2025 医学急危重症腰椎管狭窄症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症腰椎管狭窄症护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里扶着助行器缓缓挪动的李叔，我又想起上个月科里连续收住的3例急性加重期腰椎管狭窄症患者——他们蜷着背、皱着眉，每走两步就要扶墙喘气的样子，总让我想起教科书里"间歇性跛行"的定义。随着我国老龄化进程加速，腰椎退行性疾病已成为50岁以上人群的"常见病"，而腰椎管狭窄症作为其中的"急危重症代表"，近年来发病率逐年攀升。2023年《中国脊柱外科发展蓝皮书》数据显示，60岁以上人群中，腰椎管狭窄症的影像学检出率已达32.7%，其中约15%会因急性神经压迫、严重疼痛或运动功能障碍需紧急入院。这类患者不仅要面对"走不出50米就要休息"的生理折磨，更常因生活自理能力骤降产生焦虑、抑郁等心理问题。前言作为临床一线护理人员，我们深刻体会到：急危重症腰椎管狭窄症的护理绝非简单的"术后照护"，而是贯穿"院前-院中-院后"的全周期管理。从疼痛评估到神经功能监测，从心理疏导到康复指导，每一个环节都需要护士以"专科+人文"的双重视角去应对。今天，我将结合近期收治的典型病例，与大家分享这类患者的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍记得那是个周三的夜班，120送来了68岁的王大爷。他蜷在平车上，双手撑着腰部，额角渗着汗珠："护士，我腰腿疼得没法走，刚才在小区里走了100米，左腿就像过电似的麻，蹲下来歇了5分钟才缓过来......"主诉：反复腰痛10年，加重伴左下肢麻木、间歇性跛行1周，无法独立行走2天。现病史：患者10年前因搬运重物后出现腰痛，休息后缓解，未系统治疗。近1年行走距离逐渐缩短至500米需休息，1周前晨起后腰痛剧烈，左小腿外侧麻木，跛行距离缩短至100米，2天前仅能扶墙走20米即需蹲下，夜间因疼痛无法平卧。既往史：高血压病史8年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；2型糖尿病5年（二甲双胍+胰岛素，空腹血糖6-7mmol/L）。病例介绍查体：体温36.5℃，心率78次/分，血压135/85mmHg；腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及椎旁压痛（++），左直腿抬高试验30（+），加强试验（+）；左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，踇背伸肌力3级（右侧5级）；膝腱反射左（+）右（++），病理征未引出。辅助检查：腰椎MRI示L3-4、L4-5椎间盘突出（中央型），黄韧带肥厚，椎管矢状径最窄处仅7mm（正常>12mm），硬膜囊及左侧神经根明显受压；CT三维重建显示L4椎体轻度滑脱（Ⅰ度）。治疗方案：入院后予甘露醇+地塞米松脱水消肿、塞来昔布镇痛、甲钴胺营养神经等保守治疗3天，症状无缓解，经多学科会诊后决定行"腰椎后路减压+椎弓根螺钉内固定+植骨融合术"（L3-5）。03护理评估护理评估面对王大爷这样的急危重症患者，护理评估必须"快而细"——既要在入院30分钟内完成初始评估，又要动态追踪病情变化。我们的评估框架主要围绕"生理-心理-社会"三个维度展开。生理评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），王大爷静卧时腰痛4分，翻身时6分，站立时左下肢放射痛8分（"像有根针从屁股扎到脚底"）；疼痛日记显示夜间痛醒3次，VAS睡眠干扰评分7分。12活动能力评估：采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估，王大爷日常生活（穿衣、如厕）需家人协助，ODI评分为62%（>40%为严重功能障碍）。3神经功能评估：重点关注"运动-感觉-反射"三联征。入院时左踇背伸肌力3级（无法对抗阻力），左小腿外侧痛觉减退（棉签轻划无明显感知），膝腱反射减弱；踝泵试验（主动背伸跖屈踝关节）完成5次即感疲劳（正常可连续完成20次）。心理评估入院时王大爷反复念叨："我以前还能遛弯买菜，现在连厕所都去不了，拖累孩子......"焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），其女儿补充："他最近总说'活着没意思'，夜里偷偷抹眼泪。"社会支持评估家庭支持系统良好：女儿女婿轮流陪床，女婿是建筑工人，对医学知识了解有限；经济状况中等，已购买城乡居民医保，对手术费用有一定顾虑。04护理诊断护理诊断010203040506基于系统评估，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为急性期重点：急性疼痛（腰痛及左下肢放射痛）：与腰椎管狭窄致神经根受压、炎症反应有关（NRS评分静息4分，活动8分）。躯体移动障碍：与神经受压致肌力下降、疼痛限制活动有关（左踇背伸肌力3级，ODI62%）。焦虑：与疾病急性加重、生活自理能力丧失及手术担忧有关（SAS58分，主诉"拖累家人"）。潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）：与活动减少、高龄、糖尿病高凝状态有关（Caprini评分5分，中危）。知识缺乏（特定的）：缺乏围手术期配合、康复锻炼及疾病管理知识（家属提问集中在"术后能走多远""什么时候能弯腰"）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以"缓解症状-预防并发症-促进功能恢复-改善心理状态"为主线，制定了分阶段护理计划。术前护理（入院至手术前）目标：48小时内疼痛NRS≤5分，焦虑SAS≤50分，DVT风险降至低危。措施：疼痛管理：药物干预：遵医嘱予塞来昔布0.2gbid餐后口服（观察胃肠道反应），配合甘露醇125mlq8h静滴（监测电解质），地塞米松10mgqd（控制3天，避免长期使用）。非药物干预：指导患者采用"屈膝侧卧位"（双膝间夹软枕）减轻腰椎压力；予腰部热敷（45℃，每次20分钟，避开皮肤破损处）；播放轻音乐（患者偏好的民歌）转移注意力。动态评估：每4小时评估疼痛部位、性质、评分，发现患者夜间疼痛加重时，及时与医生沟通，加用氨酚羟考酮5mg（必要时），30分钟后NRS从6分降至3分。术前护理（入院至手术前）心理支持：建立信任：晨间护理时主动握住王大爷的手："您昨天说夜里疼得睡不着，我给您调了软一点的床垫，今天试试？"；倾听他"拖累孩子"的担忧时，回应："您女儿说'只要您能好，累点也甘心'，您看她刚才买了您爱吃的小米粥，多在意您啊。"认知干预：用腰椎模型演示狭窄部位与神经的关系，解释"手术是为了给神经'松绑'"；播放本科室同类患者术后1个月扶杖行走的视频（经患者同意），王大爷看完说："原来做完手术真能走啊！"DVT预防：术前护理（入院至手术前）机械预防：术后前予间歇充气加压装置（IPC）双下肢治疗，每次30分钟，bid；指导踝泵运动："像踩缝纫机一样，用力勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，一组20次，每小时做1组。"王大爷初期只能完成10次，我们便握着他的脚辅助，逐渐增加至20次/组。药物预防：Caprini评分5分，予低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（注射部位轮换脐周，观察有无瘀斑）。术后护理（术后24小时至出院前）目标：术后72小时内神经功能无恶化（踇背伸肌力≥4级），切口无感染（红肿热痛评分0分），可在助行器辅助下行走10米。措施：神经功能监测：术后6小时内每30分钟评估1次：观察双下肢感觉（用棉签轻触足背、小腿）、运动（嘱患者主动屈趾、背伸踇指）、皮肤温度及颜色。王大爷术后2小时诉"左小腿有点发紧"，立即检查发现足背动脉搏动正常（与术前一致），考虑为术区水肿刺激，予抬高下肢15，3小时后症状缓解。重点关注"5P征"（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），发现异常立即通知医生。体位与活动指导：术后护理（术后24小时至出院前）术后6小时去枕平卧，6小时后予轴线翻身（护士站于患者同侧，一手托肩，一手托臀，同步翻转），保持脊柱水平位；翻身时王大爷因切口疼痛皱眉，我们便边翻边说："咱们慢一点，您数1-2-3，我帮您转。"