2025 医学急危重症实习生护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症实习生护理课件01前言前言记得去年刚进ICU实习时，带教老师握着我的手说：“急危重症护理不是‘按流程操作’，是用眼睛看细节，用耳朵听变化，用脑子追因果，用温度暖人心。”这句话像根银针，扎醒了我对“护理”二字的浅薄认知。2025年，医学技术迭代加速，但急危重症患者的核心需求从未改变——他们需要最精准的救治、最及时的干预，更需要在生死边缘感受到“被看见”的温度。作为实习生，我们站在临床最前沿，既是基础操作的执行者，也是病情变化的“前哨岗”。这份课件，不是照本宣科的教条，而是我在ICU轮转300多个日夜的见闻、思考与沉淀，希望带大家从一个真实病例出发，拆解急危重症护理的“底层逻辑”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，120送来了58岁的张叔。他捂着胸口，呼吸像拉风箱般急促，老伴攥着他的手直掉眼泪：“他三天前感冒发烧，自己扛着没看病，今早突然喘不上气……”主诉：发热伴进行性呼吸困难3天，加重4小时。现病史：患者3天前受凉后出现发热（体温最高39.2℃），伴咳嗽、咳少量白痰，未就诊；4小时前活动后突发呼吸费力，休息无缓解，伴口唇发绀、大汗。既往史：高血压病史5年（规律服用氨氯地平），否认糖尿病、冠心病史。入院查体：T38.9℃，P128次/分，R36次/分（浅快呼吸），BP152/96mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）；神志清，急性病容，端坐呼吸；双肺可闻及广泛湿啰音，心率齐，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：血常规（WBC18.6×10⁹/L，中性粒细胞89%）；CRP128mg/L；动脉血气（鼻导管5L/min）：pH7.48，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻22mmol/L；胸部CT：双肺弥漫性斑片状高密度影，呈“白肺”表现；心肌酶、D-二聚体未见明显异常。初步诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、Ⅰ型呼吸衰竭。这个病例像面镜子——它不“特殊”，却是ICU最常见的急危重症类型；它不“复杂”，却需要环环相扣的护理干预。接下来，我们就以张叔为例，展开急危重症护理的全流程。03护理评估护理评估“评估是护理的眼睛。”带教老师总说，急危重症患者的病情是“动态的心电图”，每分每秒都可能变化，评估必须“多维度、高频次、抓重点”。生命体征与器官功能评估呼吸功能：张叔入院时R36次/分，三凹征阳性，SpO₂82%（高流量吸氧下），这提示严重缺氧；听诊双肺湿啰音广泛，结合CT“白肺”，符合ARDS的“肺顺应性下降”特征。循环功能：心率128次/分（代偿性增快），血压152/96mmHg（应激性升高），四肢皮肤温暖（未出现低血容量性休克的湿冷），但需警惕缺氧导致的心肌损伤。意识状态：神志清，但因缺氧表现出烦躁（抓扯氧气面罩），这是早期脑缺氧的信号；若进展为淡漠或嗜睡，提示病情恶化。病因与诱因评估患者为中年男性，有基础高血压，但未规律监测；起病前有受凉史，未及时治疗，导致普通肺炎进展为重症。这提示我们：需关注患者的“健康素养”——是否了解“小感冒可能发展为重症”？家属是否参与健康管理？心理与社会支持评估张叔老伴全程握着他的手，反复说“别怕，咱听医生的”，但自己嘴唇都在发抖；张叔则强装镇定：“我没事，就是有点喘。”这种“双向隐瞒”的心理状态，是急危重症患者家庭的常见表现——患者怕家属担心，家属怕患者绝望。护理风险评估气道风险：痰液黏稠（患者咳嗽无力），可能导致气道阻塞；皮肤风险：持续端坐位，骶尾部受压，压疮风险评分（Braden）12分（中风险）；血栓风险：卧床+感染，D-二聚体虽正常，但需警惕深静脉血栓（DVT）。