2025 医学急危重症原发性血小板增多症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症原发性血小板增多症护理课件01前言前言站在监护室的走廊里，凌晨三点的灯光有些晃眼。我低头看了看手里的护理记录单，第12床的张师傅血小板计数又涨到了1320×10⁹/L——这是他入院第7天的第3次复查结果。作为从业12年的血液科护士，我太清楚这个数字意味着什么：原发性血小板增多症（EssentialThrombocythemia，ET）急危重症期，血栓风险正像定时炸弹般悬在患者头顶。原发性血小板增多症是一种骨髓增殖性肿瘤，以巨核细胞异常增殖、外周血血小板持续显著升高为特征。数据显示，约30%的ET患者会在病程中出现血栓或出血事件，而急危重症期（血小板计数＞1000×10⁹/L或合并高凝状态）的致死致残率高达15%。这不是简单的“血小板多了一点”，而是一场与时间赛跑的生命保卫战。前言这些年，我见过太多患者因忽视早期症状延误治疗，也目睹过团队通过精准护理让高危患者转危为安。今天，我想用亲身经历的案例和积累的护理经验，和大家聊聊：面对ET急危重症患者，我们该如何用专业与温度，为生命筑起防线。02病例介绍病例介绍2024年11月，58岁的张师傅被120送入我院。记得他入院时表情痛苦，左手握拳抵着右侧颞部：“护士，我头疼得像要炸开，右边胳膊腿都使不上劲，昨天还流了三次鼻血……”家属补充说，他近半年总说“手指头麻”，以为是颈椎病，直到三天前走路突然踉跄才来检查。急诊血常规提示：血小板计数1450×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），血红蛋白152g/L，白细胞11.2×10⁹/L；骨髓穿刺可见巨核细胞显著增生，JAK2V617F基因突变阳性——结合临床，确诊为“原发性血小板增多症（急危重症期），合并短暂性脑缺血发作（TIA）”。入科时，张师傅NIHSS评分（神经功能缺损评分）3分，右侧肢体肌力4级，舌质紫暗，皮肤可见散在瘀点；凝血功能：D-二聚体1.8mg/L（正常＜0.55），纤维蛋白原4.2g/L（正常2-4）；超声提示左侧颈内动脉斑块形成（狭窄率25%）。病例介绍这个病例像面镜子，照见了ET急危重症的典型特征：血小板异常升高诱发高凝状态，进而导致血栓（TIA）与出血（鼻衄）并存，且患者因症状非特异性（头痛、肢体麻木）长期未被识别。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我带着实习护士小周做首次评估时，特意强调：“别只盯着化验单，要把患者当‘整体的人’来看。”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：张师傅有10年高血压病史（未规律服药），父亲60岁因“脑梗死”去世，平时爱吃咸肉、不爱喝水，近3个月因生意忙几乎没运动。这些都是ET进展的“加速器”——高血压损伤血管内皮，脱水导致血液浓缩，遗传易感性叠加不良生活习惯，最终“引爆”了血小板危机。身体状况评估重点围绕“血栓-出血”双风险展开：血栓风险：患者主诉头痛、右侧肢体麻木，是脑微血栓的典型表现；左侧颈动脉斑块提示动脉血栓高危；双下肢皮温对称（无深静脉血栓），但足背动脉搏动稍弱（需警惕远端循环障碍）。出血风险：鼻衄史、皮肤瘀点提示血小板功能异常（尽管数量多，但质量差）；牙龈无渗血，大便潜血阴性（暂未累及消化道）；眼底检查未见出血（视网膜血管是观察出血的“窗口”）。心理社会评估张师傅刚确诊时反复问：“这病是不是癌症？能活多久？”家属则焦虑地翻查手机：“网上说要切脾？会不会留后遗症？”