2025 医学急危重症强直性脊柱炎护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”08总结目录2025医学急危重症强直性脊柱炎护理课件01前言前言作为一名在风湿免疫科工作十余年的临床护士，我常说：“强直性脊柱炎（AS）不是‘小病’，急危重症时更像一场‘身体的风暴’。”这句话，是我在无数个值夜班的凌晨、在与患者共同对抗病痛的日夜里，逐渐体会到的。强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的慢性炎症性疾病，好发于15-35岁青年男性，典型表现为腰背痛、晨僵及进行性脊柱活动受限。但许多人不知道的是，当AS进入急危重症阶段——比如急性活动期伴严重外周关节受累、合并急性虹膜炎或肺间质病变，或是因脊柱强直导致的急性脊髓压迫，患者可能在短时间内出现呼吸衰竭、肢体瘫痪甚至生命危险。2025年，随着生物制剂的广泛应用和精准医学的发展，AS的诊疗模式已从“控制症状”转向“阻止结构破坏”，但急危重症的护理仍是临床难点：如何在炎症风暴中快速稳定病情？如何在脊柱强直的“钢铁躯体”上预防压疮？如何在年轻患者的绝望情绪中重新点燃希望？这些问题，需要我们用更专业、更细腻的护理去回答。前言今天，我将结合去年冬天接诊的一位急危重症AS患者的全程护理经历，和大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍记得那是2024年12月的一个雪夜，120送来了32岁的王师傅。他蜷缩在平车上，双手紧抵腰部，额角渗着冷汗，呼吸急促得像拉风箱。“护士，疼……腰要断了……”他的声音带着哭腔。王师傅是货车司机，确诊AS8年，因工作忙碌长期自行减停生物制剂（阿达木单抗）。近1周腰痛加剧，夜间痛醒5-6次，翻身需家人搀扶；3天前出现左髋关节肿胀、活动不能，昨日开始胸闷、气促，自行服用“布洛芬”无效。入院时体温38.2℃，心率112次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）。专科检查：腰椎前屈、后伸、侧屈活动度均＜10（BASMI评分4分），胸廓扩张度仅1.5cm（正常＞2.5cm），左髋关节压痛（+++），4字试验阳性；眼科会诊提示“急性前葡萄膜炎”（眼红、畏光、视力0.6）。实验室检查：CRP89mg/L（正常＜10），ESR56mm/h，HLA-B27阳性；胸部CT示“双下肺间质渗出，肺功能提示限制性通气障碍（FEV1/FVC85%，FVC65%预计值）”。病例介绍这是一例典型的AS急危重症：疾病高活动（BASDAI评分7.8分）、多系统受累（中轴关节+外周关节+眼部+肺部）、且存在治疗依从性差的高危因素。他的病情像一根紧绷的弦——若不及时干预，随时可能因呼吸衰竭或脊髓损伤坠入更深的危机。03护理评估护理评估面对王师傅，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。急危重症AS的护理评估不仅要关注炎症指标，更要追踪器官功能变化和心理状态波动。身体评估：从“疼痛地图”到“功能警报”首先是疼痛评估。王师傅主诉“腰背部持续性钝痛，左髋部刀割样痛，活动后加重”，我们用数字评分法（NRS）测得静息痛6分，活动痛9分。需要特别注意的是，AS的疼痛常伴“炎性痛”特征——夜间痛醒、晨僵＞30分钟（王师傅晨僵达2小时），这与机械性腰痛不同，提示疾病活动。其次是关节功能。我们为他测量了脊柱活动度：Schober试验（腰椎前屈）仅增加2cm（正常＞4cm），枕墙距3cm（正常0），提示颈椎-腰椎强直；左髋关节屈曲仅30（正常＞120），提示外周关节严重受限。最关键的是呼吸功能评估。AS患者因胸廓活动受限易合并肺功能下降，王师傅的胸廓扩张度仅1.5cm，呼吸频率增快（28次/分），血氧饱和度92%，这些都是呼吸衰竭的早期信号。我们立即为他行床旁肺功能监测，同时观察有无“矛盾呼吸”（吸气时腹部内陷）——这是膈肌代偿的表现，提示呼吸肌疲劳。心理社会评估：“被疾病困住的人生”王师傅是家里的顶梁柱，妻子全职照顾2岁的孩子，他的原话是：“我倒下了，一家老小喝西北风？”