2025 医学急危重症胸骨骨折护理课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——“康复是一场‘接力赛’”柒总结捌2025医学急危重症胸骨骨折护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“胸骨骨折看似只是一根骨头的问题，但它背后往往藏着‘冰山’——那些被肋骨、胸骨保护着的心肺大血管，才是真正的生死线。”2023年，我们科室接收了27例胸骨骨折患者，其中80%合并肺挫伤、血气胸或心包损伤，3例因延误处理导致心包填塞抢救。这些数据让我深刻意识到：胸骨骨折虽占全身骨折的1%-5%，却是急危重症中不可忽视的“隐形杀手”，其护理质量直接关系患者能否闯过“呼吸关”“感染关”和“康复关”。今天，我想以去年参与抢救的一例典型胸骨骨折患者为例，和大家分享从评估到康复的全流程护理经验。这些经验里有教科书上的规范，更有临床一线摸爬滚打的“实战心得”——毕竟，护理从来不是机械执行医嘱，而是用专业和温度为患者架起生命的桥梁。02病例介绍病例介绍记得那天夜班，急救车呼啸着冲进医院。推来的是42岁的张先生，半小时前骑电动车被轿车撞击前胸。他蜷缩在平车上，面色苍白，右手紧按胸骨区，每说一句话都要停顿喘气：“护士…疼…喘不上气…”入院时生命体征：T36.8℃，P128次/分（律齐），R32次/分（浅快），BP98/62mmHg，SpO₂88%（鼻导管3L/min吸氧）。查体见胸骨中下段明显压痛，局部可触及骨擦感，胸廓挤压试验阳性；双肺呼吸音粗，左肺底闻及湿啰音；颈静脉稍充盈，心音低钝。急诊CT提示：胸骨体中段横行骨折（移位约0.8cm），左侧第3-5肋骨骨折（无明显移位），左肺下叶挫伤（面积约30%），心包少量积液（深约0.5cm）。血气分析：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L。病例介绍结合病史及检查，初步诊断：1.胸骨骨折（中段，移位）；2.多发肋骨骨折（左3-5）；3.肺挫伤（左肺下叶）；4.心包积液（少量）；5.Ⅰ型呼吸衰竭。经多学科会诊，予急诊行胸骨骨折切开复位内固定术（钛板固定），术后转入ICU监护。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，我们的护理评估必须“全面且精准”——既要抓住骨折本身的特征，更要警惕背后的“致命关联”。主观评估张先生主诉“胸骨区刀割样疼痛，咳嗽或深呼吸时加重（VAS评分8分）”，自觉“胸口像压了块石头，吸不进空气”。他反复询问：“我会不会残废？手术风险大吗？”家属则焦虑地追问：“他以后还能工作吗？”这些主诉不仅提示疼痛程度，更反映出患者的呼吸功能障碍和心理压力。客观评估生命体征与器官功能：术后2小时，BP105/70mmHg（较术前回升），P110次/分（仍偏快），R28次/分（浅快），SpO₂92%（面罩吸氧5L/min）。听诊双肺呼吸音低，左肺底湿啰音未消失；心前区未闻及心包摩擦音，CVP8cmH₂O（正常范围）。局部体征：手术切口敷料干燥，无渗血渗液；胸骨区触诊无反常活动（钛板固定有效），但按压周围仍有压痛（组织水肿未消退）。辅助检查动态变化：术后6小时复查血气：pH7.35，PaO₂82mmHg（达标），PaCO₂45mmHg（仍偏高）；D-二聚体1.2μg/mL（轻度升高，提示血栓风险）；白细胞12×10⁹/L（应激性升高）。客观评估合并伤风险：肺挫伤可能进展为ARDS，心包积液需警惕填塞（尤其术后24小时），肋骨骨折可能诱发连枷胸（虽本例无移位，但需动态观察）。心理状态：张先生术后因疼痛不敢咳嗽，眼神焦虑，反复确认“管子什么时候能拔”，家属因费用问题偶有争执——这些都提示心理护理的必要性。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级从高到低排列：2急性疼痛（与胸骨骨折刺激神经、手术创伤及呼吸运动牵拉有关）——直接影响呼吸和康复。3低效性呼吸型态（与疼痛抑制咳嗽、肺挫伤导致通气/血流比例失调有关）——威胁生命的首要问题。4潜在并发症：心包填塞/ARDS/深静脉血栓（与心包积液、肺挫伤、术后制动相关）——需严密监测。5焦虑（与疾病突发、担心预后及经济压力有关）——影响依从性的关键因素。6知识缺乏（缺乏胸骨骨折康复及术后注意事项的相关知识）——需分阶段教育。05护理目标与措施目标01出院前患者及家属掌握康复要点，焦虑评分（HAMA）≤7分。48小时内VAS评分≤3分，患者能有效咳嗽排痰；72小时内SpO₂维持≥95%（鼻导管2-3L/min），血气分析正常；住院期间无严重并发症（心包填塞、ARDS、DVT）发生；020304措施急性疼痛管理——“镇痛不是妥协，是治疗”我们打破“骨折疼痛忍忍就好”的误区，采用“多模式镇痛”：药物镇痛：术后予静脉自控镇痛泵（PCIA，芬太尼2μg/kg/h），联合口服塞来昔布200mgbid（抑制炎症因子）；疼痛峰值期（咳嗽前）追加地佐辛5mgiv（快速起效）。非药物干预：指导患者用枕头按压切口（“咳嗽保护法”），减少震动痛；播放轻音乐（患者偏好古典乐）转移注意力；每日3次经皮电刺激（TENS）于胸骨旁神经节，降低痛觉敏感度。动态评估：每2小时用VAS评分+面部表情量表（针对疼痛耐受差者）评估，及时调整镇痛方案。术后12小时，张先生VAS降至5分；24小时后稳定在3分，能配合咳嗽。