我们发现，他的心理状态处于“否认-恐惧”阶段，对疾病认知严重不足，家庭支持系统虽强但缺乏专业指导——这为后续心理护理和健康教育埋下了重点。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都紧扣“急危重症”的特殊性：2潜在并发症：血栓形成（脑/心血管/外周血管）——与血小板异常增高、高凝状态、血管内皮损伤相关（证据：TIA症状、D-二聚体升高、颈动脉斑块）。3潜在并发症：出血——与血小板功能异常、抗凝治疗相关（证据：鼻衄史、皮肤瘀点）。4急性疼痛（头痛）——与脑血流灌注异常、微血栓刺激脑膜相关（NRS疼痛评分6分）。5焦虑——与疾病不确定性、躯体不适相关（SAS焦虑量表评分52分，轻度焦虑）。6知识缺乏（疾病管理、用药）——与未系统接触ET相关知识有关（患者提问集中在“能不能治愈”“要不要长期吃药”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，而是“让患者安全跨过急危期，为后续治疗赢得时间”。我们为张师傅制定了“72小时核心目标”：血小板计数降至800×10⁹/L以下，血栓/出血症状无进展，头痛评分≤3分，焦虑量表评分≤40分。血栓预防与监测（首要任务）动态监测：每4小时测量双侧肢体血压（差值＞20mmHg提示大血管狭窄），每2小时观察意识、瞳孔、肢体活动（如出现嗜睡、右侧肌力下降，立即通知医生）；每日复查血常规（重点看血小板计数、白细胞）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）。抗凝与降细胞治疗护理：张师傅使用羟基脲（降细胞）联合低分子肝素（抗凝）。给药时需注意：羟基脲需餐后服用（减少胃肠道刺激），用药后2小时复查血常规（观察骨髓抑制）；低分子肝素要深部皮下注射（脐周2cm外，左右交替），注射后按压5分钟（避免皮下瘀斑）。改善血流状态：指导患者“每小时做5分钟踝泵运动”（促进下肢循环），床头抬高15（降低颅内压），每日饮水量≥2000ml（稀释血液，他总嫌“上厕所麻烦”，我们就定了“喝水打卡表”，家属帮忙监督）。123出血预防与处理（双轨并行）出血预警观察：每日检查口腔黏膜（有无血疱）、鼻腔（有无渗血）、皮肤（瘀点数量及范围），记录大便颜色（黑便提示上消化道出血），测血压时避免袖带过紧（防止皮肤瘀斑）。出血应急处理：入院第3天，张师傅再次鼻衄，我们立即采取“三步骤”：①坐位头前倾（避免血液误吸）；②用浸有去甲肾上腺素的棉球填塞鼻腔（收缩血管）；③冰袋冷敷前额（减少局部血流）。10分钟后出血停止，这让他和家属对护理多了份信任。疼痛管理（提升舒适度）头痛是张师傅最痛苦的症状。我们没有直接用止痛药，而是先做“疼痛分析”：是血栓引起的缺血性头痛？还是高血压导致的血管性头痛？通过动态监测血压（控制在130/80mmHg左右）、观察头痛与活动的关系（静息时加重，可能与血流缓慢有关），最终确定以“改善脑灌注”为主。配合穴位按摩（风池、百会）、轻音乐放松，3天后他说：“头没那么胀了，能睡会儿整觉了。”心理护理（打开心门）记得有天查房，张师傅盯着窗外说：“我这把年纪，拖累家里人……”我拉过椅子坐下：“您知道吗？上周有个和您情况类似的大叔，现在都能自己下楼遛弯了。您看，您的血小板已经从1450降到1100了，这就是进步啊！”后来我们让家属参与制定“康复小目标”（比如“今天多走10步”“明天多喝200ml水”），看着他每次完成目标时眼里的光，我知道，他开始“有盼头”了。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ET急危重症期的并发症像“双刃剑”——血栓和出血可能随时切换，护理稍有疏漏就可能酿成大错。