2025 医学急危重症溺水复苏后护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症溺水复苏后护理课件01前言前言我在急诊重症监护室（EICU）工作了12年，见过太多因意外陷入生命危机的患者，其中溺水者的救治与后续护理，始终让我印象深刻。据《2024中国急诊急救数据白皮书》统计，我国每年约有5.7万人因溺水死亡，其中15岁以下青少年占比超60%。更让人揪心的是，即便患者经心肺复苏（CPR）恢复自主循环，后续仍可能因低氧性脑损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍（MODS）等并发症面临二次生命威胁——这正是“溺水复苏后护理”的关键所在。去年夏天，我参与救治的一位23岁大学生的案例，让我对这一领域有了更深的体会。他在野泳时突发小腿抽筋，沉入深水区近8分钟，被救起时已无自主呼吸、大动脉搏动。经现场CPR、气管插管后转入我院EICU。那时我就在想：“心肺复苏成功只是起点，如何让他真正‘活过来’，甚至回归正常生活，才是我们护理团队的使命。”今天，我将结合这一真实病例，与大家分享溺水复苏后护理的全流程与核心要点。02病例介绍病例介绍2023年7月15日21:30，急救车鸣笛驶入EICU。推床旁围着4名大汗淋漓的救援人员，最前面的护士举着转运呼吸机，喊着：“患者男性，23岁，野泳溺水8分钟，现场CPR12分钟后恢复窦性心律，目前自主呼吸弱，GCS评分3分（E1V1M1）。”我迅速上前查看：患者全身湿冷，面色发绀，双侧瞳孔散大（直径5mm）、对光反射消失；心电监护显示HR115次/分（窦速），BP85/50mmHg（低血压），SpO₂88%（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，FiO₂100%）；肛温32.5℃（低体温）；急诊血气分析（桡动脉）：pH7.18（酸中毒），PaO₂52mmHg（严重低氧），PaCO₂58mmHg（高碳酸血症），BE-12mmol/L（代谢性酸中毒）；胸部CT提示双肺弥漫性渗出影（“白肺”表现）；头颅CT未见出血，但脑沟回变浅（提示脑水肿）。病例介绍“患者处于心脏骤停后综合征（PCAS）早期，”值班医生边开医嘱边说，“目标是稳定生命体征，预防多器官衰竭，为脑功能恢复争取时间。”我们护理团队立即启动“溺水复苏后护理路径”——这场与时间、与并发症的赛跑，正式开始。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要预见潜在风险。结合该病例，我们从以下5个维度展开：基础生命体征与器官功能状态循环系统：血压偏低（85/50mmHg），中心静脉压（CVP）6cmH₂O（正常8-12），提示容量不足；乳酸6.8mmol/L（正常＜2），提示组织灌注不良。呼吸系统：呼吸机辅助下SpO₂仅88%，氧合指数（PaO₂/FiO₂）52（正常＞300），符合重度ARDS诊断；双肺听诊满布湿啰音，气管插管内可见粉红色泡沫样痰（肺水肿表现）。神经系统：GCS3分（深昏迷），双侧瞳孔散大固定，角膜反射消失，提示严重脑损伤；床旁脑电图（EEG）显示广泛慢波（δ波为主），无癫痫样放电。体温：肛温32.5℃，属于中度低体温（32-35℃），需警惕低体温对凝血、心功能的抑制。溺水相关特异性评估溺水类型：淡水溺水（事发水域为淡水湖），淡水经肺泡吸收入血可导致血液稀释、溶血，需监测血红蛋白（入院时Hb125g/L，2小时后降至110g/L）、血钾（K⁺3.2mmol/L，低血钾）。误吸情况：胃管引出150ml深绿色胃内容物（含草叶残渣），提示存在胃内容物误吸，增加肺部感染风险。实验室与辅助检查动态监测除了初始血气、CT结果，我们每2小时复查血气，每4小时监测乳酸、电解质（尤其K⁺、Na⁺），每日查血常规、降钙素原（PCT）、肝肾功能（入院时ALT89U/L，Cr110μmol/L，提示早期肝肾功能损伤）。