2025 医学急危重症锁骨下动脉狭窄护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症锁骨下动脉狭窄护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起老师说过的一句话：“血管是生命的通道，护理则是守护通道的‘检修员’。”随着人口老龄化加剧及影像学技术的进步，锁骨下动脉狭窄（SubclavianArteryStenosis,SAS）的检出率逐年攀升。据《2025中国外周血管疾病诊疗指南》数据显示，60岁以上人群中SAS患病率已达8.7%，其中20%会进展为症状性狭窄，引发脑缺血、肢体功能障碍甚至急性卒中，成为急危重症领域不可忽视的“隐形杀手”。作为急危重症护理团队的一员，我深刻体会到：SAS的护理绝非“按流程操作”这么简单。它需要我们既掌握血管解剖、血流动力学等专业知识，又具备敏锐的病情观察能力；既要关注患者肢体温度、肌力等“看得见”的体征，更要洞察其因反复头晕、乏力产生的焦虑情绪。这份课件，既是我近5年参与32例SAS患者护理的经验总结，也是与神经外科、介入科、康复科多学科协作的实践沉淀。希望通过真实病例与细节化的护理思考，为同行们提供一份“有温度、有依据、有对策”的临床参考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——68岁的张大爷。他是退休教师，平时爱打太极，却在晨练时突然晕倒，被120送医。家属描述：“最近3个月他总说左胳膊使不上劲，端茶杯都发抖，还经常头晕，尤其是转头的时候。”急诊查体发现：左上肢血压85/50mmHg（右上肢130/80mmHg），左侧桡动脉搏动弱，左侧锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音；神经科查体无明显定位体征，但经颅多普勒（TCD）提示左侧椎动脉血流反向（盗血Ⅰ期）。CT血管造影（CTA）证实：左侧锁骨下动脉起始段狭窄率约85%，管腔呈“鼠尾状”改变（图1）。结合症状与检查，张大爷被诊断为“症状性左侧锁骨下动脉重度狭窄（盗血综合征）”，需急诊行“锁骨下动脉球囊扩张+支架置入术”。术前他拉着我的手说：“护士，我这把老骨头还能恢复吗？会不会瘫了？”那种对未知的恐惧，让我更坚定了“不仅要护其体，更要安其心”的护理方向。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住主要矛盾（脑与上肢缺血），又要排除潜在风险（如合并冠心病、肾功能不全）。我们从以下维度展开：健康史与致病因素详细追问病史：张大爷有15年高血压病史（未规律服药），10年2型糖尿病史（饮食控制为主），吸烟30年（日均10支），无卒中或心梗史。这些都是SAS的高危因素——高血压损伤血管内皮，糖尿病加速动脉粥样硬化，吸烟促进斑块形成，三者叠加最终导致管腔狭窄。身体状况评估生命体征与缺血表现：重点监测双上肢血压差（左比右低45mmHg）、双侧桡/肱动脉搏动（左侧弱且延迟）、肢体温度（左上肢较右侧低2℃）；观察有无头晕、黑矇（与体位变化相关）、左侧上肢乏力（握力2级，右侧5级）。神经系统评估：虽无明显偏瘫，但需警惕“盗血”加重导致的后循环缺血（如复视、行走不稳），每日行NIHSS评分（入院时2分）。疼痛与不适：张大爷主诉左肩部“酸沉感”，考虑与肌肉缺血相关，VAS评分3分。辅助检查解读除了CTA，我们还关注实验室指标：血脂（LDL-C3.8mmol/L，高于目标值）、同型半胱氨酸（18μmol/L，提示血管损伤风险）、D-二聚体（0.5mg/L，排除急性血栓）。这些数据为后续抗血小板、调脂治疗及护理监测提供了依据。心理社会评估张大爷是家里的“主心骨”，突然发病让他既担心拖累子女，又害怕“不能再打太极”。