2025 医学急危重症镇痛镇静护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症镇痛镇静护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急危重症患者的痛，藏在监护仪的每一道波形里，藏在他们颤抖的指尖和欲言又止的眼神里。”这些年，我见证了镇痛镇静从“辅助治疗”到“核心治疗”的理念转变——它不再是单纯让患者“安静”，而是通过精准调控疼痛与镇静深度，为器官功能恢复争取时间，为后续治疗创造条件。2025年的今天，随着多模式镇痛、目标导向镇静等理念的普及，护理工作在其中的角色愈发关键。我们不仅要掌握RASS（Richmond躁动-镇静评分）、NRS（数字评分法）等评估工具，更要像“疼痛翻译官”一样，解读患者无法言说的不适；像“镇静调节师”一样，在过度镇静与镇痛不足之间找到平衡。这份课件，我想用临床真实案例串起每一个环节，和大家聊聊那些“监护仪之外”的护理智慧。02病例介绍病例介绍记得去年冬天，急诊科送来了一位38岁的男性患者张某，因“高处坠落致多发伤2小时”入院。他是建筑工人，为了赶工踩空了脚手架，从6米高处跌落。入院时意识模糊，血压85/50mmHg，心率132次/分，呼吸28次/分，SPO₂90%（面罩吸氧5L/min）。CT提示：左侧多发肋骨骨折（3-7肋）、肺挫伤、脾破裂，右侧股骨中段粉碎性骨折。急诊行脾切除术+肋骨固定术后，转入ICU。此时患者清醒但躁动明显，双手试图抓扯气管插管，RASS评分+3分（躁动），NRS疼痛评分7分（皱眉、呻吟，自述“胸口像压了块石头，腿骨头在磨”）。血气分析：PaCO₂48mmHg，PaO₂88mmHg，提示存在二氧化碳潴留；血乳酸2.9mmol/L（正常值0.5-1.6），提示组织灌注不足。病例介绍主管医生立即予丙泊酚20ml/h持续泵入、芬太尼1μg/kg/h维持镇痛，但30分钟后患者仍有肢体扭动，RASS波动在+1至+2分，NRS评分5分。这时候，护理团队的介入就显得尤为重要了——我们需要动态评估镇静镇痛效果，调整护理策略，同时预防可能出现的并发症。03护理评估护理评估面对张某这样的患者，系统的护理评估是一切干预的基础。我们从“生理-心理-社会”三维度展开，像剥洋葱一样逐层分析。生理评估：疼痛与镇静的“双向监测”No.3疼痛评估：除了患者自述的NRS评分，我们观察到他的非语言信号——眉头紧锁、鼻翼煽动、双下肢不自主屈曲，这些都是疼痛的客观表现。另外，注意到他咳嗽时因胸痛不敢用力，导致气道分泌物积聚（听诊双肺底湿啰音），这提示疼痛已影响呼吸功能。镇静深度评估：使用RASS评分动态监测，每30分钟记录一次。初始阶段患者躁动（+3分），给药后降至+1分（焦虑/轻度躁动），但仍有“过度反应”（如对吸痰刺激出现肢体挣扎），说明镇静深度未达标。器官功能关联评估：疼痛和躁动会增加氧耗（他的心率始终＞110次/分），而肺挫伤患者氧储备本就不足；同时，躁动可能导致手术切口张力增加（脾切除术后切口敷料有少量渗血），影响愈合。No.2No.1心理评估：恐惧比疼痛更“痛”张某清醒后第一句话是：“我老婆快生了……我不能有事。”这句话让我印象深刻。他的焦虑不仅来自躯体疼痛，更源于对家庭责任的担忧。我们观察到他眼神游离、反复询问“什么时候能转普通病房”“会不会残疾”，这些都是心理应激的表现。社会支持评估张某妻子孕37周，由妹妹陪同在ICU外守候。妹妹文化程度不高，但反复说：“他是家里顶梁柱，我们都等他回去。”这提示家属对患者的心理支持至关重要，但需要我们进行适当的健康教育，避免家属因焦虑而干扰治疗。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛（胸痛、下肢痛）与多发伤、手术切口有关：NRS评分5-7分，影响呼吸、循环稳定。2躁动与疼痛未控制、机械通气不适、环境陌生有关：RASS评分+1至+2分，存在非计划性拔管风险。3气体交换受损与肺挫伤、疼痛抑制咳嗽反射有关：PaCO₂48mmHg，双肺底湿啰音。4有皮肤完整性受损的风险与镇静状态下活动受限、手术切口存在有关：Braden评分12分（中度风险）。5焦虑与担心预后、家庭责任有关：患者反复询问病情，家属过度紧张。605护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了“目标-措施-评价”闭环方案，其中最关键的是“镇痛镇静的动态滴定”和“多模式干预的协同作用”。急性疼痛：从“覆盖”到“精准”目标：2小时内NRS评分≤3分，48小时内维持≤2分；疼痛不影响咳嗽、翻身等治疗配合。措施：药物干预：与医生协作调整镇痛方案：芬太尼滴定至1.5μg/kg/h（监测HR、BP，避免低血压），加用帕瑞昔布40mgq12h（非甾体抗炎药，减少阿片类用量）；观察30分钟后，患者NRS降至4分，仍有皱眉，予酮咯酸氨丁三醇30mg静推（封顶剂量，避免胃肠道风险），1小时后NRS评分2分（自述“能忍住，不那么钻心了”）。非药物干预：指导患者“疼痛日记”（用手势表示疼痛变化）；调整体位（半卧位，患侧肢体垫软枕）；播放轻音乐（患者偏好的民歌，降低交感神经兴奋）；冷敷下肢肿胀部位（冰袋包裹毛巾，每次15分钟，避免冻伤）。