心理与社会支持评估患者父母从外地连夜赶来，母亲攥着儿子湿透的手机，屏幕上是出事前2小时他发的“今天和同学来湖边玩”的朋友圈，手一直在抖：“护士，他能醒吗？”家属处于急性应激状态，需要及时心理疏导；患者为在校大学生，社交需求高，后期康复需关注心理重建。复苏后治疗措施影响评估患者已启动亚低温治疗（目标体温33℃），需评估冰毯使用部位皮肤（骶尾部、腘窝有无压红）；血管活性药物（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min）输注通路是否通畅，有无外渗风险；气管插管深度（距门齿23cm，双侧呼吸音对称，确认位置正确）。“评估不是一次性工作，”带教时我常和年轻护士说，“患者的状态每分每秒都在变，我们的评估也要跟着‘动’起来。”就像这位患者，入院4小时后，肛温降至32.1℃（亚低温达标），但血压突然降到70/40mmHg，我们立即检查发现冰毯覆盖了股动脉穿刺部位，局部血管收缩影响了血压监测——及时调整冰毯位置后，血压逐渐回升至90/55mmHg。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与ARDS、肺水肿、呼吸机依赖有关依据：氧合指数52，双肺湿啰音，呼吸机FiO₂需100%维持SpO₂＞90%。在右侧编辑区输入内容2.体温调节无效与低体温（32.5℃）、亚低温治疗有关依据：肛温低于正常，皮肤湿冷，寒战（入院2小时后出现轻微寒战，需用镇静剂控制）。3.潜在并发症：脑水肿/颅内压增高与缺氧性脑损伤、低体温相关依据：GCS3分，脑沟回变浅（CT），EEG广泛慢波。有感染的危险与气管插管、误吸、免疫抑制有关依据：胃内容物误吸史，PCT0.8ng/ml（临界值0.5），白细胞12×10⁹/L（升高）。焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、预后不确定有关依据：家属反复询问“能醒吗”“会不会成植物人”，睡眠差，进食少。这些诊断环环相扣——呼吸功能不改善，脑缺氧会加重；体温控制不好，代谢紊乱会影响各器官功能；感染一旦发生，又会进一步消耗机体储备。护理的关键，就是“拆弹”般逐个解决，同时防止问题叠加。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时关键期-14天恢复期-3个月长期管理”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：48小时内氧合指数提升至200以上，72小时内FiO₂降至60%以下措施：呼吸机精准管理：采用小潮气量（6ml/kg）、限制平台压（＜30cmH₂O）的肺保护策略；根据血气调整PEEP（初始10cmH₂O，4小时后增至12cmH₂O，氧合改善至SpO₂92%）；每2小时翻身拍背，配合振动排痰仪（频率25Hz，每次10分钟），促进痰液排出（每日痰液量从200ml降至80ml）。气道湿化与吸痰：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），避免气道干燥；吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，严格无菌操作（吸痰管一用一换），防止交叉感染。护理目标与措施俯卧位通气：患者入院12小时后，生命体征稳定（BP95/60mmHg，HR105次/分），开始实施俯卧位（每日12小时）。我们3人一组协助翻身，重点保护气管插管（固定深度23cm）、动静脉管路，监测受压部位皮肤（面颊、胸前、髂前上棘垫软枕）。俯卧位后2小时，血气显示PaO₂升至85mmHg（FiO₂80%），氧合指数提升至106，效果显著。