2025 医学急危重症血糖管理护理课件

2025医学急危重症血糖管理护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，看着监护仪上跳动的血糖数值，我总会想起三年前那个冬夜——一位急性心梗合并糖尿病的患者被推进ICU时，指尖血糖高达28.6mmol/L，酮体阳性。当时我们手忙脚乱调整胰岛素泵参数，却因对目标范围把握不准，4小时后患者又出现了2.9mmol/L的低血糖。那一夜的波折让我深刻意识到：急危重症患者的血糖管理绝不是简单的“降血糖”，而是一场需要精准评估、动态调整、多维度干预的“生命平衡术”。随着2023年《中国急危重症患者血糖管理专家共识》的更新，2025年的临床实践更强调“个体化目标、动态监测、多学科协作”的核心理念。数据显示，急危重症患者中约40%-60%存在高血糖（无论是否有糖尿病史），而血糖波动＞5.6mmol/L的患者死亡率较稳定组升高2.3倍。作为临床一线护理人员，我们既是血糖变化的“第一观察哨”，也是方案落地的“最后执行关”。今天，我想结合去年参与的一例典型病例，和大家聊聊急危重症血糖管理的全流程护理。02病例介绍病例介绍记得去年6月，急诊科推送来一位58岁男性患者张师傅。他因“突发意识模糊2小时”入院，既往有2型糖尿病史12年（平素口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L），3天前因急性胰腺炎住院，今晨护士发药时发现他反应迟钝，呼之能应但答非所问。入科时查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP145/88mmHg；意识模糊，皮肤干燥，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在；实验室检查：随机血糖34.2mmol/L，血酮3.1mmol/L（正常＜0.6），血钠152mmol/L，血气分析pH7.28（正常7.35-7.45），乳酸2.8mmol/L（正常＜2.0）；诊断为“高渗高血糖综合征（HHS）合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）”。病例介绍当时我作为责任护士，第一时间为他建立了两路静脉通道（一路胰岛素泵入，一路补液纠正高渗），并连接了持续葡萄糖监测（CGM）设备。监护仪上，他的血糖曲线像过山车般从34.2mmol/L开始缓慢下降，但2小时后补液速度调整时，曲线又出现了小幅回升——这样的动态变化，让我更深刻体会到急危重症血糖管理“分秒必争”的特殊性。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“全面+动态”。我将其分为三个层面：基础状态评估首先是病史溯源：患者糖尿病病程长（12年），但平素仅口服二甲双胍，未规律监测餐后血糖（家属说“他总觉得自己能吃能喝，没必要总扎手指”）；此次急性胰腺炎诱发应激性高血糖，加上呕吐导致脱水（入院时尿量仅20ml/h），是HHS的主要诱因。即时指标评估0504020301急危重症患者的血糖管理需“眼观六路”：除了CGM实时数值（每5分钟更新），还要关注：血流动力学：张师傅入院时心率快、皮肤干燥，提示血容量不足（影响胰岛素敏感性）；电解质：高钠（152mmol/L）提示高渗状态，低钾风险（后续复查血钾3.2mmol/L）需警惕胰岛素治疗后血钾进一步下降；器官功能：血肌酐135μmol/L（正常＜110），提示肾灌注不足，需注意胰岛素代谢可能受影响；意识状态：从模糊到逐渐清晰（2小时后能正确回答姓名），是评估血糖干预效果的重要临床指标。潜在风险评估急危重症患者的血糖波动如同“多米诺骨牌”：高血糖会加重炎症反应（张师傅C反应蛋白180mg/L），而胰岛素过量或补液过快可能诱发低血糖（目标范围内低血糖风险增加30%）或脑水肿（HHS患者补液过快易发生）。因此，我们需要预判：张师傅可能出现的风险包括低血糖（尤其是夜间）、电解质紊乱（低钾、低磷）、液体超负荷（后续补液量需根据中心静脉压调整）。