2025 医学急危重症三尖瓣病变护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症三尖瓣病变护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着2床的老陈正戴着无创呼吸机吃力地呼吸，他肿胀的脚踝在床单下微微颤抖——这是我这个月接触的第7例急危重症三尖瓣病变患者。三尖瓣，这个常被称为“被遗忘的瓣膜”，近年来随着心脏外科技术和影像学的进步，其在急危重症中的重要性逐渐被重新认识。据2024年《中国瓣膜性心脏病诊疗指南》数据，急危重症患者中三尖瓣反流（TR）的发生率高达35%，其中功能性三尖瓣病变（占比约80%）常继发于右心衰竭、肺动脉高压或左心瓣膜术后，病情进展迅速，若护理不当，患者48小时内急性右心衰竭恶化率可提升40%。作为临床护理工作者，我们深刻体会到：三尖瓣病变的急危重症患者，往往合并多器官功能不全，从呼吸困难到体循环淤血，从电解质紊乱到血栓风险，每个护理环节都可能成为影响预后的关键。今天，我将结合近3年参与救治的23例病例，以真实案例为线索，系统梳理急危重症三尖瓣病变的护理要点，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍老陈，68岁，退休教师，2024年11月15日以“活动后气促加重1周，夜间不能平卧3天”收入我科。家属描述：患者10年前因风湿性心脏病行二尖瓣置换术（机械瓣），术后规律服用华法林，INR控制在2.0-2.5；近2年逐渐出现双下肢水肿，未规律就医；1周前因感冒后咳嗽，气促从爬2层楼加重至平地行走50米即需休息，3天前夜间需高枕卧位，伴腹胀、尿少（日尿量约500ml）。入院时查体：T36.8℃，P112次/分（房颤律），R24次/分（浅快），BP98/60mmHg；半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性），双肺底可闻及细湿啰音；心界扩大，胸骨左缘4-5肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（吸气时增强）；肝肋下3cm（触痛+），移动性浊音（±）；双下肢凹陷性水肿（Ⅲ度），足背动脉搏动弱。病例介绍辅助检查：NT-proBNP12800pg/ml（正常＜300）；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂42mmHg；心脏超声：左房增大（52mm），机械二尖瓣未见异常，右房右室扩大（右室舒张末径45mm），三尖瓣环直径38mm（正常≤32mm），重度反流（反流面积8.2cm²），右室收缩压55mmHg；下肢静脉超声：双侧小腿肌间静脉血栓（陈旧性）。入院诊断：1.风湿性心脏病（二尖瓣置换术后）；2.功能性三尖瓣重度反流；3.慢性右心衰竭急性加重；4.房颤；5.低氧血症；6.下肢静脉血栓（陈旧性）。入院后予：无创呼吸机辅助通气（FiO₂40%）、呋塞米40mg静推q12h、螺内酯20mg口服qd、华法林3mg口服qd（调整INR目标2.5-3.0）、胺碘酮0.2g口服tid（控制心室率）、头孢哌酮舒巴坦抗感染（肺部感染？）。病例介绍“护士，我这胸口压得慌，脚肿得袜子都脱不下来……”老陈攥着床头栏的手青筋凸起，他老伴红着眼眶说：“大夫说三尖瓣坏了，可之前只听说二尖瓣重要啊……”这一刻，我意识到：要让患者转危为安，不仅需要精准的医疗，更需要护理团队对三尖瓣病变病理生理的深刻理解与细致照护。03护理评估护理评估针对急危重症三尖瓣病变患者，护理评估需从“病理-生理-心理-社会”四维展开，尤其注重右心功能的动态变化与多器官受累的关联性。