目标2：24小时内体温稳定在33±0.5℃，72小时后以0.5℃/小时速率复温至36.5℃措施：亚低温实施：使用医用控温毯（覆盖胸背部、大腿），配合冰帽（头部温度30℃）；每30分钟监测肛温1次，调整冰毯温度（初始设定30℃，肛温降至33℃后改为32℃维持）。护理目标与措施寒战控制：患者入院3小时出现寒战（HR升至130次/分，血压波动），遵医嘱予咪达唑仑2mg/h持续泵入，联合芬太尼0.05μg/kg/min，既镇静又镇痛；观察呼吸频率（维持12-16次/分），避免过度抑制。复温管理：72小时后，患者氧合指数210（达标），开始复温。每小时将冰毯温度上调1℃，同时覆盖保暖毯；复温期间每小时测肛温，控制升温速率≤0.5℃/小时（防止复温性休克）；复温至36.5℃后，继续监测体温48小时（最终稳定在36.8-37.2℃）。目标3：72小时内颅内压（ICP）＜20mmHg，GCS评分72小时后≥8分措施：护理目标与措施体位与循环支持：抬高床头30（兼顾呼吸与脑血流）；维持平均动脉压（MAP）≥70mmHg（通过去甲肾上腺素调整，MAP维持75-85mmHg），保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP）≥60mmHg。脑水肿干预：遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h（快速静滴，30分钟内完成），观察尿量（每小时＞30ml）；监测血钠（维持145-155mmol/L高渗状态），避免低钠加重脑水肿。神经功能监测：每2小时评估GCS评分（入院24小时E1V1M2，48小时E2V1M3，72小时E3V2M4，总分9分）；观察瞳孔变化（72小时后右侧瞳孔4mm，左侧4.5mm，对光反射迟钝）；床旁经颅多普勒（TCD）监测脑血流（血流速度从入院时80cm/s降至60cm/s，提示脑充血改善）。护理目标与措施目标4：14天内PCT＜0.5ng/ml，无呼吸机相关性肺炎（VAP）发生措施：VAP预防集束化护理：抬高床头30（已执行）；每日唤醒试验（RASS评分-2至-1，评估自主呼吸）；口腔护理q6h（氯己定含漱液，棉球擦拭牙龈、舌面）；声门下吸引（每2小时吸引1次，引出分泌物约5ml/次）。感染指标监测：每日查PCT（入院时0.8，3天后0.6，7天后0.3）、白细胞（从12×10⁹/L降至8×10⁹/L）；痰培养（入院3天阴性，7天阴性）。环境与手卫生：EICU每日空气消毒2次（紫外线+循环风），接触患者前后严格手消（使用速干手消毒剂），减少交叉感染。目标5：3天内家属焦虑评分（GAD-7）＜10分，建立治疗信心护理目标与措施措施：病情沟通：每日16:00与家属进行“10分钟病情简报”（由责任护士负责），用通俗语言讲解“今天患者氧合指数提升了”“体温控制得很好”，避免使用“可能”“也许”等模糊词；展示每日生命体征趋势图（用手机拍照给家属看），让抽象病情可视化。心理支持：发现患者母亲连续2天未进食，我们买来粥和小菜，陪她在休息室吃，她说：“你们比我们还操心。”这句话让我心里一热——有时候，一杯热水、一个倾听的眼神，比说教更有用。参与护理：待患者病情稳定后，教家属为其做肢体被动活动（从手部开始，逐步到肩、腿），既促进循环，又让家属感到“能为孩子做点什么”，减少无力感。护理目标与措施这些措施不是“纸上谈兵”，而是需要护理团队“眼到、手到、心到”。比如给患者做口腔护理时，我发现他右下侧切牙有松动（可能是CPR时按压导致），立即通知医生固定，避免脱落误吸；给家属做病情沟通前，我会先在笔记本上列好重点，怕遗漏关键信息——细节，往往决定着结局。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理溺水复苏后，最凶险的就是“并发症连锁反应”。在这个病例中，我们重点监测了以下4类并发症，通过“早发现、早干预”成功化解危机。ARDS进展为重度呼吸衰竭观察要点：氧合指数持续下降（＜100）、呼吸机参数（FiO₂＞80%，PEEP＞15cmH₂O）仍无法维持SpO₂＞90%、胸片“白肺”范围扩大。