2025 医学急危重症重症肺动脉高压护理课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“医院”到“家庭”的延续柒总结捌2025医学急危重症重症肺动脉高压护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着王大姐因缺氧而发紫的唇周，听着她每一次呼吸都像拉风箱般费力，我总在想：肺动脉高压（PAH）这个被称为“心血管系统癌症”的疾病，究竟有多“重”？数据不会说谎——据2023年《中国肺高血压诊断和治疗指南》统计，我国特发性肺动脉高压（IPAH）患者5年生存率仅约62%，而合并右心衰竭的重症患者，1年死亡率高达30%。作为急危重症护理团队的一员，我深刻体会到：重症肺动脉高压的救治，是一场与时间、与生命的“拉锯战”。这里的“重”，不仅是血流动力学的“高压”（平均肺动脉压≥25mmHg，甚至高达70-80mmHg），更是多器官功能受累的“复杂”——从右心衰竭到肝淤血，从低氧血症到电解质紊乱，每一个环节都可能成为压垮患者的“最后一根稻草”。而护理，正是串联起这些环节的“生命线”：我们既要精准监测每1mmHg的血压波动，又要感知患者每一次焦虑的叹息；既要掌握靶向药物的细微剂量调整，更要教会患者在出院后如何“与病共存”。前言今天，我将以近期参与护理的一例重症PAH患者为例，和大家分享急危重症环境下，重症肺动脉高压的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍记得那是个暴雨夜，120的鸣笛声划破了监护室的宁静。推床被快速推进来的是45岁的张女士，主诉“活动后气促加重伴双下肢水肿1月，夜间不能平卧3天”。家属说她2年前确诊“特发性肺动脉高压”，一直口服波生坦治疗，但近1个月自行减量，“觉得药贵，想省着点用”。查体时，她半卧位，呼吸频率32次/分，指脉氧85%（未吸氧），口唇发绀明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，P2亢进伴分裂；双下肢凹陷性水肿至膝关节，皮肤发亮。急查BNP（脑钠肽）3200pg/ml（正常＜100），血气分析：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg；心脏超声提示右房右室扩大，估测肺动脉收缩压（sPAP）78mmHg；右心导管检查确诊：平均肺动脉压（mPAP）42mmHg，肺血管阻力（PVR）12Wood单位（正常＜3），符合“重症肺动脉高压（WHO功能分级Ⅳ级）”诊断。病例介绍入院后，我们立即予高流量鼻导管吸氧（15L/min，FiO₂60%），予序贯使用西地那非（PDE-5抑制剂）联合马昔腾坦（内皮素受体拮抗剂）靶向治疗，同时予呋塞米20mg静脉注射利尿、螺内酯20mg口服保钾，并监测中心静脉压（CVP）指导补液。72小时后，她的指脉氧稳定在92%，尿量从入院时的800ml/日增至1500ml/日，双下肢水肿消退至踝关节，但仍需持续吸氧，且轻微活动（如坐起）即感气促。这个病例，几乎浓缩了重症PAH患者的典型特征：治疗依从性差导致病情进展、右心衰竭失代偿、多器官受累（肺、心、肾）、心理与生理的双重煎熬。而这，也正是我们护理的核心挑战。03护理评估护理评估面对张女士这样的重症患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“4+1”框架：即生理、心理、社会、治疗依从性，加上“潜在风险预警”。生理评估：从“点”到“面”的精细捕捉呼吸功能：重点关注氧合状态（指脉氧、血气分析）、呼吸频率与节律（张女士入院时32次/分，浅快呼吸提示呼吸肌疲劳）、肺部听诊（湿啰音提示肺淤血）。循环功能：右心衰竭的“金指标”是CVP（张女士入院时CVP16cmH₂O，提示容量超负荷），结合颈静脉怒张、肝大、下肢水肿程度，动态评估容量状态；同时监测心率（她入院时心率110次/分，提示代偿性心动过速）、血压（收缩压95mmHg，脉压差小，提示心输出量降低）。器官灌注：尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足，张女士入院首日尿量仅800ml，体重较前增加3kg）、意识状态（她曾因低氧出现短暂烦躁，提示脑灌注不足）、皮肤温度（四肢湿冷，提示外周循环差）。心理与社会评估：被忽视的“隐形负担”张女士是家庭主妇，丈夫打零工，儿子在读大学，经济压力大是她自行减药的主因。入院后，她反复说“治不起”“拖累家人”，夜间常失眠，甚至拒绝护士夜间查房（怕“浪费资源”）。