2025 医学急危重症脓毒症护理核心课件

2025医学急危重症脓毒症护理核心课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为ICU工作了12年的护士，我常说：“脓毒症是一场与时间赛跑的战役，而护理则是这场战役中最贴近患者的‘先头部队’。”2023年《中国脓毒症/脓毒性休克急诊诊疗专家共识》数据显示，我国脓毒症发病率约为8.7/1000人年，死亡率仍高达25%-30%，其中约40%的死亡与早期识别不足、护理干预延迟直接相关。脓毒症不是单一器官的“故障”，而是全身炎症反应失控引发的“连锁爆炸”——从局部感染到全身炎症，从器官功能损伤到多器官衰竭（MODS），每一步都需要护理团队精准捕捉细微变化。我曾在夜班遇到一位因足部甲沟炎未及时处理而发展为脓毒症的患者，从入院时血压105/68mmHg到2小时后骤降至72/40mmHg，正是护士每15分钟一次的生命体征监测，为医生启动液体复苏争取了黄金1小时。前言这份课件，我想以“临床视角”带大家走进脓毒症护理的全流程——从一个真实病例出发，拆解护理评估的“关键点”，梳理护理诊断的“逻辑链”，再到并发症预防的“实战技巧”，最后落脚到患者和家属的“全程支持”。因为脓毒症护理的核心，从来不是机械执行医嘱，而是“以患者为中心”的动态观察与主动干预。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科收治了一位56岁的脓毒症患者王先生，他的经历至今让我印象深刻。患者主诉：“发热伴意识模糊3天”，家属补充：“有2型糖尿病史10年，平时血糖控制不好，空腹血糖常在10mmol/L以上。1周前右脚大脚趾被鞋磨破，当时觉得‘小伤’没处理，3天前开始发烧，最高39.5℃，吃了退烧药退不下来，昨天开始说胡话，叫他反应也慢。”入院时查体：T39.2℃，P128次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP88/50mmHg（去甲肾上腺素维持中）；意识模糊（GCS评分11分：睁眼3分，语言3分，运动5分）；右侧大脚趾可见2cm×1.5cm溃疡面，周围皮肤红肿热痛，有脓性分泌物；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）。病例介绍实验室检查：WBC22.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞百分比92%；CRP215mg/L（正常＜10），PCT12.8ng/mL（正常＜0.5）；乳酸（Lac）3.2mmol/L（正常＜2）；血气分析：pH7.28，PaO₂78mmHg（吸空气），BE-5.6mmol/L；血培养（入院后2小时回报）：金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感）。影像学：胸部CT未见明显渗出；下肢血管超声：局部软组织肿胀，未见深静脉血栓。这个病例典型之处在于：糖尿病基础（免疫抑制状态）+未处理的皮肤感染（感染源）+渐进性全身炎症反应（高热、意识改变、低血压），完美呈现了“局部感染→脓毒症→脓毒性休克”的发展轨迹，也为我们提供了护理干预的全场景样本。03护理评估护理评估面对王先生这样的脓毒症患者，护理评估绝不是“测个血压、问句感觉”就能完成的，而是需要“多维度、动态化”的信息整合——既要抓住“当前最危险的指标”，又要追踪“变化的趋势”。病史与感染源评估首先追问感染相关线索：“伤口什么时候出现的？有没有自行涂过药膏？最近有没有拔牙、尿路感染？”王先生家属提到“他总说‘脚不疼’，可能因为糖尿病神经病变，痛觉减退了”——这解释了为何小伤口未被重视。同时，糖尿病史提示我们：高血糖会抑制中性粒细胞功能，延迟伤口愈合，是脓毒症的“加速器”。生命体征与器官功能评估循环系统：血压88/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），心率128次/分（代偿性增快），四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长（提示组织灌注不足）；呼吸系统：呼吸28次/分（代偿性过度通气以纠正代谢性酸中毒），氧饱和度92%（吸空气），需警惕进展为ARDS；神经系统：GCS评分11分（意识模糊），可能与脑灌注不足、毒素累积有关；肾脏：入院6小时尿量120ml（0.3ml/kg/h），提示急性肾损伤（AKI）早期；体温：持续高热（39.2℃），增加氧耗和代谢负担。