2025 医学急危重症重症慢性肝衰竭护理课件

2025医学急危重症重症慢性肝衰竭护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的走廊里，看着监护仪上此起彼伏的警报声，我总会想起三年前参与抢救的那位慢性肝衰竭患者——他浑身蜡黄的皮肤、凸起的腹部，以及家属攥着病历本时颤抖的手。这些画面提醒着我：慢性肝衰竭（ACLF）绝非普通肝病，它是肝病终末期的"急危战"，患者常因肝功能急剧恶化合并多器官衰竭，死亡率高达40%-70%。2023年《中国慢性肝衰竭诊疗指南》数据显示，我国因乙肝病毒感染、酒精性肝病进展至ACLF的患者逐年增加，50岁以上男性占比超60%。这类患者不仅要面对肝功能丧失带来的黄疸、腹水、凝血障碍，更要警惕肝性脑病、消化道出血、感染等"致命组合拳"。而护理，正是这场战役中最贴近患者的"防御工事"——从每小时监测的意识变化，到每日精确计算的出入量；从一口一调的蛋白饮食，到家属红着眼眶的健康宣教，每个细节都可能改写结局。前言今天，我将以近十年重症肝病护理经验为基，结合2024年最新临床案例，从"认知-评估-干预-延续"全流程拆解重症慢性肝衰竭的护理逻辑，希望能为各位同仁提供一份有温度、有细节的实战指南。02病例介绍病例介绍记得2024年11月那个雨夜，急诊平车推进来一位52岁男性患者老王。家属一边抹泪一边说："他有乙肝20年，最近3个月总说乏力、肚子胀，我们没当回事......上周开始尿少，眼白黄得像橘子，昨天突然不认识人了！"接诊时，老王半卧位，呼吸急促（28次/分），皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆如孕8月，双下肢凹陷性水肿至膝。测血压98/62mmHg，心率110次/分，体温37.8℃（低热）。意识呈嗜睡状态，呼之能应但回答含糊，计算力下降（"3+5=？"答"7"后又摇头）。急查结果：总胆红素380μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素260μmol/L；谷丙转氨酶220U/L，谷草转氨酶280U/L；凝血酶原时间（PT）22秒（正常11-14），国际标准化比值（INR）1.8；血氨120μmol/L（正常11-35）；腹水常规提示漏出液，白细胞计数800×10⁶/L（提示合并感染）。腹部B超：肝硬化、脾大（厚5.8cm）、大量腹水（最深约12cm）。病例介绍结合病史（慢性乙肝未规范抗病毒）、急性失代偿表现（2周内黄疸加深、腹水、肝性脑病Ⅰ期）及实验室指标，我们与肝病科会诊后确诊：慢性肝衰竭（ACLF）、乙肝肝硬化失代偿期、肝性脑病Ⅰ期、自发性细菌性腹膜炎（SBP）。03护理评估护理评估面对老王这样的患者，护理评估必须"快、准、全"——既要抓住危及生命的急危问题，又要梳理慢性基础的影响因素。我们从四维度展开：健康史追踪详细追问家属后发现：老王近5年未复查乙肝病毒载量，自行停用恩替卡韦3年（"吃了3年没症状，就停了"）；每日饮白酒约2两（酒精性肝损伤叠加因素）；近1月因腹胀自行服用"利尿药"（具体不详），未监测电解质。这些信息揭示了病情恶化的关键：抗病毒治疗中断导致病毒反弹、酒精持续损伤、不规范利尿诱发电解质紊乱（后续血钠128mmol/L验证了这点）。身体状况评估生命体征：重点关注循环（血压、心率）与呼吸（频率、血氧）。老王血压偏低（98/62）可能与有效循环血量不足（腹水大量潴留）有关，心率快（110次/分）是代偿表现；呼吸急促需警惕腹水压迫膈肌导致的通气障碍。意识状态：采用"Glasgow昏迷评分（GCS）"动态评估，老王睁眼反应（呼唤睁眼=3分）、语言反应（含糊回答=4分）、运动反应（遵嘱动作=6分），总分13分（正常15分），提示轻度意识障碍。腹部体征：每日固定时间（晨起空腹、排尿后）测量腹围（脐水平），老王入院时腹围108cm；触诊肝脾（肝肋下未及，脾肋下3cm）；叩诊移动性浊音（+）；听诊肠鸣音（2次/分，减弱，警惕肠麻痹）。皮肤黏膜：除黄疸外，观察有无抓痕（皮肤瘙痒）、瘀斑（凝血障碍）、蜘蛛痣（雌激素灭活障碍）——老王双下肢可见散在瘀点，背部有抓痕，提示需要加强皮肤护理。实验室与辅助检查重点关注"三系一毒"：肝功能（胆红素、转氨酶）、凝血功能（PT/INR）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、血氨。