查房时他常望着窗外发呆，家属说他“夜里总翻来覆去”——焦虑自评量表（GAD-7）评分12分，提示中度焦虑。过渡：通过系统评估，我们明确了张大爷的核心问题：脑与上肢缺血风险、潜在并发症（如支架内血栓）、心理压力。接下来需要将这些问题转化为具体的护理诊断，才能“有的放矢”。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合张大爷的评估结果，我们列出以下主要护理问题：01有跌倒的危险与头晕、肢体无力有关：张大爷入院前有晕倒史，NIHSS评分提示轻度神经功能缺损。03焦虑与疾病突发、担心预后有关：GAD-7评分12分，睡眠质量差。05组织灌注无效（脑、左上肢）与锁骨下动脉狭窄导致血流减少有关：依据为双上肢血压差大、左上肢乏力、TCD显示椎动脉盗血。02疼痛（左肩部酸沉）与肌肉缺血、代谢产物堆积有关：VAS评分3分，活动后加重。04知识缺乏（疾病与治疗相关）与未系统接触过血管疾病知识有关：家属询问“盗血是什么意思？支架能管多久？”0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张大爷，我们制定了“72小时内脑/上肢缺血症状缓解、住院期间无跌倒/出血事件、焦虑评分降至7分以下”的短期目标，以及“出院前掌握用药/随访要点”的长期目标。措施围绕“稳血流、防风险、解心忧”展开：组织灌注无效：动态监测，维持血流血流动力学监测：每2小时测量双上肢血压（右为对照），记录差值变化（目标：术后24小时内差值＜20mmHg）；触诊双侧桡动脉（频率由q2h渐改为q4h），观察搏动强度是否对称。A体位护理：避免突然转头、长时间患侧肢体下垂（加重盗血），指导患者起床时“三步法”（平卧→坐起30秒→站立30秒），预防直立性低血压诱发头晕。B用药护理：术前遵医嘱予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板（监测凝血功能，INR控制在1.5-2.0）；术后予低分子肝素抗凝（注射部位轮换，观察皮肤瘀斑）。C有跌倒的危险：环境改造+行为干预231病房设置：床头悬挂“防跌倒”标识，床栏拉起，地面防滑垫全覆盖，常用物品（水杯、遥控器）置于右侧易取处。活动指导：急性期（术后24小时）卧床休息，如厕需陪检；24小时后可床边坐起，由护士协助行走（首次下地时监测血压，收缩压＜90mmHg则暂停）。家属教育：告知“头晕时立即扶住固定物，不要强行行走”，并示范“轮椅-床-卫生间”转移技巧。疼痛管理：缺血性疼痛的针对性护理局部干预：左上肢保暖（使用恒温垫，温度38℃），促进血管扩张；轻柔按摩三角肌（避开血管杂音明显处），避免用力按压加重缺血。药物辅助：VAS≥4分时，遵医嘱予双氯芬酸钠凝胶局部涂抹（避开穿刺点），观察疼痛缓解情况（目标：30分钟内评分≤2分）。焦虑干预：建立信任，传递希望共情沟通：晨间护理时坐在床旁说：“大爷，我知道您担心胳膊没力气，其实我们科上个月刚治好一位和您情况类似的爷爷，现在他又能下棋了。”认知行为疗法：用简易图解释“盗血”（画个箭头表示血流从椎动脉倒流入锁骨下动脉），说明“支架就像给狭窄的水管撑大，血流顺了，头晕和胳膊没劲都会慢慢好”。家庭支持：组织家属参与宣教，指导子女多陪伴（如一起看老照片、聊孙辈趣事），张大爷的女儿后来每天陪他听半小时京剧，他说“心里踏实多了”。知识缺乏：分层宣教，确保掌握1术前：用“提问-解答”模式：“大爷，您知道为什么要做支架吗？”针对回答补充：“支架能把狭窄的血管撑开，让大脑和胳膊都有足够的血。”2术后：重点强调“抗血小板药必须按时吃，漏服可能长血栓”，用手机拍照示范“氯吡格雷是白色片，阿司匹林是肠溶片”；发放“用药提醒卡”（标注服药时间、常见副作用）。3过渡：护理措施的执行过程中，最让我紧张的是并发症的观察——它们可能在术后几小时内突然发生，稍有疏忽就可能影响预后。