实验室指标动态监测重点关注：PCT（细菌感染特异性指标，＞2ng/mL提示严重感染）、乳酸（反映组织缺氧，＞2mmol/L需警惕）、CRP（炎症活动度）、血糖（控制目标8-10mmol/L，过高或过低均加重损伤）。王先生的PCT和乳酸明显升高，提示感染未控制、组织灌注不足，需重点监测其变化趋势。心理与社会支持评估王先生妻子哭着说：“早知道他脚破了要重视……我们是不是耽误了？”患者女儿是外地工作的护士，反复问：“我爸能挺过去吗？”——家属的愧疚、焦虑和对疾病的认知不足，是护理中不可忽视的“隐形战场”。04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：依据：低血压（去甲肾上腺素维持）、乳酸3.2mmol/L、尿量减少（0.3ml/kg/h）、四肢湿冷。1.组织灌注无效（全身）与脓毒症导致的血管扩张、毛细血管渗漏、心输出量减少有关体温过高与细菌感染引起的炎症反应有关4.有皮肤完整性受损的危险与糖尿病神经病变、局部感染、卧床有关依据：右足溃疡面（2cm×1.5cm），周围红肿渗液，血糖控制差（入院随机血糖16.2mmol/L）。5.焦虑（家属）/急性意识障碍（患者）与病情危重、缺乏疾病认知有关依据：家属反复询问预后，患者GCS评分11分，定向力障碍。3.气体交换受损与炎症因子导致的肺毛细血管通透性增加、通气/血流比例失调有关依据：呼吸28次/分，PaO₂78mmHg（吸空气），氧饱和度92%。依据：T39.2℃，PCT12.8ng/mL，WBC及中性粒细胞升高。在右侧编辑区输入内容05护理目标与措施护理目标与措施脓毒症护理的目标是“阻断炎症风暴、维持器官功能、预防并发症、促进康复”，具体措施需围绕护理诊断精准实施，且需动态调整。1.组织灌注无效——目标：6小时内乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h，平均动脉压（MAP）≥65mmHg液体复苏护理：严格遵循“3小时集束化治疗”（3小时内完成30ml/kg晶体液输注）。王先生体重70kg，需输注2100ml，我们每小时记录输入量（前1小时800ml，第2小时700ml，第3小时600ml），同时监测CVP（目标8-12mmHg），避免容量过负荷（如听诊肺部湿啰音、观察颈静脉充盈度）。血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.2μg/kg/min起始，每15分钟监测血压，根据MAP调整剂量（目标≥65mmHg）。注意观察注射部位有无渗液（去甲肾上腺素外渗可致组织坏死），使用中心静脉导管输注。护理目标与措施乳酸动态监测：每2小时测乳酸，王先生入院2小时乳酸3.2mmol/L，4小时降至2.5mmol/L，6小时降至1.8mmol/L（达标），提示组织灌注改善。2.体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下物理降温：头部冰帽（保护脑组织）、大动脉处冰袋（颈部、腋窝、腹股沟），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（避开胸前区、腹部）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免布洛芬，减少肾损伤风险），用药后30分钟测体温（从39.2℃降至38.7℃）。病因控制：配合医生完成右足溃疡面清创（清除坏死组织、留取分泌物培养），每日2次碘伏消毒+银离子敷料覆盖（抑制细菌繁殖）。3.气体交换受损——目标：氧饱和度维持≥95%（吸空气或低流量氧），呼吸频率≤护理目标与措施24次/分氧疗护理：初始予鼻导管吸氧3L/min（氧浓度约33%），氧饱和度升至95%；若降至92%以下，及时改用面罩吸氧（5L/min，氧浓度约40%）。呼吸监测：每小时记录呼吸频率、深度、节律，观察有无鼻翼扇动、三凹征；听诊双肺呼吸音（王先生入院时未闻及湿啰音，48小时后出现少许细湿啰音，及时报告医生，调整液体入量）。体位管理：抬高床头30（改善膈肌运动），每2小时翻身拍背（促进排痰，预防坠积性肺炎）。护理目标与措施4.皮肤完整性受损——目标：1周内溃疡面无扩大，渗出减少，周围红肿消退伤口护理：每日评估溃疡面大小、深度、渗出（王先生溃疡面为表浅溃疡，无潜行），用生理盐水冲洗后，覆盖含银离子的藻酸盐敷料（吸收渗液+抗菌），外层无菌纱布固定。血糖控制：遵医嘱予胰岛素泵持续输注（起始剂量4U/h），每2小时测指尖血糖（目标8-10mmol/L），避免低血糖（＜4mmol/L时予50%葡萄糖20ml静推）。