评估不是“填表格”，是“把患者当整体看”。比如张叔的烦躁，可能是缺氧，也可能是对ICU环境的恐惧；他的血压升高，可能是原发病，也可能是疼痛或焦虑的反应。这需要我们结合动态数据，抽丝剥茧。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：02依据：PaO₂52mmHg（正常80-100mmHg），SpO₂82%，呼吸浅快，双肺湿啰音。1.气体交换受损与肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性下降有关（首要问题，直接威胁生命）03依据：患者咳少量白痰，听诊双肺湿啰音未闻及明显痰鸣音（但咳嗽时面部涨红，提示排痰费力）。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关（影响氧合的关键环节）04依据：重症肺炎易导致炎症风暴，缺氧可继发心、肾、脑损伤。3.潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）与严重缺氧、感染失控有关（需提前预防）焦虑与病情危重、环境陌生有关（影响治疗依从性）依据：患者频繁询问“我是不是快不行了”，老伴反复确认“有没有危险”。5.有皮肤完整性受损的危险与长期端坐位、循环改变有关（需动态干预）依据：Braden评分12分，骶尾部皮肤略发红。护理诊断的排序是“救命优先，兼顾整体”。比如气体交换受损是“现在进行时”的威胁，必须立即处理；而焦虑是“持续存在”的影响，需贯穿全程。05护理目标与措施护理目标与措施目标要“可衡量、有时限”，措施要“有依据、可操作”。我们为张叔制定了以下计划：目标1：4小时内改善氧合，SpO₂维持92%以上（FiO₂≤60%）措施：调整氧疗方式：立即改为高流量鼻导管（HFNC），参数设置：流量60L/min，FiO₂80%（根据血气动态调整）；体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高30），背后垫软枕，既减轻膈肌压迫，又避免骶尾部持续受压；机械通气准备：若HFNC2小时后SpO₂仍＜90%，或PaCO₂进行性升高，立即准备气管插管（备齐喉镜、导管、呼吸囊）；监测指标：每30分钟记录SpO₂、R、心率，1小时复查血气。护理目标与措施目标2：24小时内提高排痰效率，听诊双肺湿啰音减少措施：雾化吸入：每6小时给予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，稀释痰液；胸部物理治疗：雾化后予叩背（从下往上、由外向内，避开脊柱），每次5分钟，配合指导患者“深吸气-屏气-用力咳嗽”；吸痰护理：若患者咳嗽无力、SpO₂突然下降，立即经鼻吸痰（负压100-150mmHg，时间＜15秒），吸痰前后予纯氧2分钟；补液支持：遵医嘱静脉输注生理盐水100ml/h（监测CVP，避免容量过负荷），维持痰液稀释。护理目标与措施目标3：72小时内预防MODS发生，表现为乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h，意识清楚措施：循环支持：每小时记录尿量（留置导尿），监测乳酸（每4小时）、中心静脉压（CVP）；控制感染：严格无菌操作（尤其是吸痰、静脉置管），遵医嘱按时输注美罗培南（08:00、16:00、24:00）；营养支持：入院24小时内启动肠内营养（鼻饲瑞代50ml/h），维持肠道屏障功能（避免细菌移位）；护理目标与措施镇痛镇静：若患者躁动明显（RASS评分＞+2），遵医嘱予右美托咪定微泵（0.2μg/kg/h起始），维持RASS0-+1（既保证患者舒适，又可配合治疗）。