2025 医学急危重症交界性心动过速护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症交界性心动过速护理课件01前言前言作为在急诊与重症医学科工作了12年的临床护士，我常说：“心律失常的护理，是一场与心跳的‘对话’——你得先听懂它的‘慌乱’，才能帮它找回‘节奏’。”交界性心动过速（JunctionalTachycardia，JT）虽不如室速、室颤那样“声名显赫”，却因起源位置特殊（房室交界区）、临床表现隐匿或急骤，成为急危重症中不可忽视的“隐形杀手”。近年来，随着老龄化加剧、心血管疾病谱变化及介入诊疗技术普及，JT的发病率呈上升趋势。我所在的科室，近3年收治的JT患者中，60%合并冠心病、高血压或心力衰竭，20%为术后（尤其是心脏术后）应激性发作，还有10%是年轻患者因电解质紊乱或药物毒性诱发。这类患者的护理难点在于：心率快（通常100-250次/分）但QRS波形态多正常，易被误判为“普通窦性心动过速”；病情可能突然恶化（如转为室速或合并房室传导阻滞）；患者常因心悸、头晕甚至黑矇产生强烈焦虑，而焦虑本身又会加重心律失常——这就要求我们不仅要“盯紧监护仪”，更要“看透患者心”。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理评估到健康教育，与大家分享JT的全流程护理经验。这些内容，是我在抢救室里反复验证过的“实战笔记”，也是无数次与患者、家属沟通后总结的“人性观察”。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊平车推进来一位58岁的张叔。他捂着胸口，声音发颤：“护士，我心慌得坐不住，刚才蹲下去捡东西，站起来眼前发黑，差点栽倒……”陪诊的女儿补充：“他有高血压10年，平时吃氨氯地平，控制得还行。三天前感冒，自己加了‘感冒药’（后确认含伪麻黄碱），昨天开始说心跳快，今天更厉害。”我快速扫了眼急诊记录：血压98/62mmHg（平时130/80mmHg），心率172次/分，律齐；心电图显示：P波倒置（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），P波位于QRS波之前，P-R间期0.10秒（正常0.12-0.20秒），QRS波形态正常（时限0.08秒）。初步判断：阵发性交界性心动过速，血流动力学不稳定（血压下降、头晕）。病例介绍入科后，我们立即予持续心电监护、吸氧（3L/min），开放静脉通道。张叔的手冰凉，我触诊桡动脉，搏动细速如“琴弦”；问他“现在最难受的是哪里？”他说：“胸口像被攥着，气不够喘，脑子发晕，就怕‘心脏跳停了’。”女儿在一旁抹眼泪：“会不会有生命危险？医生说要做电复律，我们不懂……”半小时后，张叔的血压降至85/50mmHg，意识开始模糊。值班医生决定行同步电复律（50J），复律成功后心率降至88次/分，血压回升至120/75mmHg。后续检查发现：血钾3.2mmol/L（偏低），心肌酶谱正常，心脏彩超提示左室舒张功能减退——诱因明确：感冒药中的拟交感成分（伪麻黄碱）+低血钾+基础心脏功能减退，共同诱发了JT。这个病例像面镜子，照出了JT护理的关键点：快速识别、动态评估、心理支持，以及对诱因的“溯源”干预。03护理评估护理评估面对JT患者，护理评估必须“快而全”——快，是为了抓住黄金抢救时间；全，是为了避免遗漏潜在风险。结合张叔的案例，我将评估要点总结为“四维度”：病史与诱因评估（首要环节）基础疾病：询问既往有无冠心病、心肌病、心脏手术史（尤其是射频消融或瓣膜置换术后），张叔的高血压病史提示存在心脏结构重塑风险。01近期用药：重点关注抗心律失常药（如洋地黄）、拟交感神经药（如伪麻黄碱）、利尿剂（易致低钾）。张叔自行服用含伪麻黄碱的感冒药，正是重要诱因。02诱发事件：是否有情绪激动、过度劳累、感染、电解质紊乱（如低钾、低镁）。张叔感冒后食欲差，钾摄入不足，加之可能的发热出汗，导致低血钾。03身体状况评估（动态监测）生命体征：心率（重点观察是否>100次/分且规则）、血压（JT若持续>200次/分，易因心室充盈不足导致低血压）、呼吸（是否因心输出量减少出现气促）。张叔入科时血压下降、呼吸24次/分（正常12-20次/分），提示血流动力学不稳定。症状与体征：中枢灌注不足：头晕、黑矇（张叔的典型表现）、严重者意识丧失；心脏灌注不足：胸痛（需与心绞痛鉴别）、心悸（患者常描述“心跳到嗓子眼”）；外周灌注不足：皮肤湿冷、尿量减少（<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。心脏听诊：第一心音强度是否恒定（JT因房室同步性改变，第一心音多规则但强度一致，与房颤的“强弱不等”不同）。