减压护理：使用气垫床，右下肢垫软枕抬高15（促进血液回流），避免局部受压。5.焦虑（家属）/急性意识障碍（患者）——目标：家属情绪稳定，能配合护理；患护理目标与措施者意识逐渐清晰家属沟通：每日早交班后与家属进行10分钟“病情简报”（用通俗语言：“今天您爱人血压稳定了，尿量也多了，说明肾脏在恢复”），发放《脓毒症家庭照护手册》（含常见问题解答），允许女儿每日探视30分钟（穿隔离衣，减少感染风险）。患者唤醒：王先生意识模糊时，我们通过“声音刺激”（家属录音播放：“老张，我和闺女等你回家包饺子”）、“触觉刺激”（轻握其手说：“现在给您擦脸，有点凉，忍一忍”）帮助维持意识连接；待GCS升至13分后，指导其进行简单指令（“眨眨眼”“握握我的手”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脓毒症的“狡猾”在于，即使初期控制，仍可能因炎症因子“滞后效应”引发并发症。我们重点监测以下4类：感染性休克（最危急）表现：血压进行性下降（去甲肾上腺素剂量需不断增加）、乳酸持续升高（＞4mmol/L）、意识障碍加重。护理要点：每15分钟监测血压、心率，记录出入量（尿量＜0.5ml/kg/h提示休克进展），保持静脉通路通畅（至少2条，1条用于液体复苏，1条用于血管活性药物）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现：进行性低氧血症（氧合指数PaO₂/FiO₂＜300）、呼吸频数（＞30次/分）、肺部出现弥漫性渗出影。护理要点：若氧合指数＜200，及时准备气管插管机械通气；机械通气时采用小潮气量（6ml/kg）、限制平台压（＜30cmH₂O），并每2小时评估镇静深度（RASS评分-2~-1）。急性肾损伤（AKI）表现：尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、血肌酐升高（＞基线1.5倍）。护理要点：严格记录每小时尿量（使用精密尿袋），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测血电解质（高钾血症是AKI常见致死原因，需警惕心电图T波高尖）。弥散性血管内凝血（DIC）表现：皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止、血小板进行性下降（＜100×10⁹/L）、PT/APTT延长。护理要点：避免不必要的穿刺（如非必要不采指血），静脉穿刺后按压5分钟以上；若血小板＜50×10⁹/L，遵医嘱输注血小板。在王先生的护理中，我们曾在第3天发现其尿量突然降至20ml/h（前24小时平均40ml/h），立即复查血肌酐（从入院时85μmol/L升至132μmol/L），诊断为AKI1期。通过调整液体入量（前24小时入量3500ml，出量3200ml；第3天入量2800ml，出量3000ml）、停用左氧氟沙星（肾毒性），48小时后尿量恢复至50ml/h，肌酐降至105μmol/L。07健康教育健康教育脓毒症的康复是“医院-家庭”的接力赛，健康教育需贯穿住院全程，重点包括：疾病认知教育用图示讲解“感染→炎症→器官损伤”的发展过程，强调“小伤口不处理也可能要命”。王先生妻子后来告诉我：“现在我每天都检查他的脚，哪怕是个小水泡也擦碘伏。”用药指导01抗生素：“必须按时间服用，不能漏服或自行停药（王先生出院带药为苯唑西林，需每6小时口服1次）。”降糖药：“胰岛素要在餐前15分钟注射，测血糖的本子要记清楚，下次复诊带来。”出院带药副作用：“如果出现皮疹、尿少、黑便，立即来医院。”0203感染预防指导皮肤护理：“每天用温水洗脚（水温＜40℃，用手腕试温），擦干后涂润肤霜（但脚趾缝不要涂，保持干燥）；选软底、宽松的鞋，避免磨脚。”血糖管理：“空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小时＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7%。”康复期注意事项营养支持：“多吃优质蛋白（鱼、鸡蛋、牛奶），每天保证1.2-1.5g/kg蛋白质（王先生70kg，约84-105g/天）；避免高糖、高脂饮食。”活动指导：“从床边坐起开始，逐渐过渡到室内行走，避免突然站立（防体位性低血压）；如果活动后气促、头晕，立即停下休息。”08总结总结写这份课件时，我总想起王先生出院那天——他扶着妻子的手，对着我们护士站深深鞠躬：“谢谢你们救了我这条命。”这让我更深刻地理解：脓毒症护理的核心，是“以时间为刻度，以细节为武器”的生命守护。122025年，随