结合老陈的病例，我们的评估过程如下：健康史与致病因素通过与患者及家属沟通，明确其“风湿性心脏病-二尖瓣置换-长期左心功能异常-右心负荷增加-三尖瓣环扩张-功能性反流”的病理链条。需重点关注：①基础疾病（风湿热史、左心瓣膜病、先天性心脏病等）；②手术/介入史（是否有左心手术史，术后是否定期随访）；③用药依从性（华法林是否规律服用，利尿剂是否自行增减）；④诱发因素（感染、劳累、情绪波动、脱水/容量过负荷）。老陈的诱发因素明确：上呼吸道感染导致肺循环阻力增加，加重右心负荷。身体状况评估——聚焦右心衰竭与体循环淤血症状评估：呼吸困难（程度、诱因、缓解方式）、腹胀（是否影响进食）、尿少（24小时尿量）、乏力（活动耐力）。老陈主诉“夜间不能平卧”提示肺淤血加重，“腹胀”可能与肝淤血、腹腔积液有关，“尿少”直接反映右心排血量不足导致肾灌注减少。体征评估：颈静脉：怒张程度（老陈取45半卧位时，颈静脉充盈达下颌角水平，肝颈静脉回流征阳性，提示右房压力＞15cmH₂O）；肝脏：大小（肋下3cm）、质地（韧）、压痛（+），需警惕肝淤血导致的转氨酶升高（后续查ALT89U/L，AST72U/L）；水肿：部位（下肢、腰骶部）、程度（指压后凹陷＞2秒为Ⅲ度）、对称性（老陈双下肢对称水肿，排除单侧静脉血栓急性进展）；身体状况评估——聚焦右心衰竭与体循环淤血肺部：湿啰音位置（肺底提示肺淤血，若全肺湿啰音需警惕急性左心衰）；心脏：杂音特点（三尖瓣反流杂音在胸骨左缘4-5肋间，吸气时增强，因胸腔负压增加回心血量）。循环功能监测：持续心电监护（房颤律，心室率100-120次/分）、有创血压（MAP75mmHg，提示外周灌注尚可）、中心静脉压（CVP）（入院时18cmH₂O，经利尿后48小时降至12cmH₂O）。辅助检查解读超声心动图是评估三尖瓣病变的“金标准”，需重点关注：①三尖瓣反流程度（重度反流：反流束面积＞8cm²，有效反流口面积＞0.4cm²）；②瓣环直径（＞32mm提示扩张，老陈38mm）；③右室功能（右室收缩压55mmHg提示肺动脉高压，右室Tei指数0.65提示收缩-舒张功能受损）。此外，NT-proBNP升高（＞10000pg/ml）提示心衰严重程度，血气分析低氧血症（PaO₂＜60mmHg）需警惕右向左分流或肺淤血导致的通气血流比例失调。心理社会评估老陈是教师，平素性格要强，此次因“连走路都费劲”产生强烈挫败感，反复询问“是不是没救了”；老伴因照顾他睡眠不足，出现焦虑情绪（频繁追问“什么时候能消肿”“华法林会不会吃出血”）。家庭支持系统良好，但缺乏对三尖瓣病变的认知，需重点进行心理疏导与健康宣教。评估小结：老陈为功能性三尖瓣重度反流合并慢性右心衰竭急性加重，存在“气体交换受损、体液过多、活动无耐力、潜在并发症（心衰进展、血栓/出血、心律失常）、焦虑”等核心护理问题。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：2气体交换受损与右心衰竭导致肺淤血、低氧血症有关（依据：PaO₂58mmHg，活动后气促，双肺底湿啰音）；3体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：下肢Ⅲ度水肿，CVP18cmH₂O，24小时尿量500ml）；4活动无耐力与心排血量减少、组织灌注不足有关（依据：平地行走50米即气促，主诉“乏力”）；5潜在并发症：急性右心衰竭恶化、血栓栓塞/出血、心律失常（依据：重度TR、房颤、长期华法林治疗、下肢静脉陈旧性血栓）；6焦虑与疾病进展快、缺乏疾病认知有关（依据：反复询问预后，家属睡眠差）。05护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——48小时内PaO₂≥60mmHg，气促缓解目标：患者呼吸频率≤20次/分，SpO₂≥92%（未吸氧时），能平卧入睡。