辅助检查评估（关键依据）心电图：是JT诊断的“金标准”。需重点观察：实验室检查：血钾、血镁（低血钾是JT常见诱因）、心肌损伤标志物（排除心梗）、甲状腺功能（甲亢可致心律失常）。张叔的心电图符合“P波在QRS前，P-R间期缩短，Ⅱ导联P波倒置”的特征。P波形态：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置（因交界区起搏点逆传心房）；P波位置：可在QRS波前（P-R间期<0.12秒）、中（P波隐藏）或后（R-P间期<0.20秒）；QRS波：形态正常（除非合并束支阻滞），时限<0.12秒。心理社会评估（易被忽视的“软指标”）JT发作时的心悸、头晕会让患者产生强烈的“失控感”，甚至恐惧“猝死”。张叔入科时反复问：“我是不是快不行了？”女儿则焦虑地追问：“会不会留后遗症？”这些情绪若不及时疏导，会激活交感神经，进一步加重心律失常。评估时需关注：患者的情绪状态（是否焦虑、恐惧）；家属的认知水平（对疾病的了解程度，是否配合治疗）；社会支持（是否有家人陪伴，经济压力是否影响治疗）。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，JT患者的护理诊断需紧扣“生理-心理-社会”三层面。以张叔为例，我们的诊断如下：02依据：血压下降（98/62mmHg→85/50mmHg）、头晕、皮肤湿冷、尿量减少（入科2小时尿量仅50ml）。1.心输出量减少与交界区心动过速导致心室充盈不足、心肌耗氧增加有关焦虑与突发心悸、头晕及对疾病预后的不确定感有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“会不会死”，家属频繁要求医生解释病情，睡眠障碍（因心悸无法入睡）。02依据：患者有高血压病史（心脏长期负荷增加），JT发作时心率>170次/分（超过心肌代偿极限）。3.潜在并发症：心力衰竭/心源性休克与持续快速心率导致心肌疲劳、心输出量进一步下降有关03依据：患者自行服用含伪麻黄碱的感冒药（未意识到拟交感成分可诱发心律失常），对低血钾的危害无认知。4.知识缺乏（特定的）与缺乏交界性心动过速的诱因识别及自我管理知识有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“精准、个体化”。针对张叔的诊断，我们制定了以下目标与措施：目标1：2小时内维持收缩压≥90mmHg，心率降至100次/分以下，尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h）措施：持续心电监护：设置报警范围（心率80-120次/分，收缩压≥90mmHg），每15分钟记录一次心率、血压、血氧饱和度；观察心律变化（是否转为窦律，或出现更严重的心律失常如室速）。张叔复律后，我们每30分钟手动测量血压，确保数据准确。体位与氧疗：取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），鼻导管吸氧3L/min（维持血氧≥95%），若出现气促加重，及时改为面罩吸氧。护理目标与措施容量管理：严格记录24小时出入量，入科前2小时张叔仅饮水100ml，我们遵医嘱予生理盐水100ml/h静脉输注（避免快速扩容加重心脏负荷），同时监测中心静脉压（CVP）维持在5-12cmH₂O。用药护理：JT的首选药物是腺苷（6-12mg快速静推）或β受体阻滞剂（如美托洛尔），若血流动力学不稳定则需电复律。张叔因血压持续下降，直接行电复律；复律后予胺碘酮1mg/min静脉泵入维持，用药期间密切监测QT间期（避免延长诱发尖端扭转型室速）。目标2：48小时内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施：护理目标与措施共情沟通：蹲在张叔床旁，握住他的手说：“我理解您现在心慌得难受，我们已经用了最有效的方法帮您稳定心跳，您看监护仪上的数字（心率88次/分），已经正常了。”女儿哭泣时，递上纸巾：“您别急，我们会一直守着他，有变化马上通知您。”信息透明：用通俗语言解释JT的诱因（感冒药+低血钾）、治疗方案（电复律的必要性）及预后（多数患者控制诱因后可稳定），避免使用“可能猝死”等恐吓性词汇。环境支持：减少病房噪音（调小监护仪报警音量），保持光线柔和，允许女儿陪伴（家属的存在能显著降低患者焦虑）。目标3：住院期间不发生心力衰竭/心源性休克措施：早期识别迹象：每2小时听诊肺部（湿啰音提示肺淤血）、观察颈静脉充盈情况（半卧位时颈静脉怒张>45提示右心衰竭）、询问有无夜间阵发性呼吸困难（左心衰竭早期表现）。