通过这三个层面的评估，我们为后续护理诊断和措施提供了“数据地图”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我为张师傅制定了以下护理诊断（按优先级排序）：血糖水平过高与应激状态、胰岛素抵抗、脱水有关依据：入院血糖34.2mmol/L，血酮升高，存在HHS+DKA双重病理状态。有低血糖的风险与胰岛素泵入剂量调整、进食不足有关依据：患者意识模糊时无法自主进食，胰岛素剂量需根据血糖动态调整，存在剂量过冲风险。体液不足与高渗性利尿、呕吐有关在右侧编辑区输入内容依据：入院时尿量少（20ml/h），皮肤弹性差，血钠升高。依据：家属自述“没想到胰腺炎会影响血糖”“平时只关注空腹血糖”。4.知识缺乏（特定疾病）与患者及家属对急危重症期血糖管理认知不足有关依据：HHS患者脑细胞处于高渗状态，快速补液可能导致细胞水肿；胰岛素促进钾离子向细胞内转移，易发生低钾。这些诊断环环相扣——高血糖是核心问题，但低血糖和体液不足是干预过程中必须警惕的“双刃剑”，知识缺乏则影响后续康复期的管理效果。5.潜在并发症：脑水肿、电解质紊乱与快速补液、胰岛素治疗有关05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控糖、防低、补液、宣教”四位一体的目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：24小时内将血糖控制在8-10mmol/L（急危重症目标范围），48小时内稳定在7-9mmol/L措施：胰岛素泵精准调控：初始剂量0.1U/(kgh)（患者65kg，即6.5U/h），每1小时监测指尖血糖（CGM作为参考，关键节点以指尖血为准）；当血糖降至16.7mmol/L时，将胰岛素泵速减半（3.25U/h），并加入5%葡萄糖（张师傅2小时后血糖降至15.8mmol/L，及时调整）；护理目标与措施多参数联动调整：每2小时复查血气、电解质（尤其血钾），当血钾＜3.5mmol/L时，经中心静脉补钾（张师傅4小时后血钾3.1mmol/L，予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静滴）；团队协作：每4小时与主管医生核对血糖趋势（我们绘制了“血糖-时间-胰岛素剂量”三维图），调整补液类型（张师傅6小时后血钠降至145mmol/L，将0.9%氯化钠改为0.45%氯化钠）。目标2：住院期间不发生低血糖（血糖＜3.9mmol/L），若发生及时纠正措施：高风险时段重点监测：夜间（22:00-6:00）是低血糖高发期（张师傅既往有“黎明现象”，但此次因应激可能出现“反调节激素抑制”），我们将夜间监测频率从2小时1次改为1小时1次；护理目标与措施预防性干预：当血糖降至7.0mmol/L时，提前给予50%葡萄糖10ml静推（张师傅12小时后血糖6.8mmol/L，及时推注，后续稳定在8.2mmol/L）；标识警示：在床头卡标注“低血糖高危”，与夜班护士交班时重点强调（这是我们科室的“红色预警”制度，避免交接班遗漏）。目标3：24小时内纠正体液不足，尿量维持在0.5-1ml/(kgh)（即32-65ml/h）措施：分级补液：前2小时快速输注0.9%氯化钠1000ml（张师傅血压145/88mmHg，无心力衰竭，可耐受快速补液），随后4小时输注1000ml（速度125ml/h），之后根据中心静脉压（CVP）调整（张师傅6小时后CVP从4cmH₂O升至8cmH₂O，提示血容量改善）；护理目标与措施监测尿量：每小时记录尿量（使用精密尿袋），当尿量＞50ml/h时，提示肾灌注恢复（张师傅8小时后尿量稳定在60ml/h）；评估脱水体征：每4小时检查皮肤弹性（捏起手背皮肤，2秒内平复为正常）、黏膜湿润度（张师傅12小时后口唇不再干裂）。目标4：患者及家属能复述急危重症期血糖管理的关键点（如“血糖不是越低越好”“出现心慌要及时说”）措施：分层宣教：患者意识转清后（8小时后能正确回答问题），用“提问-解释”法：“张师傅，您知道现在为什么不能吃甜的吗？”“因为血糖太高会更糊涂，对吗？”