踝关节骨折（医学）

踝关节骨折踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难。病因踝关节骨折多由于间接暴力引起。对踝部骨折的分类各家意见不一，原先骨折分类比较简单，如按骨折的形态分为稳定性与不稳定性骨折两类或按骨折波及的部位范围分为单踝、双踝及三踝骨折等。临床1.症状踝部剧烈疼痛，出现内翻或者外翻畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能踝关节骨折行走，严重时足部出现循环障碍。2.体征骨折处扪及局限性压痛，骨摩擦音或骨摩擦感。常规体检将加剧疼痛故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。分类骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩，(1)内翻骨折：Ⅰ度：外踝骨折或外侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝骨折内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(2)外翻骨折：Ⅰ度：内踝骨折或内侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。(3)外旋骨折：Ⅰ度：外踝斜形或螺旋形骨折Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝骨折(3踝)。(4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。4.Danis-Weber分类根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C3型腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性越大A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。5.Lauge-Hansen分类Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂(1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abductiontype)发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致分为以下3度。Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。(2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adductiontype)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。Ⅰ度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。Ⅱ度：Ⅰ度损伤加内踝骨折。(3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-externalrotationtype)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂。Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)。Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。(4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-externalrotationtype)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。(5)垂直压缩型由高处落下所引起的踝部压缩性骨折一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。①单纯垂直压缩型：又可分为：A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折②复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折。检查辅助检查：1.常规X线摄片一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20°使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：(1)踝关节间隙平行，间距相等。(2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。(3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线踝关节骨折时，小腿20°内旋正位X线片可见：①踝关节面不平行，间距不等。②上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。③距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。2.电子计算机断层扫描(CT)CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。3.特殊检查有必要时麻醉后在应力下摄片根据需要在内翻外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位侧位片，在旋前-外旋型骨折可发生高位腓骨骨折，勿忘检查若有可能，务必摄片确诊。治疗内踝骨折无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，对踝关节功能要求较高踝关节骨折X线表现的患者，可以采取内固定以促进骨折愈合及康复。移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形。内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同，前者稳定性较好，除非有明显的移位，一般不需内固定。如果症状明显，可行延迟内固定。常用2枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝;较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定;对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。外踝骨折在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，踝关节骨折常见处理法可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用。螺丝钉间隔约1cm。当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨关节面以下，远端骨块较小且骨质正常，可用髓内型踝螺丝钉固定，较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉。双踝骨折双踝骨折同时破坏了内、外侧的踝关节稳定结构，移位减少了胫距关节接触面积，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。故几乎所有的双踝骨折，都应行双踝的切开复位及内固定治疗。在手术中，如果软组织过度肿胀，必要时可延迟关闭切口或植皮。对于那些有严重闭合性软组织损伤及骨折部位皮肤起水泡的患者是更为合适的。骨折脱位需延迟切开复位者，应立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死。三踝骨折三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位，三踝骨折切开复位的原则及指征与前面列出的双踝骨折相同，后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及25%～30%的负重面，应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，因此，一般不会出现后遗症。踝关节胫骨前缘骨折踝部胫骨骨前缘骨折与后缘骨折虽然骨折位置相反，但治疗上大致相同。然而有一点不同：因为前缘骨折通常由高处坠落使足和踝极度背屈所引起，这种骨折使胫骨下关节面受到的挤压更为严重，所以，胫骨踝关节面可能难于达到完全的恢复。如果需要，合并内、外踝骨折的治疗如前所述。手术应在伤后24小时内或延迟至软组织条件改善后进行。踝关节骨折食疗早期三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。中期当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周后期枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食其它食疗方方1赤小豆适量煎服，加赤砂糖少许温服之，本方适用于活血化瘀期。方2猪骨头1000克，黄豆250克，加水小火烧烂，加盐姜调味分饮食之。方3猪脊骨一具，洗净，红枣120克，莲子90克，降香、生甘草各9克，加水小火烧烂，加姜盐调味分多次饮之。方4鲜湖蟹2只，取肉(带黄)，待粳米粥熟时，入蟹肉，再加以适量生姜、醋和酱油服食，常服。方5乌雄鸡1只(约500克)，去皮毛内脏，洗净，“三七”5克切片，纳入鸡肚中，加少量黄酒，隔水清炖，熟后用酱油蘸服，常服。方6