措施：体位管理：协助取半卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌上抬对肺的压迫；双下肢下垂（与躯干呈90），减少回心血量（但需监测CVP，避免过度减少前负荷导致低血压）。氧疗护理：无创呼吸机参数初始设置为IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O，FiO₂40%；每2小时评估面罩贴合度（避免漏气），观察患者是否出现腹胀（必要时加用胃肠减压）；若SpO₂仍＜90%，及时联系医生调整为有创通气。护理目标与措施呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部），每次10分钟，每日3次，改善肺泡通气。肺部物理治疗：协助翻身拍背（从下往上、由外向内），每2小时1次；雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg），每日2次，促进痰液排出（老陈痰少，以干啰音为主，重点在改善通气）。（二）体液过多——72小时内体重下降2-3kg，下肢水肿减轻至Ⅱ度目标：24小时尿量≥1500ml，CVP≤12cmH₂O，腹围减少5cm。措施：容量管理：严格记录24小时出入量（精确到10ml），入量=前1日尿量+500ml（老陈入院第1日尿量500ml，故入量控制在1000ml）；限制钠盐（＜2g/日），避免隐性钠摄入（如腌制品、酱油）。护理目标与措施利尿剂使用护理：呋塞米静推时需缓慢（＞2分钟），避免耳毒性；监测血钾（老陈用药前血钾4.2mmol/L，用药后第2日降至3.5mmol/L，及时补钾至4.0mmol/L）；观察利尿剂效果（用药后30分钟起效，1小时达高峰），若尿量＜100ml/小时，及时报告医生调整剂量。水肿监测：每日同一时间（晨起空腹）测量体重（老陈入院体重78kg，第3日75kg）、腹围（脐周水平，入院102cm，第3日98cm）；下肢水肿标记（用记号笔在内外踝上10cm处画圈，观察凹陷程度）。活动无耐力——1周内可床边坐立10分钟，无气促加重目标：患者能完成床上洗漱、进食，活动后心率≤110次/分，SpO₂≥90%。措施：活动分级：急性期（前3天）：绝对卧床，床上被动活动（护士协助四肢关节屈伸，每2小时1次）；亚急性期（4-7天）：床头摇高30坐立（每日2次，每次5分钟）→床边坐立（每日2次，每次10分钟）；恢复期（7天后）：室内缓慢行走（每次5米，每日2次）。能量支持：高蛋白、高维生素饮食（如鱼肉、鸡蛋、新鲜蔬菜），少量多餐（每日5-6餐），避免过饱增加心脏负担。症状监测：活动前评估心率（＞110次/分暂停）、SpO₂（＜92%予吸氧）；活动中观察面色（有无苍白/发绀）、呼吸（有无急促）；活动后休息15分钟复测生命体征，记录患者主观感受（“今天坐起来比昨天轻松”）。活动无耐力——1周内可床边坐立10分钟，无气促加重（四）潜在并发症——住院期间无血栓/出血事件，心律失常得到控制目标：INR维持2.5-3.0，未出现皮肤黏膜出血、黑便；房颤心室率控制在80-100次/分；下肢静脉血栓无进展。措施：抗凝管理：每日晨测INR（老陈入院INR2.2，调整华法林至3.5mg后第3日INR2.8）；观察出血迹象（牙龈出血、皮下瘀斑、尿/便颜色），指导用软毛牙刷、避免抠鼻；备维生素K1（10mg）以防紧急止血。心律失常护理：持续心电监护，记录房颤心室率（目标＜110次/分）；胺碘酮需缓慢静滴（浓度＜2mg/ml，速度＜1mg/min），监测QT间期（延长＞500ms需停药）；观察有无头晕、黑矇（提示心排血量下降）。活动无耐力——1周内可床边坐立10分钟，无气促加重血栓预防：下肢穿梯度压力袜（老陈因水肿严重，选择中压30-40mmHg），避免长时间下垂；按摩下肢（从远心端向近心端，避开血栓部位）；每日检查双下肢周径（髌骨上15cm，老陈双侧差值＜2cm，无急性血栓征象）。