入院后他反复问：“还能开车吗？”“会不会瘫痪？”焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）评分9分（轻度抑郁）。他的手机屏保是女儿的照片，却总在接电话时背过身去，说“没事，在出差”——这种“报喜不报忧”的心理，加重了他的心理负担。生活质量评估：从“日常小事”看功能损害我们通过BASFI（巴斯强直性脊柱炎功能指数）评估他的日常生活能力：“穿袜子需要家人帮忙吗？”“上下楼梯需要扶栏杆吗？”王师傅回答：“穿袜子要坐床边，抬不起腿；上下楼梯得扶着墙，一步一步挪。”BASFI评分6分（正常0-10，＞4提示功能障碍），提示他的日常活动已严重受限。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断：05焦虑：与疾病预后不确定、家庭经济压力有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“能否恢复工作”）。03躯体活动障碍：与脊柱、髋关节强直及疼痛有关（依据：BASMI评分4分，左髋关节屈曲30）。02急性疼痛（腰背部、左髋部）：与AS活动期关节、韧带附着点炎症有关（依据：NRS评分6-9分，CRP/ESR升高）。04气体交换受损：与胸廓活动受限、肺间质病变有关（依据：呼吸28次/分，血氧92%，FVC65%预计值）。护理诊断潜在并发症：急性葡萄膜炎加重（视力下降）、压疮（脊柱强直体位固定）、深静脉血栓（活动减少）。这些诊断环环相扣——疼痛限制活动，活动减少导致呼吸功能进一步下降，而躯体和功能的双重打击又加剧焦虑，形成“病理-心理”的恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对王师傅的情况，我们制定了“72小时稳定病情、2周内改善功能、1月内建立长期管理”的分层目标，并采取“多学科协作+个体化干预”的护理策略。急性疼痛管理：“快控炎症，慢调感知”目标：48小时内NRS评分降至4分以下，72小时内晨僵时间缩短至30分钟内。措施：药物干预：遵医嘱予塞来昔布（200mgbid）控制炎症，同时予生物制剂（阿达木单抗40mg皮下注射，每周1次）。需注意，生物制剂需观察注射部位反应（王师傅首次注射后局部无红肿），并监测感染指标（如结核菌素试验、胸片）。非药物干预：急性期予腰部热敷（40℃，每次20分钟）缓解肌肉痉挛；指导“疼痛日记”，记录疼痛发作时间、诱因（王师傅发现夜间痛与睡姿有关），调整为“侧卧位+双膝间夹软枕”；教会他正念呼吸法（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，缩唇呼气6秒），转移疼痛注意力。躯体活动障碍：“从被动到主动，从床上到床下”目标：1周内左髋关节屈曲度增加至60，2周内可独立完成穿袜、上下楼梯（3层）。措施：体位护理：急性期睡硬板床，去枕平卧（避免颈椎前凸加重）；每2小时协助轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），防止脊柱扭曲。康复训练：与康复师协作制定计划：①床上训练：踝泵运动（每小时10次，预防DVT）、腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟，增强膈肌功能）；②床边训练（疼痛NRS≤4分时开始）：坐位平衡训练（从30秒到5分钟）、髋关节被动伸展（康复师手法，每日2次）；③离床训练：使用助行器行走（首次5米，逐渐增加），重点练习“小步慢走”（避免髋关节过度屈曲）。气体交换改善：“从缺氧到代偿，从代偿到储备”目标：3天内呼吸频率≤24次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧），1周内胸廓扩张度增加至2cm。措施：氧疗管理：初始予低流量吸氧（2L/min），维持血氧≥95%；动态监测血气分析（王师傅入院时PaO278mmHg，3天后升至89mmHg）。