管均使用“高举平台法”固定，标识清晰，躁动时加用弹力绷带加固（王某某入院24小时内未发生脱管）。针对“照顾者角色紧张”的护理信息透明化：每日10:00与家属进行10分钟“床旁沟通”，用通俗语言讲解病情（如“血氨就像大脑里的‘毒气’，我们通过灌肠和药物在帮他排‘毒气’”），展示GCS评分变化表（用红色/绿色箭头标注进展）。01心理支持：王某某的妻子因焦虑失眠，我们联系医院心理科会诊，教她“478呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒）缓解紧张；儿子担心费用，我们协助申请“肝病救助基金”，减轻经济压力。01参与护理：教会家属“如何观察患者手脚温度”“拍背的正确手法”，让他们从“旁观者”变为“协作者”（王某某妻子说：“以前我不敢碰他，现在我知道轻拍后背能帮他排痰，感觉自己有用了”）。0106并发症的观察及护理并发症的观察及护理SHE患者因肝功能衰竭、免疫功能低下，易并发感染、上消化道出血、电解质紊乱等，其中最凶险的是脑水肿和感染（死亡率分别为50%和40%），需重点关注：脑水肿观察要点：意识突然加深（GCS下降≥2分）、瞳孔不等大（差值＞1mm）、剧烈呕吐（非喷射性需与胃潴留鉴别）、血压升高伴心率减慢。护理措施：立即报告医生，床头抬高30，快速输注甘露醇（注意监测尿量，＜30ml/h提示肾功能受损），限制液体入量（每日＜1500ml），监测血钠（维持140-145mmol/L，低钠加重脑水肿）。上消化道出血观察要点：胃管引流液呈咖啡样/鲜红色（＞50ml提示出血）、黑便/柏油样便（隐血试验阳性）、心率＞120次/分伴血压下降（提示血容量不足）。护理措施：冰盐水（4℃）+去甲肾上腺素8mg灌胃（每次100ml，保留30分钟后抽出），输注质子泵抑制剂（如奥美拉唑8mg/h微泵），监测血红蛋白（＜70g/L需输血）。感染（腹腔感染最常见）观察要点：体温＞38.5℃且持续＞3天，腹部压痛/反跳痛（SHE患者因意识障碍可能反应迟钝），腹腔积液常规提示白细胞＞250×10⁶/L。护理措施：严格无菌操作（如腹腔穿刺时），定期更换引流袋（每3天1次），经验性使用三代头孢（如头孢哌酮舒巴坦），并根据腹水培养调整抗生素。07健康教育健康教育SHE患者出院后1年内复发率高达50%，健康教育需“早开始、分阶段、重落实”。我们在王某某转出ICU（GCS12分，血氨85μmol/L）时，为家属制定了“三维教育计划”：急性期（住院期间）饮食指导：“一限二增三避免”——限蛋白（＜1g/kg/日，以植物蛋白为主），增碳水（占总热量60%-70%），避免粗糙食物（如坚果、油炸食品）、避免饮酒、避免高铵食物（如腌制品）。用药指导：强调乳果糖需长期服用（维持每日2-3次软便），抗病毒药物（恩替卡韦）需终身服用（不可自行停药），禁用镇静剂（如地西泮）。2.恢复期（出院后1-3个月）诱因预防：“三查三注意”——查大便（是否发黑，警惕出血）、查体温（＞37.5℃及时就医）、查意识（是否反应迟钝、计算力下降）；注意保持大便通畅（可每日顺时针按摩腹部10分钟）、注意避免感染（戴口罩，少去人群密集处）、注意避免过度劳累（每日睡眠≥8小时）。急性期（住院期间）随访计划：出院后1周复查血氨、肝功能，每月查腹部超声（监测腹水、脾大），每3个月查乙肝病毒DNA（评估抗病毒效果）。长期管理（出院后＞3个月）心理支持：鼓励加入“肝病患者互助小组”，分享抗病经验（王某某后来在小组中说：“我现在闻到卤味就躲，活着比解馋重要”）。预警信号：教会家属“肝性脑病早期识别五步法”——①计算力下降（如算不清100-7）；②性格改变（平时开朗变沉默）；③睡眠倒错（白天睡、晚上醒）；④扑翼样震颤（双手平举看是否抖动）；⑤呼气有肝臭（类似烂苹果味）。出现任一信号，立即就医。08总结总结站在王某某出院的那天，他握着我的手说：“护士，我现在知道肝昏迷有多凶险了，以后一定听你们的话。”这句话让我更深刻地理解：SHE的护理不是“头痛医头、脚