老王的高胆红素（380μmol/L）提示肝细胞严重损伤；INR1.8（>1.5为肝衰竭诊断标准之一）说明凝血因子合成障碍；血氨升高（120μmol/L）直接关联肝性脑病；血肌酐85μmol/L（正常）暂时排除肝肾综合征，但需动态监测（每12小时查肾功能）。心理社会评估老王妻子拉着我的手说："他平时脾气倔，现在连我都不认识......我们就一个儿子在外地，我真怕自己撑不住。"评估显示：患者因意识模糊存在定向力障碍（分不清早晚），家属因经济压力（自费药、住院费）和照护困难产生焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）。心理需求的识别，为后续制定"患者-家属协同护理"方案提供了依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5大核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：肝性脑病（Ⅱ期及以上）——与血氨升高、肠道毒素吸收增加有关（依据：嗜睡、计算力下降、血氨120μmol/L）。体液过多（腹水、下肢水肿）——与门静脉高压、低白蛋白血症、钠水潴留有关（依据：腹围108cm、双下肢凹陷性水肿、24小时尿量400ml）。营养失调：低于机体需要量——与食欲减退、消化吸收功能障碍、蛋白质代谢异常有关（依据：近1月体重下降5kg、血清白蛋白28g/L）。有皮肤完整性受损的危险——与黄疸致皮肤瘙痒、长期卧床、水肿有关（依据：背部抓痕、双下肢水肿）。焦虑（家属）/急性意识障碍（患者）——与病情危重、治疗效果不确定、家庭照护能力不足有关（依据：家属SAS评分52分、患者GCS13分）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需"可量化、可追踪"，措施要"精准到分钟、具体到操作"。我们为老王制定了"72小时急救期-2周稳定期-出院前"分阶段目标。首要目标：预防肝性脑病进展（72小时内）目标：72小时内血氨降至80μmol/L以下，GCS评分提升至15分，无扑翼样震颤。措施：减少氨生成：暂停蛋白饮食（前48小时），予葡萄糖（10%GS1500ml/d）供能；口服乳果糖（15mltid）酸化肠道（目标粪便pH5-6），促进氨排泄；白醋30ml+生理盐水100ml保留灌肠（q12h），抑制肠道产氨菌。促进氨代谢：静脉输注门冬氨酸鸟氨酸（10gbid），监测血氨每8小时1次；避免使用镇静剂（如地西泮），必要时用非苯二氮䓬类药物（如右佐匹克隆）。观察前驱症状：每2小时评估意识（定向力、计算力）、有无扑翼样震颤（让患者双手平举、手背向下，观察是否出现快速震颤）；记录睡眠倒错（白天嗜睡、夜间兴奋）。关键目标：控制腹水（2周内）目标：2周内腹围降至95cm以下，24小时尿量1500-2000ml，血钠维持135-145mmol/L。措施：限钠限水：钠摄入<2g/d（相当于无盐饮食+酱油5ml/d），水分摄入=前1日尿量+500ml（老王入院首日尿量400ml，次日进水900ml）。合理利尿：螺内酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd）起始，按尿量调整（目标体重下降0.3-0.5kg/d，腹水患者可0.5-1kg/d）；每日测体重（晨起空腹、排尿后）、腹围（标记脐水平线）；监测血钾（螺内酯保钾，呋塞米排钾，3日后血K⁺3.8mmol/L，予氯化钾缓释片1gbid）。补充白蛋白：静脉输注人血白蛋白（10gqod），输注后30分钟予呋塞米20mg静推（提高利尿效果）；观察有无过敏反应（寒战、皮疹）。基础目标：改善营养状态（贯穿全程）目标：2周内血清白蛋白升至32g/L，体重稳定或增加0.2kg/d。措施：饮食阶梯管理：肝性脑病缓解后（血氨<80μmol/L），逐步增加蛋白（10g/d起始，每3日递增5g，至0.8-1.0g/kg/d），以植物蛋白（豆浆、豆腐）为主（产氨少）；热量>35kcal/kg/d（老王52kg，需1820kcal/d），以碳水化合物（米饭、面条）为主；避免粗糙食物（防食管胃底静脉曲张破裂）。肠内营养支持：食欲差时予短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/d（分3次口服），温度37-40℃（防腹泻）；监测粪便性状（每日1-2次软便为宜）。防护目标：维护皮肤完整性（每日执行）目标：住院期间无压疮、皮肤破损。