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）评分9分（轻度抑郁）。治疗依从性评估：过去行为的“镜子”通过与家属沟通、查阅既往就诊记录，发现她近半年仅复查过1次心脏超声，未规律监测BNP；对靶向药物的作用（“只知道降血压”）、副作用（“吃了脸发红，以为是正常的”）认知模糊；对“限盐限水”的要求仅“偶尔控制”。潜在风险预警：未雨绸缪的关键重症PAH患者的“定时炸弹”包括：急性右心衰竭（CVP持续＞12cmH₂O、尿量＜500ml/日）、肺血栓栓塞（突然胸痛、咯血、氧合骤降）、心律失常（尤其是室性早搏，右心室扩大易致电重构）、药物副作用（如波生坦的肝毒性、西地那非的头痛）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们为张女士制定了5项核心护理诊断，每项都紧扣“急危重症”与“PAH特异性”：01活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关（依据：轻微活动即气促，日常生活需协助）03潜在并发症：急性右心衰竭、肺血栓栓塞、心律失常与肺动脉高压进展、血流动力学紊乱有关05气体交换受损与肺血管重构、右心衰竭致肺淤血有关（依据：PaO₂58mmHg，指脉氧85%，活动后气促加重）02体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（依据：双下肢水肿至膝关节，CVP16cmH₂O，尿量减少）04焦虑/抑郁与疾病反复、经济压力、预后不确定有关（依据：GAD-7评分12分，反复提及“治不起”）0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、有时限”。以张女士为例，我们设定了“72小时短期目标”与“7天长期目标”，并围绕诊断展开精准干预。气体交换受损：从“氧疗”到“呼吸管理”的全程干预目标：72小时内PaO₂≥60mmHg，指脉氧≥90%（静息），呼吸频率≤24次/分。措施：氧疗管理：初始予高流量鼻导管（HFNC），参数设置：流量40L/min，FiO₂60%（根据指脉氧调整），监测氧疗后30分钟血气；24小时后，若氧合稳定（PaO₂＞60mmHg），过渡至普通鼻导管（2-4L/min），避免高浓度氧抑制呼吸驱动。体位干预：保持半卧位（床头抬高30-45），利用重力减少回心血量，减轻肺淤血；指导腹式呼吸训练（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，6-8次/分），每日3次，每次10分钟，改善呼吸效率。气体交换受损：从“氧疗”到“呼吸管理”的全程干预肺部物理治疗：每2小时翻身拍背，鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），每日2次。活动无耐力：“渐进式”康复的科学设计目标：7天内可独立完成床边坐起（5分钟/次，2次/日），无气促加重（指脉氧≥90%）。措施：活动分级：-Ⅰ级（0-3天）：床上被动运动（护士协助双下肢屈伸，5分钟/次，3次/日），预防深静脉血栓；-Ⅱ级（4-5天）：床上主动运动（自行踝泵运动，10次/组，3组/日），摇高床头至30，每日2次，每次10分钟；-Ⅲ级（6-7天）：床边坐起（家属协助），从2分钟/次逐渐增加至5分钟/次，监测心率（不超过静息心率20次/分）、指脉氧（不低于90%）。活动无耐力：“渐进式”康复的科学设计能量管理：指导“三短一慢”原则——短时间活动（5-10分钟）、短距离移动（从床旁到卫生间）、短时间说话（避免连续交谈），动作缓慢（起床时遵循“三部曲”：平躺→坐起→站立，每步停留30秒）。体液过多：“出入量-体重-体征”的三角监测目标：72小时内尿量≥1500ml/日，体重下降1-2kg，双下肢水肿消退至小腿中段，CVP≤12cmH₂O。措施：严格记录24小时出入量：使用量杯精确测量尿量（每小时记录），注意隐性失水（呼吸、出汗约800ml/日）；入量控制在“前一日尿量+500ml”（张女士入院首日尿量800ml，次日入量限1300ml）。限盐限水：每日钠盐＜2g（避免酱油、腌制品），水分＜1500ml（包括汤、粥、水果）；用带刻度的水杯提醒，家属参与监督。利尿剂护理：呋塞米静脉注射后30分钟监测尿量，注意低钾（张女士用药第2天血钾3.2mmol/L，予口服氯化钾缓释片1gtid）；螺内酯与呋塞米联用（比例1:1），避免电解质紊乱。