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理锁骨下动脉狭窄患者，尤其是介入术后，需警惕以下并发症，我们总结了“三早”原则（早识别、早报告、早处理）：脑缺血加重（盗血进展或血栓栓塞）观察要点：术后24小时内重点监测意识（是否嗜睡）、语言（是否含糊）、双侧瞳孔（是否等大等圆）；询问“有没有新的头晕、看东西重影？”案例应对：张大爷术后6小时诉“左眼有点模糊”，我们立即汇报医生，急查头颅CT排除脑出血，TCD显示左侧椎动脉血流仍反向但速度减慢，考虑为术后血流重建的“过渡反应”。予尼莫地平扩血管，30分钟后症状缓解。穿刺点出血/血肿介入治疗多经股动脉或桡动脉穿刺，张大爷选择的是右侧桡动脉入路。观察要点：每1小时查看穿刺点（有无渗血、皮下瘀青）、右上肢肿胀程度（测量臂围，对比术前）；触诊右侧桡动脉（确保未因压迫过紧导致闭塞）。护理措施：术后压迫器加压6小时（压力以能触及桡动脉搏动为宜），指导患者“右手不要提重物，咳嗽时用左手按压穿刺点”；若出现血肿（直径＞5cm），立即调整压迫力度，冰敷24小时（避免冻伤）。支架内血栓形成高危时间：术后3天内（血小板激活高峰期）。识别信号：左上肢再次出现无力、发凉（皮温较对侧低＞2℃）、桡动脉搏动减弱或消失；若伴剧烈疼痛，需警惕急性血栓。应急处理：一旦怀疑血栓，立即通知医生，急查血管超声；确诊后予尿激酶溶栓（监测APTT，维持在正常1.5-2倍），同时心理安抚（“我们正在处理，您别紧张”）。对比剂肾病（CIN）张大爷术前血肌酐110μmol/L（临界值），术后需重点预防。预防措施：术前2小时开始静滴0.9%氯化钠（1ml/kg/h），术后继续水化24小时；记录24小时尿量（目标＞1500ml）；避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷握着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？您得给我好好说说。”这正是健康教育的最佳时机。我们从“保命”（防复发）、“保功能”（促康复）、“保生活”（提质量）三方面展开：疾病知识：理解才能重视用通俗语言解释：“您的血管就像水管，里面长了‘水垢’（斑块），支架是把水管撑大，但‘水垢’还可能再长。所以要控制好血压、血糖、血脂，把‘水垢’长慢些。”用药指导：“按时吃，别乱吃”抗血小板药：阿司匹林+氯吡格雷至少联用6个月（不能自行停药，漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）；观察黑便、牙龈出血（如有，立即就诊）。调脂药：阿托伐他汀需长期服用（睡前吃，定期查肝功能，ALT＞3倍正常值需停药）。降压/降糖药：监测血压（目标＜140/90mmHg）、空腹血糖（＜7.0mmol/L），记录在“健康手册”上。生活方式：细节决定预后饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（少吃动物内脏、油炸食品）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦），张大爷爱吃咸菜，我们特意提醒“用醋、蒜调味代替盐”。运动：术后1个月内避免患侧肢体提重物（＞2kg），3个月后可恢复打太极（以不感疲劳为度），强调“运动前热身，冷天戴围巾（避免颈部受凉血管收缩）”。戒烟：递给他一张“戒烟日历”，标注“戒烟第1天可能烦躁，第7天嗅觉改善，第30天肺功能开始恢复”，家属承诺“家里不存烟”。随访计划：“有问题，早联系”术后1个月、3个月、6个月复查：超声（看支架内血流）、血生化（肝肾功能、血脂）。紧急情况就诊：突发头晕加重、左上肢不能抬举、穿刺点大出血，立即拨打120。08总结总结回顾张大爷的护理过程，从入院时的焦