2025 医学急危重症胸主动脉瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“出院不是终点”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症胸主动脉瘤护理课件01前言前言凌晨三点的急诊监护室，心电监护仪的蜂鸣声突然尖锐起来。我快步走到3床，患者张叔正攥着胸口的病号服，额头的汗珠顺着皱纹往下淌：“护士，我……后背像被刀割一样疼……”血压计显示185/110mmHg，指尖血氧92%。CT室的电话紧跟着打过来：“主动脉CTA提示升主动脉瘤样扩张，最大直径6.2cm，内膜可见破口——考虑StanfordA型主动脉夹层。”这是我从业第8年里，第17次参与胸主动脉瘤急危重症患者的抢救。作为心血管外科监护室的责任护士，我深知：胸主动脉瘤被称为“人体内的不定时炸弹”，瘤体直径每增加1cm，破裂风险上升20%-30%；而急性夹层患者24小时内死亡率每小时递增1%-2%。在这场与死神的赛跑中，护理团队的每一次评估、每一项干预、每一秒观察，都是为患者争取手术机会的“生命缓冲带”。前言今天，我想以临床真实案例为线索，和大家分享急危重症胸主动脉瘤患者从急诊到围手术期的全流程护理要点——因为我们的双手，托起的不仅是数据的平稳，更是一个个家庭的希望。02病例介绍病例介绍让我们从张叔的故事开始。58岁男性，既往高血压病史10年，未规律服药，近3个月偶发胸骨后闷胀感，未重视。2024年12月15日晚10点，因情绪激动后突发胸背部撕裂样剧痛就诊。急诊查体：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP左上肢190/105mmHg，右上肢175/98mmHg（双侧压差15mmHg），面色苍白，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，心界向左扩大，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。急诊CTA提示：升主动脉局限性扩张（最大径6.2cm），内膜破口位于升主动脉起始部，真假腔形成，累及主动脉弓部；心脏超声示主动脉瓣中度反流，左室射血分数（LVEF）55%。入院诊断：StanfordA型主动脉夹层（胸主动脉瘤样扩张）、高血压病3级（极高危）、主动脉瓣关闭不全。病例介绍入院后立即予特级护理，持续心电监护，尼卡地平微泵控制血压（目标100-120/60-70mmHg），美托洛尔控制心率（目标50-60次/分），哌替啶镇痛。经多学科会诊（MDT），于入院后12小时急诊行“升主动脉置换+主动脉瓣成形+冠状动脉移植术（Bentall术）”，术后转入监护室。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我习惯将评估分为四个维度：病史与诱因评估张叔的病例中，高血压未控制是核心诱因——长期血压波动导致主动脉壁中层弹力纤维退行性变，这是胸主动脉瘤发生的病理基础。此外，追问病史发现他有长期吸烟史（20年，1包/天），这进一步加速了血管内皮损伤。我们需要关注：患者是否有马凡综合征等遗传性结缔组织病家族史？是否有创伤、动脉炎等继发因素？这些信息直接关系到后续护理重点（如马凡综合征患者需更严格控制血压）。身体状况评估疼痛评估：这是最直接的预警信号。张叔描述“撕裂样剧痛”，部位从胸骨后放射至背部，与体位变动无关——这与心绞痛的“压榨性闷痛”、肺栓塞的“锐痛”有明显区别。我们需用数字评分法（NRS）动态记录疼痛程度（张叔入院时NRS9分），观察疼痛是否突然加重（可能提示瘤体增大或破裂）。