2025 医学急危重症重症重症不稳定型心绞痛护理课件

2025医学急危重症重症重症不稳定型心绞痛护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的急诊室总是格外忙碌，心电监护仪的“滴滴”声、护士推治疗车的轮轴声、家属压抑的抽噎声交织成一片。我正核对完最后一份抢救药品清单，走廊尽头突然推进来一位面色苍白的患者——58岁的张先生，右手紧攥着胸口的衣襟，额头的冷汗把病号服都浸透了。“护士，我这儿疼……像块大石头压着，后背也跟着揪着疼……”他断断续续的主诉，让我立刻意识到：这可能是不稳定型心绞痛发作。作为急诊重症护理团队的一员，我太清楚不稳定型心绞痛（UA）在急危重症中的特殊性了。它是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的“危险过渡带”，约30%的患者会在3个月内进展为心肌梗死，死亡率较稳定型心绞痛高3-5倍。2025年最新版《中国急性冠状动脉综合征诊疗指南》明确指出，UA的早期识别、精准护理干预是改善预后的关键环节。今天，我想以张先生的救治过程为线索，和大家分享急危重症中UA的护理经验——这不仅是技术的较量，更是对“时间就是心肌，时间就是生命”理念的深刻践行。02病例介绍病例介绍张先生，58岁，男性，因“间断胸骨后压榨性疼痛3天，加重2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖）、吸烟史30年（20支/日），否认冠心病家族史。3天前晨起活动后出现胸骨后压榨感，持续约5分钟，休息后缓解，未重视；2小时前夜间翻身时突发剧烈疼痛，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）未缓解，由120送入我院。入院时查体：T36.8℃，P108次/分（律不齐），R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率108次/分，律不齐，可闻及期前收缩；腹软无压痛，双下肢无水肿。123病例介绍辅助检查：急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；D-二聚体0.3μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；随机血糖13.2mmol/L。入院诊断：不稳定型心绞痛（高危组）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。03护理评估护理评估接到张先生的抢救通知时，我和同事迅速推着急救车赶到分诊台。此时的评估必须分秒必争，但又要全面细致——这是后续护理决策的基石。病史与诱因评估通过家属补充询问，张先生近1周因儿子婚期临近，连续熬夜筹备，饮食不规律（常吃高盐腌制菜），且3天前疼痛发作前有爬3楼的活动史。这些信息提示：劳累、情绪应激、血压/血糖控制不佳可能是本次发作的诱因。症状与体征评估疼痛是UA最核心的症状。张先生描述疼痛为“胸骨后压榨感，向左肩背部放射”，与稳定型心绞痛不同的是，此次发作无明显活动诱因（夜间静息状态），持续时间超过20分钟（之前发作5分钟内缓解），且含服硝酸甘油效果差。同时，他出现了皮肤湿冷（交感神经兴奋导致外周血管收缩）、心率增快（代偿性反应）、律不齐（心肌缺血诱发的早搏），这些都是病情不稳定的预警信号。辅助检查动态评估急诊心电图的ST段压低提示心肌缺血，而cTnI轻度升高（未达心肌梗死诊断标准）则符合UA“心肌损伤但无坏死”的病理特点。需要特别注意的是，约20%的UA患者首次cTnI可能正常，需间隔2-4小时复查。我们立即为张先生建立了静脉通道，抽取了第二管血（2小时后cTnI0.12ng/ml），并持续心电监护。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为张先生制定了以下护理诊断：急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关依据：胸骨后压榨性疼痛，VAS评分7分（0-10分），伴放射痛、冷汗。活动无耐力：与心肌氧供需失衡有关依据：静息状态下发病，日常活动（如爬楼）诱发过疼痛。潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心源性休克依据：UA属于ACS（急性冠脉综合征）范畴，存在斑块破裂、血栓形成风险；心电图示ST段动态变化，心率增快伴早搏。知识缺乏（疾病管理）：与未系统接受过冠心病健康教育有关依据：未规律监测血压、血糖，吸烟史30年，对UA的危险性认知不足。焦虑：与疼痛反复、疾病预后不确定有关依据：反复询问“会不会猝死”“要不要放支架”，家属情绪紧张。05护理目标与措施目标1：30分钟内缓解疼痛，VAS评分≤3分措施：即刻镇痛：遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg（首次含服后监测BP，若SBP＞90mmHg可重复），同时静脉泵入硝酸异山梨酯（起始剂量5μg/min，根据疼痛缓解和血压调整）。张先生首次含服后5分钟疼痛稍减轻（VAS6分），BP145/90mmHg，遂追加1片，10分钟后VAS降至4分。氧疗支持：鼻导管吸氧4L/min（维持SpO₂≥95%），增加心肌供氧。