呼吸功能锻炼：指导“吹气球训练”（深吸气后缓慢吹气球，每日3组，每组10次），增加肺泡通气量；用软尺标记第4肋间，教王师傅“扩胸训练”（双手叉腰，尽力向外扩展胸廓，每日2次，每次15个）。焦虑干预：“从‘不敢问’到‘愿意说’”目标：1周内GAD-7评分降至7分以下，主动参与护理计划制定。措施：共情沟通：我常坐在他床边说：“我知道您急着回去开车，但咱们先把炎症控制住，才能走得更稳。”有次他说“治不好就不治了”，我指着他手机屏保说：“您女儿的照片里，爸爸是站得直直的，她肯定希望爸爸能抱她去公园。”他红了眼眶，第一次打开了话匣子。家庭支持：联系妻子参与查房，教她“疼痛观察法”（看表情、听呻吟、数夜间醒次数），并协商由亲属轮流陪护（减轻妻子压力）；联系社工评估家庭经济状况，协助申请慢性病补助（王师傅每月药费从2000元降至800元）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症AS的并发症像“暗礁”，稍不留意就可能引发危机。王师傅住院21天，我们重点监测了以下4类并发症：急性葡萄膜炎：“早发现，早干预”AS患者30%会出现葡萄膜炎，是致盲的主要原因。王师傅入院时眼红、畏光，我们每4小时观察瞳孔（是否等大等圆）、视力（用视力表每日监测），发现他第3天视力降至0.5（原为0.6），立即联系眼科予阿托品眼用凝胶散瞳、地塞米松滴眼液抗炎，3天后视力回升至0.6。压疮：“强直躯体的‘软伤害’”王师傅脊柱强直，无法自行翻身，骶尾部皮肤受压风险高。我们使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身时用“手掌小鱼际”轻叩皮肤（避免拖拽），并涂抹赛肤润保护；观察到他骶尾部皮肤发红（Braden评分12分，中风险），立即予水胶体敷料贴敷，7天后皮肤恢复正常。深静脉血栓（DVT）：“动起来是最好的预防”活动减少是DVT高危因素。我们除了指导踝泵运动，还为他穿戴医用弹力袜（压力梯度20-30mmHg），每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）。王师傅左下肢较右下肢粗1cm（入院时），经按摩+运动后，3天后双侧周径差消失。药物不良反应：“细节决定安全”生物制剂可能引发感染（如结核激活）、过敏反应。我们为王师傅筛查结核（T-SPOT阴性），注射后观察30分钟（无皮疹、呼吸困难）；非甾体抗炎药（NSAIDs）需监测胃肠道反应（王师傅服用塞来昔布后无腹痛、黑便）。07健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”王师傅出院前，我们用“三步法”开展健康教育，确保他“听得懂、记得住、做得到”。急性期教育（出院1个月内）：“稳病情，防复发”用药指导：用“药物卡片”标注阿达木单抗注射时间（每周六晚8点）、塞来昔布餐后服用；强调“不能自行停药”（王师傅之前减药是因“症状缓解就觉得好了”，我们用他的CRP变化图（从89到12）说明“指标正常≠炎症消失”）。活动禁忌：禁止长时间开车（＞1小时需下车活动）、避免负重（＞5kg）、不做“突然扭腰”动作（如搬重物时转身）。缓解期教育（出院1-3个月）：“强功能，提质量”功能锻炼：教他“AS八段锦”（包括扩胸、转腰、踢腿动作，视频演示+图文手册），要求每日2次，每次20分钟；推荐游泳（水温28-30℃，每周3次），利用水的浮力减轻关节负担。生活方式：戒烟（王师傅每日10支，我们联系戒烟门诊，3个月后减至2支）；睡硬板床（避免软床垫加重脊柱变形）；饮食忌辛辣（他爱吃火锅，建议用清汤锅替代）。长期管理：“定期复诊，有备无患”制定“复诊日历”：每1个月查CRP/ESR，每3个月查肺功能、眼底，每6个月查脊柱X线（观察骨赘进展）。特别提醒：“如果出现眼红、胸痛、下肢麻木，立即就诊！”出院时，王师傅说：“以前觉得这病治不好，现在知道怎么和它‘和平共处’了。”他的BASDAI评分从7.8降至2.3，左髋关节屈曲度达90，能自己抱女儿了——这是对我们护理最好的反馈。08总结总结回顾王师傅的护理过程，我最深的体会是：急危重症AS的护理，不仅是“对症处理”，更是“整体照护”——我们既要用专