措施：体位管理：半卧位（抬高床头30）减轻腹水对膈肌的压迫，每2小时协助翻身（左-平-右），骨隆突处（骶尾、脚踝）垫软枕；使用气垫床（压力<32mmHg）。皮肤护理：温水擦浴（水温38-40℃）每日1次，避免肥皂（加重干燥）；瘙痒时拍击代替抓挠，予炉甘石洗剂涂抹；双下肢抬高15（高于心脏水平），促进静脉回流。心理目标：缓解家属焦虑（同步干预）目标：3日内家属SAS评分降至45分以下，能配合完成基础照护。措施：信息透明化：每日10:00与家属沟通病情（"老王今天尿量1200ml，血氨降到100μmol/L了，意识比昨天清楚"），用通俗语言解释治疗（"输白蛋白是为了帮他把肚子里的水排出去"）。照护赋能：教会家属测量腹围（用软尺沿标记线绕脐1周）、记录尿量（用带刻度的尿壶）；示范皮肤按摩（手掌小鱼际环形按摩骶尾部）。情感支持：留1位固定家属陪护（老王妻子），提供休息区（折叠床、热水）；观察到她偷偷抹泪时，轻拍肩膀说："您已经做得很好了，我们一起帮老王挺过这关。"06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性肝衰竭的"危险系数"，很大程度体现在并发症的"连锁反应"。老王住院2周内，我们重点防范了以下3类并发症：肝性脑病（HE）加重观察要点：意识从嗜睡→昏睡→昏迷（GCS评分<8分）；行为异常（乱喊、攻击）；呼气有肝臭（烂苹果味）；血氨持续>100μmol/L。护理关键：一旦出现躁动，使用约束带（上肢腕部，松紧以容1指为宜），床栏加护；保持呼吸道通畅（头偏向一侧），备吸痰器；遵医嘱予精氨酸（10gqd）降氨，记录24小时出入量（防脑水肿）。上消化道出血（EVB）观察要点：肝硬化患者60%存在食管胃底静脉曲张，老王脾大（厚5.8cm）提示门脉高压严重。需警惕：呕血（咖啡渣样或鲜血）、黑便（柏油样）；心率>120次/分、血压<90/60mmHg（休克早期）；血红蛋白<70g/L（需输血）。护理关键：出血时立即禁食、平卧位；建立2条静脉通路（1条扩容，1条止血）；冰盐水（4℃）+去甲肾上腺素（8mg/100ml）胃管注入（q2h）；准备三腔二囊管（备用状态）；出血停止24小时后，予温凉流质（米汤50mlq2h）。自发性细菌性腹膜炎（SBP）观察要点：老王入院时腹水白细胞800×10⁶/L（>500即提示感染），需监测：体温>38.5℃；腹痛（全腹压痛、反跳痛）；腹水常规（中性粒细胞>250×10⁶/L）。护理关键：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦（2gq8h）抗感染，观察药物反应（皮疹、腹泻）；腹水培养（床旁无菌操作）；腹痛时取屈膝侧卧位，避免按压腹部。07健康教育健康教育出院前3天，我们为老王一家制定了"1本手册+3次培训+1个随访群"的健康教育方案，重点解决"回家后怎么吃、怎么用药、怎么看危险信号"。疾病知识：打破认知误区"大叔，您的肝就像老房子，现在墙皮脱落了（肝细胞坏死），我们修了门窗（控制并发症），但回家后不能再往墙上钉钉子（喝酒、乱吃药）。"用比喻解释肝硬化不可逆性，强调"规范治疗是延缓进展的关键"。用药指导：细节决定成败抗病毒药：恩替卡韦（空腹服用，餐前1小时或餐后2小时），漏服不补（下次正常吃），绝对不能自行停药（"停药就像打开病毒的笼子，会加速肝损伤"）。利尿剂：螺内酯+呋塞米（早8点、午12点服用，避免夜间多尿影响睡眠），每日称体重（晨起），若3天内体重增加>2kg，立即就诊。乳果糖：维持每日2-3次软便，若腹泻>4次/d，减半量（"不是拉得越多越好，保持大便通畅才是目的"）。自我监测：抓住"救命信号"大便："黑便像柏油，或者血便，哪怕只有一点，也要马上急诊。"（消化道出血）。3124教会老王妻子观察：意识："他最近是不是总发呆？叫他半天才能应？"（肝性脑病前驱）。尿量："如果一天尿量不到500ml，或者突然尿不出来，赶紧来医院。"（肝肾综合征）。复诊计划：建立长期纽带出院后2周复查肝功能、凝血、血氨；1月复查腹部B超（看腹水、脾大）；每3月查乙肝病毒载量（HBV-DNA）。我们组建了"肝病照护群"，护士每日9点推送饮食食谱（如"今日推荐：南瓜粥+蒸蛋羹"），医生每周五晚8点在线答疑。08总结总结送走老王那天，他握着我的手说："护士，我现在能自己吃饭了，肚子也不那么胀了......"他妻子举着复查单——腹围92cm，血氨58μmol/L，白蛋白33g/L——这些数字背后，是护理团队每2小时的意识评估、每毫升的出入量记录、每一句的健康宣教。重症慢性肝衰竭的护理，从来不是"头痛医头"的