措施呼吸功能维护——“每一口有效呼吸都是生命补给”气道管理：术后保留鼻导管吸氧（5L/min），每2小时翻身拍背（从下往上，避开胸骨切口），指导“三步咳嗽法”（深吸气-屏气2秒-爆发性咳嗽）；痰液黏稠时予雾化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mgbid）。呼吸训练：每日3次指导腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓腹4秒，呼气缩唇6秒），配合呼吸训练器（目标：吸气量从300mL逐步提升至800mL）。监测与调整：每小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏对称性；术后6小时复查胸片提示左肺挫伤面积缩小至20%，血气PaO₂升至85mmHg，逐步降低氧流量至3L/min。措施并发症预防——“细节里藏着安全线”心包填塞：重点观察“Beck三联征”（低血压、颈静脉怒张、心音遥远），每小时监测CVP（正常2-8cmH₂O）、血压、心率；发现CVP突然升至12cmH₂O、血压下降至90/55mmHg时，立即通知医生（本例未发生）。01ARDS：密切观察呼吸频率（>30次/分需警惕）、SpO₂（<92%提示加重），记录24小时出入量（控制液体入量≤2000mL/d，避免肺水肿）。02DVT：术后6小时开始被动活动双下肢（踝泵运动每2小时10次），使用间歇充气加压装置（IPC），监测D-二聚体（术后3天降至0.8μg/mL）。03措施心理支持——“恐惧比疼痛更消耗生命力”21建立信任：每次操作前解释“为什么要这样做”（如“拍背是为了帮您把肺里的痰排出来，呼吸会更顺畅”），用手机播放同类患者康复视频（经家属同意）。正向鼓励：张先生第一次成功咳出痰液时，我们鼓掌说：“太棒了！您的肺正在慢慢‘醒过来’！”他后来告诉我：“那时候就觉得，有人和我一起‘打仗’。”家庭参与：邀请家属学习“切口保护按压法”，允许其参与翻身（戴无菌手套），缓解“无力感”；联系医院社工评估经济压力，协助申请慈善援助。306并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸骨骨折的并发症往往“来势汹汹”，但早期识别能大幅降低风险。结合张先生的案例，我们总结了4类常见并发症的观察要点：肺不张/肺部感染表现：发热（T>38.5℃）、咳嗽无力、SpO₂下降、肺部听诊局部呼吸音消失。护理：加强叩背排痰（避开切口），必要时经鼻吸痰（动作轻柔，深度不超过气管隆突）；定期查血常规、痰培养（本例术后5天痰培养提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染）。心包填塞（最危急）表现：早期为烦躁、心率增快（>130次/分）、CVP升高（>10cmH₂O）；晚期出现低血压、颈静脉怒张、奇脉（吸气时收缩压下降>10mmHg）。护理：术后24小时持续心电监护，准备心包穿刺包于床旁；若确诊填塞，配合医生行心包穿刺（本例未发生）。内固定物相关感染表现：切口红肿（>2cm）、渗液（脓性）、局部皮温升高（>37.8℃）、白细胞持续升高（>15×10⁹/L）。护理：严格无菌换药（术后前3天每日1次），观察钛板边缘皮肤（本例切口甲级愈合，无感染）。深静脉血栓（DVT）表现：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高、Homan征阳性（足背屈时腘窝痛）。护理：术后尽早活动下肢（被动→主动），避免在下肢输液（减少血管损伤）；D-二聚体持续升高时，予低分子肝素4000IUqd（本例未发生）。07健康教育——“康复是一场‘接力赛’”健康教育——“康复是一场‘接力赛’”出院前，我们为张先生制定了“三阶段”健康教育计划，确保护理从医院延伸到家庭：急性期（术后1-2周）活动指导：避免提重物（<5kg）、突然转身或用力咳嗽（可用枕头按压切口）；睡眠取半卧位（抬高床头30），减少胸骨张力。01呼吸训练：每日2次腹式呼吸（每次10分钟），使用呼吸训练器（目标：吸气量≥1000mL）。03疼痛管理：继续口服塞来昔布（200mgbid）至术后2周，疼痛加剧时及时就诊（警惕内固定松动）。02010203围术期（术后3-6周）复查计划：术后4周复查胸片（观察骨折愈合、钛板位置），6周查CT（评估骨痂生长）。饮食调理：增加蛋白质（鱼、蛋、乳清蛋白粉）和维生素C（猕猴桃、橙子）摄入，促进骨愈合；避免辛辣刺激（减少咳嗽诱因）。康复期（术后3个月）功能锻炼：在康复治疗师指导下进行扩胸运动（双手交叉放脑后，缓慢展开）、爬墙训练（手指沿墙向上爬至肩平），逐步恢复肩关节活动度。生活注意：3个月内避免驾驶（急刹车可能撞击胸骨），6个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳需咨询医生）。最后，我们给了张先生一张“急救联系卡”，上面写着：“任何时候出现胸痛加重、呼吸困难、发热，立即拨打120，同时联系管床医生。”他握着卡片说：“现在我知道怎么‘保护’自己的胸骨了。”08总结总结从张先生入院时的痛苦呻吟，到出院时能笑着说“终于能好好吃碗热汤面”，这段护理经历让我更深刻理解：胸骨骨折的护理，从来不是“处理一根骨头”，而是围绕“生命支持-功能恢复-心理重建”的系统工程。它需要我们：以“显微镜”的细致：