2025 医学急危重症重症急性肝衰竭护理课件

2025医学急危重症重症急性肝衰竭护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的数字，我总想起教科书里那句“重症急性肝衰竭（SALF）是消化内科与重症医学科最棘手的急危重症之一”。近年来，随着病毒性肝炎防控、药物监管加强，SALF的病因谱虽有所变化（如药物性、免疫性占比上升），但它的“致命性”从未减弱——起病急骤、进展迅猛，从出现症状到肝功能衰竭往往仅需2周，死亡率仍高达50%-70%。作为临床护理人员，我们深知：在SALF的救治链条中，医疗团队负责“救命”，而护理团队则是“守命”的关键。从监测每一次意识波动，到调整每一顿肠内营养；从预防每一处皮肤压疮，到识别每一丝出血倾向——这些看似琐碎的细节，往往决定着患者能否等到肝移植的机会，或能否在人工肝支持下实现肝功能的自我修复。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享SALF护理的全流程与关键点。02病例介绍病例介绍记得去年深秋，急诊送来了42岁的张女士。她是社区工作者，平时身体硬朗，10天前因“感冒”自行服用了3天复方感冒药（含对乙酰氨基酚），3天前开始乏力、食欲骤减，2天前发现眼白发黄，1天前出现烦躁、夜间失眠。家属描述：“她昨天下午突然不认识人了，喊她名字也没反应，我们赶紧送医院。”急诊查肝功能：ALT5800U/L（正常0-40）、AST6200U/L、总胆红素320μmol/L（正常3.4-17.1）、直接胆红素210μmol/L；凝血功能：PT32秒（正常11-14）、PTA（凝血酶原活动度）28%（诊断SALF的核心指标：PTA≤40%）；血氨120μmol/L（正常11-35）；腹部B超提示“肝脏体积缩小，实质回声增粗”。结合病史（急性起病、2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病），确诊为“药物性重症急性肝衰竭（对乙酰氨基酚诱导）、肝性脑病Ⅱ期”。病例介绍入院后立即予人工肝血浆置换（PE）、门冬氨酸鸟氨酸降血氨、乳果糖酸化肠道、头孢哌酮预防感染等治疗，同时转入ICU特级护理。此时，护理团队的任务不仅是执行医嘱，更要成为患者生理与心理的“监测网”。03护理评估护理评估面对张女士这样的SALF患者，护理评估需“多维度、动态化”。我至今记得第一次床边评估时的场景：她半卧位，皮肤黄染如橘皮，双手不自主震颤（扑翼样震颤阳性），呼之能应但回答不切题（“今天星期八？”），家属攥着她的手直掉眼泪。健康史评估通过追问家属及查阅用药记录，明确：①无乙肝、丙肝病史（乙肝五项全阴）；②近期无生食海鲜、输血史；③本次发病前唯一用药是复方感冒药（每片含对乙酰氨基酚500mg，患者每日3次、每次2片，连续3天，总剂量9g，远超安全剂量4g/日）——这是关键的诱因线索。身体状况评估按系统逐一排查：生命体征：T37.8℃（低热，需警惕感染），P105次/分（代偿性增快），R22次/分（深大呼吸，可能与代谢性酸中毒相关），BP105/65mmHg（偏低，需监测容量状态）；意识状态：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），定向力障碍（时间、地点、人物识别错误）；皮肤黏膜：全身重度黄染，可见散在瘀点（提示凝血功能障碍），皮肤弹性差（脱水？）；腹部体征：肝区叩击痛（+），肝脏肋下未触及（体积缩小），肠鸣音3次/分（偏慢，需警惕肠麻痹）；其他：双下肢无水肿，病理征未引出（排除神经系统原发疾病）。心理社会评估患者家属（丈夫、儿子）均表现出明显焦虑：“她平时连感冒都少得，怎么吃了药就这么严重？”“人工肝贵不贵？后续移植要多少钱？”经济压力（普通职工家庭）、疾病认知缺乏（认为“感冒药是安全的”）、对预后的恐惧（“会不会醒不过来？”），是这个家庭当前的主要心理负担。这次评估让我们意识到：护理计划不仅要关注“病”，更要关注“人”——患者的生理变化需要精准监测，家属的心理状态同样需要及时干预。