术后24小时指导床上坐起（摇高床头至30，双腿下垂于床沿，适应5分钟无头晕后再坐起）；术后48小时在腰围保护下（选择硬质、可调节型），由2名护士协助首次下床："您先扶着我的肩膀，脚慢慢着地，咱们先站30秒，不头晕再走。"王大爷第一次站起时腿发抖，我们鼓励："您看，您的脚能踩稳地面了，特别棒！"切口护理：观察敷料渗液：术后24小时内渗血约50ml（属正常范围），予无菌纱布覆盖；若渗液呈淡红色、量>100ml/24h，警惕脑脊液漏（及时通知医生）。术后护理（术后24小时至出院前）保持切口干燥：王大爷术后第3天出汗较多，我们用无菌棉签轻拭切口周围皮肤，更换敷料时说："您看，切口长得多好，没有红肿，很快就能拆线了！"06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症腰椎管狭窄症患者因神经损伤重、手术创伤大，并发症风险较高。我们总结了4类常见并发症的"观察-处理"流程：神经根损伤观察要点：术后出现新的下肢麻木、肌力下降（如踇背伸肌力从4级降至3级）、足下垂；或原有症状加重（疼痛评分较术前升高2分以上）。护理措施：立即报告医生，协助完善肌电图检查；予甲钴胺0.5mgimqd营养神经；指导患者避免下肢剧烈活动（如突然踢腿），防止二次损伤。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径较对侧增粗>2cm）、皮肤发红、皮温升高；Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性。护理措施：一旦怀疑DVT，立即抬高患肢30，禁止按摩；急查D-二聚体、下肢血管超声；确诊后遵医嘱予抗凝治疗（如利伐沙班15mgbid），监测凝血功能（INR控制在2-3）。压疮观察要点：骶尾部、足跟等骨突处皮肤发红（压之不褪色）、水疱或破溃。护理措施：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次；用软枕垫高足跟，避免与床面直接接触；皮肤发红处予赛肤润涂抹按摩（环形打圈，每次3分钟）。尿潴留观察要点：术后6小时未排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音；患者主诉"小腹胀痛，想尿但尿不出来"。护理措施：先予诱导排尿（听流水声、热敷下腹部）；无效时予导尿（严格无菌操作，首次放尿≤1000ml，避免膀胱出血）；拔管前夹闭尿管，每2小时开放1次，训练膀胱功能。07健康教育健康教育健康教育不是"发一张纸"，而是"反复讲、示范做、看着练"。我们针对王大爷一家的需求，制定了"三阶教育法"：术前教育（重点：消除恐惧，配合准备）用通俗语言解释手术过程："手术就像给神经'松绑'，医生会打开狭窄的椎管，去掉压迫神经的骨刺和突出的椎间盘，再用钉子把骨头固定牢。"示范床上排便：准备便盆，指导"屈膝抬臀，我们帮您垫好便盆"；王大爷担心"拉不出来"，我们说："术后前3天可能因为麻醉影响排便，咱们可以吃点香蕉、喝蜂蜜水，实在不行用开塞露，很安全的。"术后教育（重点：康复锻炼，预防复发）指导正确佩戴腰围："起床时先戴腰围（魔术贴贴紧但不勒肚子），躺下后再取下，术后1个月内每天佩戴不超过8小时（吃饭、睡觉不戴）。"康复锻炼阶梯：术后1周（床上）：直腿抬高（30，每组10次，3组/天）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松，20次/组）；术后2周（床下）：扶拐行走（患侧不负重），每次10分钟，3次/天；术后1个月（社区）：散步（每次20分钟，避免爬坡、走楼梯）。出院教育（重点：长期管理，定期随访）生活方式指导："控制体重（您现在BMI27，目标24以下），避免弯腰搬重物（改蹲下来抱）；睡觉选硬板床，枕头高度以一拳为宜。"复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线（看内固定位置）、MRI（看神经恢复情况）；若出现"腰痛突然加重、下肢无力不能走路"，立即就诊。08总结总结看着王大爷出院时自己扶着助行器走到电梯口，女儿红着眼眶说"谢谢你们"，我深深体会到：急危重症腰椎管狭窄症的护理，是一场与时间、疼痛、恐惧的"三方博弈"。从入院时蜷着背的