01生命体征与灌注评估：双侧上肢血压差＞10mmHg（张叔15mmHg）提示主动脉弓分支受累；下肢血压低于上肢（张叔左下肢105/70mmHg）需警惕髂动脉受累；尿量＜0.5ml/kg/h（张叔术后6小时尿量20ml/h）提示肾灌注不足——这些都是判断夹层累及范围的“临床线索”。02器官功能评估：意识状态（是否有脑灌注不足导致的嗜睡）、双侧桡动脉/足背动脉搏动对称性、肠鸣音（肠系膜动脉受累可致腹痛、血便）、神经系统体征（如肢体活动障碍），每一项异常都可能是夹层扩展的“信号灯”。03辅助检查评估除了CTA、心脏超声，我们还要关注实验室指标：D-二聚体显著升高（张叔12.5μg/ml）提示急性血栓形成；肌钙蛋白轻度升高（0.15ng/ml）需警惕冠状动脉受累；血肌酐升高（135μmol/L）提示肾损伤——这些数据需与医生实时共享，为治疗决策提供支持。心理社会评估张叔入院时反复说：“我是不是快不行了？”他的妻子攥着住院押金单手在发抖——急危重症的突发、剧烈疼痛、高额治疗费用，让患者和家属处于“应激风暴”中。焦虑评分（GAD-7）高达15分（中度焦虑），这会导致儿茶酚胺分泌增加，进一步升高血压，形成恶性循环。04护理诊断护理诊断知识缺乏：缺乏高血压管理、疾病相关知识（未规律服药史）。焦虑：与疾病突发、预后不确定、经济压力有关（GAD-715分）。潜在并发症：瘤体破裂、急性心力衰竭、多器官功能障碍：与瘤体直径大、夹层累及范围广有关。组织灌注无效（心、脑、肾、外周）：与夹层累及分支动脉、血流动力学紊乱有关（尿量减少、双侧血压差存在）。急性疼痛：与主动脉壁撕裂、瘤体扩张压迫周围组织有关（NRS9分）。基于系统评估，我们梳理出张叔的主要护理诊断：05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可衡量、可操作”。针对张叔，我们的核心目标是：2小时内疼痛评分≤4分，6小时内血压稳定在100-120/60-70mmHg，24小时内尿量≥0.5ml/kg/h，住院期间无严重并发症发生，患者及家属焦虑评分≤7分。疼痛管理——“镇痛就是救命”1疼痛会刺激交感神经，导致血压、心率升高，加速瘤体破裂。我们采用“阶梯镇痛”策略：2初始阶段：哌替啶50mg肌肉注射（注意呼吸抑制，监测SPO₂≥95%），同时配合心理疏导（“张叔，您放松，我们调小监护仪声音，您听我数数，慢慢呼吸……”）。3持续阶段：术后改用芬太尼静脉泵入（2-4μg/kg/h），根据NRS评分调整剂量（目标NRS≤3分）。4非药物干预：保持环境安静（噪音＜40分贝），协助取半卧位（减少主动脉张力），指导正念呼吸（“用鼻子深吸4秒，屏住2秒，再用嘴慢慢呼出6秒……”）。血压与心率控制——“双靶标管理”04030102我们科有句口诀：“降压先降率，率稳压自平”。针对张叔，我们实施“双靶标”控制：心率：目标50-60次/分（β受体阻滞剂是核心，美托洛尔从2.5mg静脉推注起始，根据心率调整，注意房室传导阻滞）。血压：目标收缩压100-120mmHg（首选尼卡地平，微泵速度从2mg/h起始，每5分钟测血压1次，避免血压骤降导致脑、肾灌注不足）。监测要点：使用动脉置管持续监测有创血压（比袖带血压更准确），每15分钟记录一次；观察患者意识（血压过低可能出现头晕）、尿量（每小时记录）。器官灌注维护——“细节决定预后”肾脏：术后张叔尿量一度仅20ml/h，我们立即汇报医生，予呋塞米20mg静脉注射，同时调整补液速度（维持CVP8-12cmH₂O），3小时后尿量升至50ml/h。脑：每小时评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察双侧瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏），张叔术后出现短暂烦躁（GCS13分），排除颅内出血后，予右美托咪定镇静（0.2μg/kg/h），2小时后意识转清。