目标4：3天内缓解焦虑，患者能配合治疗，家属情绪稳定措施：患者沟通：每次操作前解释“我现在要给您做雾化，能帮您把痰排出来，会有点凉，别紧张”；用简单易懂的语言说明病情（“您的肺现在有点发炎，我们正在帮它‘消炎’和‘吸氧’”）；家属支持：每日10:00、16:00固定时间与家属沟通（避免随时询问影响工作），用“病情进展+下一步计划”的结构（“今天张叔的氧饱和度从82%升到了94%，接下来我们会继续抗感染，明天可能尝试降低氧浓度”）；护理目标与措施情感连接：允许家属留下一件患者熟悉的物品（如老伴织的围巾）放在床头，告知“张叔摸得到，会安心些”。目标5：住院期间皮肤完整，Braden评分≥14分措施：体位交替：每2小时协助翻身（侧卧位与半坐卧位交替），骶尾部垫水胶体敷料；皮肤观察：每次翻身时检查受压部位（重点骶尾、髋部、脚踝），记录皮肤颜色、温度；营养支持：保证蛋白质摄入（肠内营养中蛋白质含量≥1.2g/kg/d），促进皮肤修复。护理目标与措施这些措施不是“纸上谈兵”。记得张叔刚用HFNC时，觉得鼻塞难受，拼命拽管子。我蹲在他床头，握着他的手说：“叔，这个管子像小风扇，能给您的肺多送点氧气，您忍一忍，等肺‘力气’恢复了，咱们就换小管子，行不？”他盯着我点了点头，后来每次调整参数，他都会看我一眼，像在说“我相信你”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症的“急”，就在于并发症可能“突然袭击”。我们针对张叔的情况，重点监测以下并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP，若进展为气管插管）观察：体温＞38.5℃或持续不退，气道分泌物变脓性，白细胞升高；护理：抬高床头30，口腔护理每6小时（氯己定棉球擦拭），避免胃内容物反流（鼻饲前回抽胃残余量，若＞200ml暂停）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高；护理：每日被动活动双下肢（踝泵运动，每2小时10次），使用间歇充气加压装置（IPC），遵医嘱予低分子肝素4000Uqd。应激性溃疡观察：胃管回抽液呈咖啡样，大便隐血阳性；护理：遵医嘱予奥美拉唑40mgqd静推，鼻饲前检查胃内容物颜色，观察大便性状。气压伤（若机械通气）观察：呼吸突然费力，SpO₂下降，听诊一侧呼吸音消失；护理：立即通知医生，准备胸腔穿刺包，监测气道峰压（维持＜30cmH₂O）。张叔住院第3天，我发现他右小腿比左小腿粗了1cm，立即报告医生，启动DVT预防——后来超声显示“肌间静脉血栓”，及时抗凝避免了肺栓塞。这让我明白：并发症的观察，靠的是“每天多一眼”的习惯。07健康教育健康教育急危重症的健康教育，不是“出院时发手册”，而是“从入院到出院，贯穿全程”。我们针对张叔和家属，分阶段进行：急性期（入院1-3天）患者：用简单语言解释“为什么不能自己拔管子”“咳嗽排痰的重要性”，示范“腹式呼吸”（手放腹部，吸气鼓肚子，呼气缩嘴唇）；家属：强调“减少探视”（避免交叉感染），指导“如何用手势与患者沟通”（如“疼不疼？点头是，摇头否”），解释“监测指标的意义”（如“氧饱和度95%以上是安全的”）。恢复期（病情稳定后）患者：指导“渐进式活动”（从床上坐起→床边站立→室内行走，每次5分钟，每日2次），教会“自我监测”（数呼吸次数，若静息时＞25次/分，及时告知护士）；家属：培训“家庭氧疗”（鼻导管2-3L/min，每日≥15小时），讲解“药物服用注意事项”（如抗生素需按时按量，不可自行停药），强调“感冒及时就医”的重要性（用张叔的例子：“您看这次就是没及时看病，才发展这么重”）。出院前21发放“康复手册”（含饮食指导：高蛋白、高维生素，避免辛辣；运动计划：每周5次，每次30分钟低强度运动；复诊时间：出院后1周、1个月、3个月）；张叔出院那天，老伴塞给我一袋自家种的橘子：“闺女，多亏你们细心，他现在能自己上厕所了。”我咬了一口橘子，酸中带甜——这大概就是护理的意义。留下科室电话：“有任何不舒服，哪怕半夜，都可以打过来，我们帮您判断要不要来医院。”308总结总结300多个日夜的ICU轮转，张叔这样的病例我见过太多。急危重症护理的核心是什么？是“快”——快速识别病情变