04护理诊断护理诊断0102基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：依据：血氨显著升高、凝血功能障碍（PTA28%）、免疫功能低下（肝功能衰竭致补体合成减少）、少尿风险（有效循环血量不足）。在右侧编辑区输入内容1.潜在并发症：肝性脑病（已存在Ⅱ期）、上消化道出血、感染、肝肾综合征营养失调：低于机体需要量依据：食欲极差（3天未正常进食）、肝功能衰竭致消化吸收障碍、高代谢状态（应激反应）。有皮肤完整性受损的危险依据：黄疸致皮肤瘙痒（患者频繁抓挠）、长期卧床（ICU制动）、水肿（潜在）、凝血功能差（轻微损伤易出血）。焦虑（患者及家属）依据：疾病突然进展、预后不确定、经济压力。知识缺乏：缺乏药物性肝损伤的预防知识依据：自行超量服用对乙酰氨基酚，对“感冒药也可能伤肝”认知不足。这些诊断环环相扣——肝性脑病可能加重意识障碍，进而影响进食；营养不足会削弱免疫力，增加感染风险；感染又会进一步加重肝损伤……护理措施必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张女士制定了“72小时关键期”护理目标：①肝性脑病不进展至Ⅲ期；②24小时内未发生消化道出血；③48小时内体温≤37.5℃；④72小时内实现肠内营养支持。围绕目标，具体措施如下：针对肝性脑病的“三级防控”一级监测：每2小时评估意识（GCS评分、定向力、扑翼样震颤），使用数字连接试验（NCT-A）量化认知功能（张女士入院时NCT-A需120秒完成，正常应≤45秒）；01二级干预：严格限制蛋白摄入（首日0.5g/kg，逐步增至1g/kg），予支链氨基酸（BCAA）静脉输注（减少芳香族氨基酸入脑）；每日3次乳果糖灌肠（保持大便2-3次/日，pH＜6，促进氨排出）；01三级急救：备好支链氨基酸、精氨酸、氟马西尼（苯二氮䓬受体拮抗剂），若出现意识骤降（GCS≤8分），立即通知医生行气管插管（防误吸）。01消化道出血的“全链条预防”030201基础预防：予奥美拉唑8mg/h持续泵入（维持胃内pH＞4）；避免胃管刺激（张女士未插胃管，经口少量进水）；动态监测：每4小时观察呕吐物、大便颜色（隐血试验），监测血红蛋白（入院时Hb110g/L，若2小时内下降＞20g/L需警惕活动性出血）；应急准备：备红细胞悬液、新鲜冰冻血浆（FFP），床旁备三腔二囊管，熟悉内镜止血配合流程。感染的“多途径阻断”环境控制：入住单间，每日空气消毒2次（紫外线+循环风），限制探视（仅1名家属穿隔离衣）；1操作规范：静脉置管、导尿等操作严格无菌，留置尿管每日常规碘伏消毒尿道口；2体温管理：每4小时测体温，若＞38.5℃立即抽血培养（需氧+厌氧+真菌），避免盲目使用退热药（加重肝负担）；3免疫支持：遵医嘱予丙种球蛋白20g/d（连续3天），提升被动免疫。4营养支持的“阶梯式推进”肠外营养（PN）：首日予葡萄糖+中长链脂肪乳（1.2g/kg）+复方氨基酸（0.8g/kg），避免过量（加重肝代谢负担）；肠内营养（EN）：入院24小时后，待意识稍好转（GCS13分），予短肽型肠内营养剂（百普力）50ml/h泵入（从20ml/h起始，逐步加量），同时补充维生素B、C、K（K110mg/d肌注，纠正凝血）；经口补充：鼓励少量多次饮用米汤、藕粉（每次30-50ml），家属参与喂食（增强患者配合度）。皮肤护理的“个体化方案”止痒处理：温水擦浴（禁用肥皂），炉甘石洗剂外涂（避开瘀点处），修剪指甲（防抓伤）；01压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身（轴线翻身，防肝区受压），骨隆突处贴泡沫敷料；02出血防护：注射后延长按压时间（5-10分钟），避免采血频繁（合并血常规、凝血项时一次完成）。03心理护理的“双向支持”患者层面：意识清晰时（如上午较清醒），用简单语言沟通：“张姐，今天感觉哪里不舒服？我们一起努力，慢慢会好起来的。”避免说“你可能要移植”等刺激性话语；家属层面：每日固定时间（16:00）开家属会，用“病情进展图”（标注PTA、胆红素、血氨变化）解释治疗效果（如“今天PTA升到32%，说明凝血在好转”），同时指导简单照护技巧（如如何为患者擦身），让家属“有事可做”，减少无助感。