体液过多：“出入量-体重-体征”的三角监测体位与皮肤护理：双下肢抬高30（高于心脏水平），每日测量腿围（髌骨下10cm处），记录水肿程度；使用减压床垫，避免皮肤压疮（张女士小腿皮肤发亮，予赛肤润涂抹预防）。潜在并发症：“早识别-快干预”的预警体系急性右心衰竭：重点观察CVP（＞12cmH₂O）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、颈静脉怒张程度（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）。若出现烦躁、心率＞130次/分、血压下降（收缩压＜90mmHg），立即通知医生，予去甲肾上腺素维持血压，限制补液速度（＜50ml/h）。肺血栓栓塞：监测D-二聚体（张女士入院时D-二聚体1.2μg/ml，动态升高提示血栓风险），观察胸痛（突发锐痛）、咯血（痰中带血）、氧合骤降（指脉氧＜85%）。一旦怀疑，立即制动，予低分子肝素抗凝。心律失常：持续心电监护，重点关注室性早搏（＞5次/分）、房颤（心律绝对不齐）。张女士曾出现偶发室早（2次/分），予美托洛尔25mgbid（从小剂量开始，监测心率≥60次/分）。焦虑/抑郁：“共情+赋能”的心理支持目标：7天内GAD-7评分≤7分，主动参与治疗决策（如同意规律复查）。措施：共情沟通：利用“3分钟倾听法”——每天晨间护理时，留出3分钟听她倾诉（“我知道您担心费用，也怕拖累家人”），不急于反驳或说教；用“开放式提问”引导表达（“您觉得最近最难受的是什么？”）。信息赋能：制作“PAH小手册”，用图文结合解释靶向药物的作用（“波生坦就像给肺血管‘松绑’，让血流更顺畅”）、复查的重要性（“超声就像给心脏‘拍照’，能早发现问题”）；邀请康复患者视频分享（“李阿姨坚持用药3年，现在能自己买菜了”）。家庭支持：组织家属教育会（每周1次），教会丈夫计算出入量、观察水肿变化，鼓励儿子周末陪伴（张女士儿子来院时，她明显话多了，夜间睡眠也改善了）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张女士的护理中，我们遇到了2次“险情”，也验证了并发症护理的关键——“细节决定生死”。案例1：急性右心衰竭先兆入院第3天凌晨2点，张女士诉“胸口发闷，像压了块石头”，我发现她呼吸频率升至28次/分，心率125次/分，CVP从12cmH₂O升至15cmH₂O，尿量仅30ml/h（前2小时）。立即通知医生，予毛花苷丙0.2mg缓慢静推（增强心肌收缩力），呋塞米40mg静注（加强利尿），同时将床头抬高至45，限制补液速度（从80ml/h调至50ml/h）。30分钟后，她的尿量增至60ml/h，CVP降至13cmH₂O，症状缓解。关键护理点：夜间是右心衰竭的“高发期”（平卧位回心血量增加），需加强22:00-6:00的巡视，重点监测CVP、尿量、呼吸频率的“夜间三指标”。案例2：药物副作用应对入院第5天，张女士说“头痛得像要裂开”，测血压100/60mmHg（基础血压95/60mmHg），考虑为西地那非的扩血管副作用。我们予冰敷前额（每次15分钟），指导缓慢改变体位（避免突然站起），同时联系医生调整剂量（从50mgtid减至25mgtid）。2小时后，头痛缓解，未再复发。关键护理点：靶向药物需“个体化调整”，护士要熟悉常见副作用（如内皮素受体拮抗剂的肝酶升高、PDE-5抑制剂的头痛），并教会患者识别（“如果眼白变黄、尿色变深，要马上说”）。07健康教育：从“医院”到“家庭”的延续健康教育：从“医院”到“家庭”的延续出院前1天，张女士拉着我的手说：“以前总觉得这病治不好，现在才知道，好好护理能活得有质量。”这让我更坚信：健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”教会患者“自我管理”。疾病知识：破除误区强调“PAH是慢性病，不是绝症”：用数据说明规范治疗可使5年生存率提升至70%以上；解释“为什么不能自行减药”：靶向药物需长期维持，突然停药会导致肺血管阻力反跳性升高，甚至危及生命；教会“自我监测三要素”：每日晨起空腹体重（体重增加＞1kg/日提示水钠潴留）、静息心率（＞90次/分提示心衰加重）、指脉氧（静息＜90%需及时就诊）。用药指导：“五要五不要”要：按时服药（设手机闹钟提醒）、定期复查肝肾功能（波生坦需每月查ALT）、记录药物反应（如头痛、面部潮红）；不要：自行调整剂量、服用西地那非期间饮酒（加重低血压风险）、合用葡萄柚汁（影响药物代谢）。生活方式：“低强度，高规律”运动：推荐散步（每日2次，每次10分钟，以不感气促为度）、太极拳（缓慢动作），避免剧烈运动（如跑步、爬楼梯）；01饮食：