外周：每2小时触摸双侧桡动脉、足背动脉搏动（张叔右足背动脉较左侧弱，予下肢抬高15，避免受压，4小时后搏动对称）。心理支持——“让恐惧有处安放”张叔的妻子总在监护室门口徘徊，我们专门安排了“家属沟通时间”（每天10:00和16:00）：01用“图片+数据”讲解病情（“您看，这是术后CT，人工血管吻合良好；血压现在110/70mmHg，很稳定”）。02教她简单的安抚技巧（“您可以握着他的手说‘我们都在’，他能感受到”）。03联系医院社工部，协助申请大病救助（张叔最终报销比例从55%提升至70%）。术后第3天，张叔拉着我的手说：“护士，我现在不害怕了，你们比我还上心。”0406并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸主动脉瘤急危重症患者的并发症，往往在“瞬间”发生。我们总结了“三早”原则：早识别、早干预、早抢救。瘤体破裂——“分秒必争”这是最凶险的并发症，死亡率＞80%。典型表现：突发剧烈疼痛加剧（NRS从3分骤升至10分）、血压骤降（收缩压＜90mmHg）、意识丧失、腹部膨隆（血腹）。护理要点：床旁备齐抢救车（含红细胞悬液、血浆、鱼精蛋白）、除颤仪；发现异常立即通知医生，保持患者平卧位，快速建立2条静脉通路（中心静脉置管优先），配合胸外按压（若心跳骤停）。急性心力衰竭——“从细节预警”张叔术后第2天，听诊双肺底出现细湿啰音，心率升至105次/分，BNP从800pg/ml升至1500pg/ml——这是心衰的早期信号。护理措施：半卧位（抬高床头30）、限制输液速度（＜50ml/h）、予呋塞米40mg静脉注射、监测LVEF（超声心动图提示从55%降至48%，加用米力农0.375μg/kg/min），3天后症状缓解。多器官功能障碍（MODS）——“预防大于治疗”我们重点监测：脑：GCS评分＜13分提示脑功能障碍；肾：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时；肺：氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300提示肺损伤；胃肠：肠鸣音消失、血便提示肠缺血。针对张叔，我们每日查血气分析、肝肾功能，早期予质子泵抑制剂（泮托拉唑40mgqd）预防应激性溃疡，术后未发生MODS。07健康教育——“出院不是终点”健康教育——“出院不是终点”张叔出院前，我们制作了“个性化健康手册”，内容分三阶段：术后1个月——“严格制动期”活动：避免弯腰、提重物（＞5kg），咳嗽时用手按压切口（防裂开）；用药：华法林需终身服用（INR目标2.0-3.0），每日固定时间服药，教会家属用便携式凝血仪（张叔妻子现场练习3次，测值误差＜0.2）；预警信号：突发胸痛、腹痛、黑便、牙龈出血不止，立即就诊。术后1-3个月——“康复适应期”血压管理：教会张叔使用电子血压计（每天早晚测量，记录在手册上，门诊时带来）。03饮食：低盐（＜5g/天）、低脂（胆固醇＜300mg/天），多吃富含维生素K的食物（如菠菜）但需定量（每天约200g）；02运动：从散步（5分钟/次，2次/天）开始，逐步增加至30分钟/次（心率不超过静息心率+20次/分）；01长期管理——“终身健康伙伴”随访：术后1、3、6、12个月复查CTA（观察人工血管吻合口、远端主动脉情况）；生活方式：戒烟（张叔参加了医院“戒烟小组”，目前已3周未吸烟）、限酒（白酒＜50ml/周）；心理：鼓励加入“主动脉瘤患者互助群”（群内有医生定期答疑，张叔说“和病友聊天，心里踏实多了”）。08总结总结站在张叔出院的病房里，看着他认真核对健康手册的样子，我想起刚入职时带教老师说的话：“急危重症护理，是在患者最脆弱的时候，做他们最坚实的铠甲。”A从急诊室的第一通呼叫，到监护