环境干预：保持病房安静，拉上隔帘减少刺激，指导缓慢深呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇慢呼6秒），降低交感神经兴奋性。目标2：住院期间无因活动不当诱发疼痛措施：活动分级管理：急性期（24小时内）绝对卧床，进食、洗漱由护士协助；24小时后疼痛缓解且生命体征平稳，可床边坐起（每次10分钟，每日2次）；48小时后无发作，可室内短距离行走（每次5-10分钟，家属陪同）。张先生入院第2天已能在病房内缓慢行走，未诉疼痛。排便护理：指导使用便器床上排便，避免用力屏气（可预防性给予乳果糖10mlbid），因用力排便会增加心脏负荷，诱发缺血。目标3：住院期间不发生严重并发症措施：心电监护：持续监测ST段变化（每15分钟记录1次）、心率（维持55-70次/分最佳）、心律（重点观察室早≥5次/分、短阵室速等）。张先生监护中曾出现3次/分室早，未进展，未干预。心肌酶动态监测：每2小时复查cTnI（入院2小时0.12ng/ml，4小时0.10ng/ml，提示未进展为心梗）。血压管理：目标SBP110-130mmHg（过低会减少冠脉灌注），使用β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid）降低心肌耗氧，同时监测静息心率≥50次/分（避免过度抑制）。目标4：出院前掌握疾病自我管理要点措施：一对一宣教：用图文手册讲解UA的病因（斑块不稳定）、诱因（劳累、情绪、寒冷）、危险信号（疼痛加重/时间延长/含药不缓解）。张先生起初问“我不就是心绞痛吗？怎么还说危险？”，我指着心电图解释：“您的心肌现在像快渴死的庄稼，再严重就会枯死（心梗），所以必须严格控制。”用药指导：制作“服药卡”，标注阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂稳斑）、美托洛尔（控制心率）的服药时间、剂量、注意事项（如阿托伐他汀需晚饭后服，美托洛尔不能突然停药）。目标5：3天内焦虑评分（GAD-7）≤5分措施：情感支持：允许家属1人陪床，倾听张先生的担忧（“我儿子下周结婚，我怕耽误他”），回应：“我们会尽快控制病情，争取让您参加儿子婚礼。”成功案例分享：简单介绍同病房一位类似病情的患者（已康复出院），增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理UA的并发症往往“来势汹汹”，作为护士，我们必须像“哨兵”一样敏锐。急性心肌梗死（AMI）观察要点：疼痛持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效；心电图ST段抬高≥1mm（原压低导联）或新出现左束支传导阻滞；cTnI≥0.09ng/ml（本院临界值）且持续升高。护理对策：一旦怀疑AMI，立即通知医生，准备急诊PCI（经皮冠脉介入治疗）；建立双静脉通道（一路给药，一路备用）；备好除颤仪（室颤风险高）。张先生住院期间cTnI未持续升高，未进展为AMI。心律失常观察要点：监护仪突然出现室性心动过速（频率＞100次/分，QRS波宽大畸形）、二度Ⅱ型房室传导阻滞（PR间期固定，QRS波脱落）；患者诉“心慌、头晕”。护理对策：室速时立即报告医生，准备胺碘酮150mg静推；传导阻滞伴血压下降（SBP＜90mmHg），准备临时起搏器。张先生曾出现偶发室早，未干预自行缓解。心源性休克观察要点：SBP＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg；尿量＜0.5ml/kg/h；皮肤湿冷、意识模糊。护理对策：快速补液（生理盐水500ml静滴），使用血管活性药物（多巴胺2-5μg/kg/min），必要时主动脉内球囊反搏（IABP）。07健康教育健康教育张先生出院前一天，我拿着《冠心病患者居家手册》坐在他床旁：“大叔，您明天就能回家了，但这才是‘战斗’的开始。”健康教育不是简单的“发传单”，而是要让患者“听得懂、记得住、做得到”。用药管理——“不能漏，不能乱”A抗血小板药：阿司匹林（100mgqd）需长期服用，若出现黑便、牙龈出血，立即停药并就诊（避免自行停药）。B调脂药：阿托伐他汀（20mgqn）需终身服用，每3个月查肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）。C控制心率药：美托洛尔（25mgbid）不能突然停药（会反跳性心率增快），需在医生指导下调整。生活方式——“细节决定预后”饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜），糖尿病饮食（主食定量，餐后2小时血糖＜10mmol/L）。张先生爱人说：“他就爱吃咸菜，我以后得把盐罐藏起来。”我笑着建议：“可以用醋、柠檬汁调味，慢慢改。”运动：出院2周后开始低强度运动（如慢走），每次10-15分钟，每周5次；避免清晨（6-10点心血管事件高发）、餐后1小时内运动。戒烟：递给他一盒“戒烟贴”，强调“每少抽一支烟，血管就少一分损伤”。随访与预警——“危险信号要敏感”定期复查：出院1个月查血脂、肝肾功能、心电图；3个月复查冠脉CTA（评估斑块稳定性）。紧急情况：若出现“疼痛比之前更重、持续＞15分钟、含2片硝酸甘油不缓解”，立即拨打120，不要自行开车就诊。08总结总结送张先生出院时，他握着我的手说：“护士，多亏你们那晚没放弃，我才能赶上儿子的婚礼。”这句话让我想起刚入行时带教老师说的：“急危重症护理，拼的是技术，更是‘把患者当亲人’的心意。”回顾整个护理过程，不稳定型心绞痛的核心在于“早识