焦虑——3天内患者及家属焦虑评分（HAMA）＜14分目标：患者能说出2项疾病相关注意事项，家属参与制定护理计划。措施：心理疏导：每日晨间护理时与老陈聊天（“昨天晚上睡了几小时？”“今天觉得脚肿好点没？”），倾听他的担忧；用简单比喻解释三尖瓣功能（“心脏就像四间房子，三尖瓣是右心房和右心室之间的门，现在门关不紧了，水就会倒流”）。家属教育：组织1次家属座谈会，讲解“限盐限水的重要性”“华法林的作用”，发放图文手册；示范如何测量尿量、观察下肢水肿，让家属参与护理（如协助记录出入量），增强控制感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症三尖瓣病变患者病情变化快，需重点警惕以下并发症：急性右心衰竭恶化观察要点：CVP持续＞15cmH₂O、尿量＜0.5ml/kg/h、血压下降（SBP＜90mmHg）、意识模糊（脑灌注不足）。护理：立即取平卧位（增加回心血量），加快补液（但需避免容量过负荷），遵医嘱使用正性肌力药（如米力农0.375μg/kg/min），监测乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）。血栓栓塞与出血观察要点：血栓（突发胸痛、咯血→肺栓塞；肢体剧痛、苍白→动脉栓塞；意识障碍→脑栓塞）；出血（皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿）。护理：肺栓塞需立即高流量吸氧（FiO₂100%），通知医生；动脉栓塞需制动患肢，保暖（避免冷敷加重痉挛）；出血时若INR＞3.0，予维生素K12.5mg静推，必要时输注新鲜冰冻血浆。心律失常观察要点：房颤心室率＞120次/分（增加心肌耗氧）、出现室性早搏（＞5次/分）、QT间期延长（＞500ms）。护理：心室率过快时协助患者取半卧位，避免情绪激动；室性早搏需警惕电解质紊乱（尤其低钾），及时补钾；QT间期延长需暂停胺碘酮，监测血药浓度。感染性心内膜炎观察要点：持续发热（＞38.5℃超过3天）、新出现心脏杂音、皮肤瘀点（甲床下出血）、血培养阳性。护理：严格无菌操作（中心静脉置管每72小时换药），体温＞38℃时每4小时监测1次；血培养需在寒战期抽取（2套，间隔1小时），避免抗生素干扰。老陈住院期间曾出现1次鼻衄（INR3.2），立即暂停华法林，予维生素K12mg静推，24小时后INR降至2.6，未再出血；心室率控制在85-100次/分，未发生栓塞事件，顺利度过急性期。07健康教育健康教育出院前3天，我们为老陈制定了个性化健康教育方案，重点围绕“自我管理-用药-随访”三大核心：疾病知识用图卡解释“三尖瓣反流-右心衰竭-体循环淤血”的关系，强调“控制感染、避免劳累”的重要性（上呼吸道感染是老陈此次加重的诱因）。用药指导1利尿剂：呋塞米（早晨服用，避免夜间多尿影响睡眠）、螺内酯（监测血钾，避免高钾食物如香蕉、橙子）；若连续2天尿量＜1000ml或体重增加＞1kg/日，需及时就诊。2华法林：固定时间服用（每日18:00），避免漏服（漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）；饮食中维生素K（菠菜、西兰花）摄入量需稳定，每周查1次INR（目标2.5-3.0）。3胺碘酮：可能出现便秘（多吃燕麦、火龙果）、视物模糊（避免驾驶），若出现咳嗽（警惕肺纤维化）需立即停药。生活方式饮食：限盐（＜2g/日）、限水（每日入量=前1日尿量+500ml），记录“饮食日记”（示例：早餐粥200ml+鸡蛋1个，午餐米饭100g+青菜200g+鱼肉100g）；01运动：以“不引起气促”为原则，推荐