——通过引导加深记忆；护理目标与措施家属同步教育：单独与家属沟通（避免患者焦虑）：“阿姨，他现在用胰岛素泵，您看到他出冷汗或说头晕，一定要按呼叫铃，我们马上来测血糖”；可视化工具：用血糖曲线图解释“为什么昨天调慢了胰岛素”“今天加葡萄糖是为了防低血糖”，家属后来反馈“看了图就明白不是乱用药”。这些措施不是孤立的——比如补液速度会影响血糖下降速率，胰岛素剂量调整要参考血钾变化，宣教效果会影响患者配合度。我们像“演奏交响乐”一样，让每个措施都与其他环节协调共振。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症血糖管理中，并发症就像“暗礁”，需要“眼尖、手快、脑灵”。结合张师傅的情况，我们重点关注了以下三类：低血糖（最常见且最危险）观察要点：除了血糖数值，还要注意非典型症状（尤其老年患者或意识障碍者）——张师傅意识模糊时，低血糖可能表现为“更安静”“呼吸变浅”（而非典型的心慌、手抖）；意识转清后，主诉“有点乏力”“肚子饿”也可能是前兆。护理对策：一旦发现血糖＜3.9mmol/L，立即静推50%葡萄糖20ml，15分钟后复查（张师傅住院期间未发生低血糖，但我们模拟过3次“假警报”演练，确保护士反应时间＜2分钟）。脑水肿（HHS患者的“隐形杀手”）观察要点：张师傅入院时血钠高（152mmol/L），脑细胞处于高渗状态，若补液过快（尤其是低渗液），细胞外液快速进入细胞内，可能导致脑水肿。表现为：意识状态恶化（从清醒转为嗜睡）、头痛（张师傅意识转清后主诉“头有点胀”）、呕吐（非喷射性但频繁）。护理对策：控制补液速度（前4小时补液量不超过总丢失量的1/3），监测血钠下降速率（每小时＜2mmol/L），张师傅血钠从152mmol/L降至145mmol/L用了6小时（每小时1.17mmol/L），在安全范围内。电解质紊乱（低钾最常见）观察要点：胰岛素治疗会促进钾离子进入细胞内，张师傅入院时血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0），补钾后需警惕高钾（当尿量＜30ml/h时，暂停补钾）。我们每2小时听心音（低钾时第一心音减弱），每4小时复查心电图（低钾可见U波，高钾可见T波高尖）。护理对策：通过中心静脉补钾（外周静脉补钾浓度不超过0.3%，中心静脉可放宽至0.6%），张师傅6小时后血钾升至3.8mmol/L，12小时后稳定在4.2mmol/L。这些并发症的观察，需要护士“把每个指标当故事读”——比如尿量突然减少可能是补液不足，也可能是脑水肿早期；心率增快可能是低血糖，也可能是低钾。只有结合整体病情，才能做出准确判断。07健康教育健康教育张师傅转出ICU前，我坐在他床头做出院指导，他拉着我的手说：“小周，我以前总觉得糖尿病就是不吃甜的，现在才知道，生场大病血糖能乱成这样。”这句话让我更明白：健康教育不是“发手册”，而是“种意识”。急性期（住院期间）目标：让患者及家属“知其然更知其所以然”。比如解释“为什么现在用胰岛素泵而不是打针”（泵能更精准控制剂量，减少波动）；“为什么要吃医院配的营养餐”（固定碳水化合物量，方便调整胰岛素）。过渡期（转出ICU至出院）重点：培养“自我监测”习惯。教张师傅使用便携式血糖仪（他视力不好，选了语音播报款），强调“不仅测空腹，还要测餐后2小时”（他之前只测早晨）；教会家属识别低血糖症状（“他要是突然脾气大、出冷汗，赶紧测血糖”）。出院后（长期管理）核心：建立“动态调整”思维。告诉他“以后感冒、发烧这些小病，也要增加测血糖次数”（应激会升高血糖）；“不要自己随便停二甲双胍”（需医生评估肾功能后调整）；推荐加入医院的“糖友俱乐部”（定期有护士随访）。出院时，张师傅的糖化血红蛋白从入院时的9.2%（提示近3个月血糖控制差）降至7.8%（目标＜7.5%，考虑到他有急危重症史，可放宽至8.0%）。更让我欣慰的是，他老伴儿举着血糖仪说：“现在我比他还会看数值！”08总结总结回想起张师傅从意识模糊到笑着出院的32天，我在护理记录最后写了一句话：“急危重症血糖管理，是用数据说话的科学，也是用温度传递的人文。”从2025年的视角回望，我们的护理理念已从“控制数值”转向“平衡风险”——既要避免高血糖加重器官损伤，也要防止低血糖诱发心脑事件；从“经验主导