限制活动：急性期绝对卧床（张叔复律后24小时内），避免用力排便（予缓泻剂）；病情稳定后逐步增加活动（从床上坐起→床边站立→室内行走），以不出现心悸、气促为度。控制诱因：纠正低血钾（遵医嘱补钾，张叔予氯化钾缓释片1gtid口服，同时静脉补钾0.3%浓度，监测血钾每6小时一次，24小时后血钾升至3.8mmol/L）；停用可疑感冒药，换用无拟交感成分的感冒药（如对乙酰氨基酚）。目标4：出院前患者及家属能复述JT的诱因（至少3项）、自我监测方法及就医指征目标3：住院期间不发生心力衰竭/心源性休克措施：一对一教育：用“提问-反馈”模式：“张叔，您觉得这次心跳快和什么有关？”他答：“可能是感冒药和没好好吃饭。”我补充：“对，还有低血钾，所以以后要注意补钾。”可视化工具：制作“JT自我管理卡”，内容包括：诱因：避免含伪麻黄碱/咖啡因的药物/饮料；自我监测：每天固定时间数脉搏（静坐5分钟后，测1分钟心率，正常60-100次/分，>100次/分且持续不缓解需就医）；就医指征：心悸伴头晕、黑矇、胸痛、呼吸困难。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理JT虽起源于交界区，但持续快速心率会引发一系列连锁反应，常见并发症及护理如下：心力衰竭（最常见）观察要点：症状：活动后气促加重、夜间不能平卧、咳嗽（咳白色泡沫痰，严重时粉红色泡沫痰）；体征：双肺底湿啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿；检查：B型钠尿肽（BNP）升高（>400pg/ml提示心衰）、超声心动图提示射血分数（EF）下降（<50%）。护理措施：立即取端坐位（减少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面张力）；遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg静推）、血管扩张剂（硝酸甘油0.5μg/kg/min泵入）；心力衰竭（最常见）限制钠盐摄入（<5g/d），记录24小时出入量（保持负平衡500-1000ml/d）。心源性休克观察要点：血压持续下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg）；意识改变（嗜睡、昏迷）；四肢湿冷、皮肤花斑、尿量<0.5ml/kg/h。护理措施：快速补液（生理盐水或林格液500ml快速静滴），同时监测CVP（若CVP<5cmH₂O，继续补液；若≥12cmH₂O，予正性肌力药如多巴胺）；准备IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合），配合医生进行血流动力学支持。血栓栓塞（长期JT或合并房颤时）观察要点：突然出现的胸痛（肺栓塞）、肢体麻木/无力（脑栓塞）、腹痛（肠系膜动脉栓塞）；D-二聚体升高、超声或CT提示血栓形成。护理措施：对于高危患者（如合并房颤、左房增大），遵医嘱予抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝药），监测INR（目标2-3）；指导患者避免长时间卧床（病情允许时被动/主动活动下肢），穿弹力袜预防深静脉血栓。07健康教育健康教育健康教育是JT患者出院后“防复发”的关键。我们采用“三阶教育法”，确保知识“听得懂、记得住、做得到”：院内阶段（出院前3天）010203疾病知识：用图卡对比正常心电图与JT心电图，解释“心跳太快为什么会头晕”（心室充盈时间短→泵血少→脑供血不足）；用药指导：强调抗心律失常药（如胺碘酮）需规律服用，不可自行停药（突然停药可能反跳性心律失常）；告知药物副作用（胺碘酮可能引起甲状腺功能异常，需定期查甲功）；诱因规避：列出“需避免的药物/食物”清单（如伪麻黄碱类感冒药、浓咖啡、浓茶），建议张叔将清单贴在药盒上。出院后1周（电话随访）重点询问：心率是否稳定（张叔反馈“每天测脉搏，都在70-90次/分”）、有无心悸/头晕复发、是否按医嘱补钾（他说“现在每天吃香蕉，氯化钾片还在吃”）；解答疑问：张叔女儿问“父亲能运动吗？”我们指导：“病情稳定3个月后可低强度运动（如散步30分钟/天），避免剧烈运动（如爬山、跑步）。”3.出院后1个月（门诊随访）复查心电图、血钾、BNP，评估心功能；强化“自我监测”：教张叔用手机APP记录心率（每天3次：晨起、餐后、睡前），出现“连续3次心率>120次/分”或“心悸伴头晕”立即就医。08总结总结从张叔的案例中，我深刻体会到：交界性心动过速的护理，是“技术+温度”的双重考验。技术上，我们要精准识别心电图特征、动态评估血流动力学、熟练掌握急救措施；温度上，我们要读懂患者的恐惧、家属的焦虑，用共情沟通为他们“