躁动：从“控制”到“理解”目标：6小时内RASS评分维持在0至-1分（安静合作），无自拔管、拔线行为。措施：优化镇静方案：丙泊酚泵速调整至30ml/h（目标血浆浓度2-4μg/ml），同时加用右美托咪定0.3μg/kg/h（兼具镇静与镇痛作用，减少呼吸抑制风险）。30分钟后患者眼神放松，肢体无挣扎，RASS评分-1分（嗜睡但易唤醒）。减少刺激源：将监护仪报警音量调至最低（但保持可视）；集中进行护理操作（如吸痰、翻身间隔≥1小时）；用约束带时选择“手套式”（避免手腕勒伤），每2小时松解一次并按摩皮肤。建立沟通桥梁：制作“沟通卡片”（写有“要吸痰吗？”“疼吗？”等问题，配合点头/摇头示意），让患者感受到“被理解”比单纯“被约束”更能减少躁动。气体交换受损：从“被动”到“主动”目标：48小时内PaCO₂≤45mmHg，双肺湿啰音减少，咳嗽有效。措施：镇痛辅助排痰：在疼痛评分≤3分时，指导患者“分段咳嗽”（深吸气→短暂屏气→分次轻咳），同时手掌呈杯状叩击背部（避开手术切口）。呼吸功能锻炼：使用呼吸训练器（患者能配合时），每次5-10分钟，每日3次；监测SPO₂变化，若低于92%立即暂停并面罩吸氧。体位管理：每2小时翻身（患侧在上，减少肺受压），床头抬高30（促进膈肌下降，增加肺通气量）。皮肤完整性：从“预防”到“动态”目标：住院期间皮肤无压红、破损，手术切口无渗液、感染。措施：压力性损伤预防：使用气垫床（充气频率每15分钟交替），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料；每2小时翻身时检查皮肤（重点观察约束带部位、气管插管压痕）。切口护理：脾切除术后切口用无菌透明敷贴覆盖（便于观察渗液），若渗液超过5ml/24小时，及时通知医生；下肢骨折处牵引装置保持中立位，避免皮肤牵拉。焦虑：从“告知”到“共情”目标：24小时内患者焦虑评分（HAMA）≤14分（轻度焦虑），家属能配合签署镇静镇痛知情同意书。措施：患者层面：每次操作前解释“我们现在要给您吸痰，可能有点难受，但很快就好”；用手机播放妻子的录音：“老公，我和宝宝等你回家”——这句话让他原本紧绷的肩膀明显放松了。家属层面：每日固定时间（16:00-16:30）进行“家属沟通会”，用通俗语言解释“为什么要镇静”（减少氧耗、保护肺）、“镇痛会不会上瘾”（短期使用安全）；教妹妹用手机拍摄宝宝的B超照片，带给患者看。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理镇痛镇静治疗中，“防患于未然”比“事后处理”更重要。我们重点监测以下4类并发症：呼吸抑制张某使用丙泊酚+芬太尼后，我们每小时监测呼吸频率（目标12-20次/分）、SPO₂（≥95%）。有一次发现他呼吸频率降至10次/分，SPO₂93%（吸氧5L/min），立即通知医生下调丙泊酚至25ml/h，同时手控呼吸囊辅助通气2分钟，5分钟后呼吸频率回升至14次/分，SPO₂97%。低血压芬太尼可能引起血管扩张，我们每30分钟测血压（目标≥90/60mmHg）。张某初始血压90/55mmHg，予加快补液（晶体液250ml/h），同时将下肢抬高15促进回心血量，3小时后血压稳定在105/65mmHg。谵妄镇静过深或镇痛不足都可能诱发谵妄。我们每日2次使用CAM-ICU（重症监护室谵妄评估表）评估，发现张某有1次出现“注意力不集中”（无法完成“从100倒数7”的指令），立即调整右美托咪定至0.2μg/kg/h（减少镇静深度），并增加家属录音播放频率，2小时后评估恢复正常。深静脉血栓（DVT）镇静状态下活动减少，DVT风险增加。我们予气压治疗（每日3次，每次30分钟）、低分子肝素4000IUq12h抗凝，同时观察双下肢周径（右侧比左侧粗1cm属正常，若＞2cm立即报告）。张某住院期间未出现DVT。07健康教育健康教育镇痛镇静的效果，离不开患者与家属的“主动配合”。我们分阶段进行健康教育：急性期（转入ICU24小时内）患者：用沟通卡片解释“现在用的药是帮您减轻疼痛、让身体休息”，示范“如果难受，就眨两下眼睛”。家属：强调“镇静不是‘昏迷’，是让器官‘省电’”；发放《镇痛镇静常见问题手册》（含“为什么不能自行调快泵速？”“躁动时家属能做什么？”等问答）。稳定期（生命体征平稳后）患者：指导“疼痛时及时用卡片表达，我们会调整药物”；教简单的放松技巧（如腹式呼吸：吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）。家属：培训“探视时的沟通技巧”（避免说“你怎么还不好”，改说“今天医生说你恢复得不错”）；解释“拔管前会逐步减少镇静药，可能会有点难受，但我们会陪着你”。转出期（准备转普通病房前）患者：告知“转回普通病房后，疼痛管理方案会调整，护士会继续评估”；提醒“不要因为怕疼不敢咳嗽，痰出来了肺才能好”。家属：指导“回家后观察哪些情况要警惕”（如烦躁加重、切口红肿）；预留护理门诊电话，方便出院后咨询。08总结总结张某在ICU住了7天，转出时RASS评分0分（安静合作），NRS评分0分（无痛），PaCO₂42mmHg，双肺呼吸音清，切口愈合良好。他转出前握着我的手说：“谢谢你们，让我在最疼的时候，还能感受到希望。”