这些措施实施后，张女士的状态逐步改善：入院48小时，血氨降至85μmol/L，GCS评分14分（能正确回答“今天是周几”）；72小时，PTA升至35%，大便每日2次（软便），未出现出血或感染迹象——这为后续的人工肝治疗（共行3次PE）和肝功能修复赢得了关键时间。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SALF的并发症如同“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应。在张女士的护理中，我们重点关注了以下4类并发症：肝性脑病（HE）的进展观察要点：除意识外，注意呼吸气味（肝臭提示HE加重）、睡眠倒错（夜间兴奋、白天嗜睡）、计算力（“100减7等于多少？”）；护理关键：避免诱因（如便秘、感染、大量放腹水），张女士曾因家属偷偷喂食鸡蛋（高蛋白）导致血氨反弹至100μmol/L，经及时调整饮食后恢复。上消化道出血观察要点：呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）、头晕（直立性低血压）、心率＞120次/分（代偿期）、血压＜90/60mmHg（失代偿）；护理关键：一旦发现出血，立即头偏一侧（防误吸），建立双静脉通道（一路扩容、一路止血），记录呕血量（用量杯测量），并准备三腔二囊管或内镜治疗。感染（自发性细菌性腹膜炎SBP最常见）观察要点：持续低热（＞37.5℃）、腹痛（右上腹为主）、腹水增多（腹围增加＞2cm/日）、腹水常规（中性粒细胞＞250个/μl）；护理关键：腹水穿刺时严格无菌，留取腹水标本后立即送检（避免室温放置影响结果），遵医嘱予三代头孢（如头孢噻肟）抗感染（需根据肝功能调整剂量）。肝肾综合征（HRS）观察要点：尿量＜400ml/24h（少尿）、血肌酐＞133μmol/L（排除肾前性因素）、尿钠＜10mmol/L；护理关键：监测每小时尿量（留置尿管），记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时予特利加压素（收缩内脏血管，增加肾灌注）。张女士在入院第5天出现尿量减少（300ml/24h），血肌酐150μmol/L，我们立即配合医生予白蛋白（10g静滴）+特利加压素（1mgq6h），3天后尿量恢复至800ml/日，肌酐降至110μmol/L——这是早期识别HRS并干预的成功案例。07健康教育健康教育当张女士病情稳定（PTA＞40%、胆红素降至200μmol/L），转入普通病房时，健康教育便成为“防复发、促康复”的关键。我们采用“分层教育”模式：患者层面（重点：自我监测）1症状识别：“如果出现乏力加重、尿色变深（像浓茶）、皮肤瘙痒加剧，或者晚上睡不着、白天昏昏沉沉，一定要及时告诉医生。”2用药安全：“任何药物（包括中药、保健品）都要咨询医生，尤其是含对乙酰氨基酚的感冒药（看说明书‘成分’栏），绝对不能超量。”3生活方式：“3个月内避免劳累（不能跳广场舞），禁止饮酒（一滴都不行），饮食以清淡为主（少盐、少油，蛋白质从鱼肉、鸡蛋慢慢加，一次别吃太多）。”家属层面（重点：照护支持）环境管理：“家里要保持通风，避免患者接触感冒的人；餐具单独消毒（煮沸15分钟）。”心理支持：“她可能会因为病情反复情绪低落，多陪她聊聊天，鼓励她做些简单的事（比如叠衣服），找回‘控制感’。”急救准备：“床头备便盆（避免如厕久蹲），家里备电子血压计（每天测1次），如果发现她突然意识不清、呕血，立即拨打120，不要喂水喂药。”出院指导（重点：随访计划）复查时间：出院后1周查肝功能、凝血；1个月查腹部CT（看肝脏体积）；3个月查自身抗体（排除免疫性肝炎）；肝移植准备：“如果后续胆红素持续上升、PTA下降，可能需要考虑肝移植，现在可以登记等待（我们帮您联系移植科）。”出院那天，张女士拉着我的手说：“以前总觉得‘是药三分毒’是句老话，现在才知道真能要命。谢谢你们，让我还有机会回家。”这句话让我更深刻地理解：健康教育不仅是知识传递，更是“救命意识”的播种。08总结总结从张女士的护理中，我愈发体会到：SALF的护理是“精