护理干预：该患者入院24小时氧合指数最低至45，我们立即联合医生调整呼吸机模式为高频震荡通气（HFOV），同时予前列地尔10μg/h改善肺循环；加强俯卧位通气（每日16小时），36小时后氧合指数回升至120，避免了ECMO支持。脑水肿加重至脑疝观察要点：GCS评分突然下降（比如从9分降至5分）、瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）、呼吸节律改变（潮式呼吸、叹息样呼吸）、剧烈呕吐（提示颅内压骤升）。护理干预：患者入院72小时复温时，出现一过性HR增快（120次/分）、血压升高（110/70mmHg），我们立即复查床头B超（经颅超声示搏动指数PI从1.2升至1.5，提示ICP升高），遵医嘱予甘露醇125ml静滴，同时将床头抬高至35，30分钟后生命体征恢复平稳。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h（该患者体重70kg，尿量＜35ml/h）、血肌酐（Cr）48小时内升高＞0.3mg/dl（入院时Cr110μmol/L，24小时后130μmol/L，提示AKI1期）。护理干预：限制液体入量（按前一日尿量+500ml计算），避免快速大量补液；监测血钾（K⁺3.0mmol/L时，遵医嘱补钾10mmol）；观察尿液颜色（无血红蛋白尿）。患者AKI未进展，7天后Cr降至95μmol/L。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm（测量髌骨上15cm、下10cm）、皮肤温度升高、Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理干预：入院即使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；病情稳定后（72小时）开始被动肢体活动（踝泵运动、股四头肌收缩）；监测D-二聚体（入院时1.5μg/ml，7天后0.8μg/ml，正常）。患者住院期间未发生DVT。“并发症就像藏在暗处的敌人，”我常和团队说，“我们的眼睛要像雷达，24小时扫描；我们的手要像灭火器，发现苗头就扑灭。”正是这种“零容忍”的监测态度，让这位患者闯过了最危险的72小时。07健康教育健康教育当患者GCS评分升至12分（E4V3M5，能遵指令握手、睁眼），我们知道，康复的“第二战场”开始了。健康教育必须分阶段、个性化，既要“讲得清”，又要“做得会”。1.急性期（复苏后1-7天）：以家属教育为主预防二次伤害：告知家属“患者目前仍有癫痫风险，不要强行按压肢体（容易骨折），应侧卧防误吸”；“翻身时保持头、颈、躯干一条直线（防气管插管移位）”。治疗配合：解释“亚低温治疗是为了保护大脑，虽然患者身上有冰毯，但不是‘冻坏了’”；“吸痰时患者会咳嗽，这是正常反应，说明呼吸功能在恢复”。健康教育2.恢复期（7-28天）：患者与家属共同参与呼吸功能锻炼：拔管后（患者14天成功脱机），教患者做腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时凹陷，5分钟/次，3次/日）、吹气球（从500ml开始，逐渐增加至1000ml）。神经功能康复：联合康复科制定计划：1周内床上被动活动（家属参与）；2周内坐起训练（摇高床头至60，每日2次，每次10分钟）；3周内站立训练（使用助行器，每次5分钟）。心理疏导：患者清醒后出现“创伤后应激反应”（拒绝看手机里的湖边照片，做噩梦），我们联系心理科会诊，教他用“正念呼吸法”（专注呼吸10分钟/次）缓解焦虑；鼓励家属分享“你以前爱打篮球，等好了我们一起看比赛”，唤醒积极记忆。健康教育3.出院后（28天-3个月）：长期管理与预防用药指导：患者需口服奥拉西坦（促脑代谢）、阿托伐他汀（稳定斑块），我们用“药物卡片”标注“早餐后服用”“漏服