在张师傅住院的14天里，我们重点盯防了3类并发症：血栓事件（最凶险）脑梗死：表现为意识改变、言语不清、肢体肌力骤降。我们要求责任护士每小时与患者简单对话（“今天吃了什么？”“右手举起来”），发现异常立即启动“绿色通道”（10分钟内完成头颅CT）。01心肌梗死：患者若诉“胸骨后压榨感”“左肩背放射痛”，需立即做心电图、查肌钙蛋白。张师傅有高血压史，我们特意教会家属“疼痛评分法”（0-10分），一旦＞5分马上按呼叫铃。01下肢深静脉血栓（DVT）：观察双下肢周径（大腿中上1/3处，差值＞2cm提示DVT）、皮温（患侧升高）、有无肿胀压痛。每天用气压治疗泵辅助循环（每次30分钟，Bid），他调侃说“像给腿做按摩”。01出血事件（最常见）鼻腔/牙龈出血：避免用力擤鼻、用硬毛牙刷，指导用生理盐水漱口（保持黏膜湿润）。张师傅曾偷偷用手抠鼻子，我们就给他准备了“鼻腔保湿喷雾”（生理盐水+甘油），告诉他“润了就不痒了”。01消化道出血：观察大便颜色（黑便→柏油样便→血便），监测血红蛋白变化（若24小时下降＞20g/L，提示活动性出血）。他爱吃热汤面，我们提醒“放温了再吃”（过热刺激黏膜）。02颅内出血：最致命但少见，表现为剧烈头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍。我们反复和家属强调：“如果他说‘头痛比之前厉害十倍’，或者突然呕吐，一定要马上叫医生！”03药物副作用（需警惕）羟基脲可能引起骨髓抑制（白细胞、血红蛋白下降），低分子肝素可能导致血小板减少（HIT综合征）。我们建立了“药物反应观察表”，每天记录：①口腔有无溃疡（羟基脲的黏膜毒性）；②注射部位有无硬结（低分子肝素吸收不良）；③有无发热（提示感染，白细胞降低的信号）。07健康教育健康教育出院前一天，张师傅握着我的手说：“护士，我现在不怕了，但就怕回家后又出问题。”这正是健康教育的意义——让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。我们为他制定了“三维度教育计划”：疾病知识：打破误区用“比喻法”解释ET：“您的骨髓就像个‘血小板工厂’，本来每天生产100个，现在生产了1000个，多出来的血小板容易聚成‘小团’（血栓），也可能‘不听话’（出血）。我们的目标是让‘工厂’恢复到每天生产300个左右。”纠正他“血小板高就是‘血太稠’，多喝热水就行”的误区，强调“规范治疗比多喝水更重要”。用药指导：细节决定安全羟基脲：“每天固定时间吃，漏服一次别补（容易过量），如果出现口腔溃疡、发烧，马上停药联系医生。”01阿司匹林（后续预防用药）：“饭后吃，别和维生素C一起吃（刺激胃），如果大便变黑，先停药再就诊。”02定期复查：“出院后2周查血常规（看血小板、白细胞），1个月查凝血功能（D-二聚体），3个月做颈动脉超声（看斑块变化）。”03生活方式：从“要我做”到“我要做”STEP3STEP2STEP1饮食：“少吃咸肉、酱菜（盐多伤血管），多吃木耳、洋葱（天然抗凝食物），每天吃200g新鲜水果（别太甜，您有高血压）。”运动：“每天快走30分钟（心率不超过110次/分），避免剧烈运动（比如爬山、跑步，容易磕碰出血）。”自我监测：“准备个小本子，记录每天的血压、大便颜色、有没有头痛或肢体麻木——这些都是‘危险信号’。”08总结总结今天，张师傅出院已经3个月了。上周复诊时，他的血小板稳定在420×10⁹/L，右侧肢体肌力恢复至5级，见面第一句话就是：“护士，我现在每天按时吃药、测血压，还学会做凉拌木耳了！”护理ET急危重症患者，就像在“血栓”