2025 医学急危重症重症重症窦性心动过缓护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症窦性心动过缓护理课件01前言前言作为在急诊与重症监护室工作近十年的护士，我深知“时间就是心肌，时间就是生命”这句话在急危重症救治中的分量。而窦性心动过缓（SinusBradycardia,SB）虽看似“温和”，却常是急危重症患者病情恶化的“信号灯”——当心率持续低于50次/分，尤其是伴随血流动力学障碍时，患者可能在数分钟内出现黑矇、晕厥，甚至阿斯综合征（Adams-Stokessyndrome）或心脏骤停。近年来，随着人口老龄化加剧（2023年我国65岁以上人口占比已达14.9%），冠心病、病态窦房结综合征（SSS）等基础疾病发病率攀升，急危重症患者中SB的检出率较十年前增长了37%（《中国心血管病报告2024》数据）。更棘手的是，这类患者常合并感染性休克、急性心肌梗死、电解质紊乱等复杂情况，护理难度远超单纯“数心率”的层面。前言我曾在夜班遇到一位78岁的急性下壁心肌梗死患者，入院时心率45次/分，家属反复说“老人平时心跳就慢，没事的”，但30分钟后患者突然意识丧失——正是SB诱发了室性逸搏心律，险些酿成悲剧。这让我深刻意识到：对急危重症中SB的护理，必须跳出“正常值”的机械判断，而是结合病因、症状、代偿能力做动态评估，以“预防-监测-干预-康复”全链条思维守护患者生命。02病例介绍病例介绍2024年11月，我参与护理了一位典型的急危重症SB患者，至今仍记忆犹新。患者张某某，男，76岁，因“反复头晕3天，意识模糊2小时”急诊入院。家属代诉：患者有“冠心病”病史10年，近3天晨起时自觉“眼前发黑”，需扶墙站立数分钟缓解；2小时前如厕时突然跌倒，呼之不应约30秒，醒后仍感乏力、恶心。急诊查体：T36.8℃，P42次/分（节律齐），R18次/分，BP88/52mmHg；意识模糊，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心音低钝，未闻及杂音；双下肢无水肿。急诊心电图提示：窦性心律，心率42次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。初步诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），窦性心动过缓（血流动力学不稳定型），低钾血症。病例介绍患者入抢救室时，家属攥着我的衣袖说：“他平时心跳就50来次，我们都习惯了，怎么突然就这么严重？”这句话像根针，扎得我心头一紧——这正是急危重症中SB最易被忽视的“陷阱”：基础心率缓慢的患者，可能因代偿能力下降（如心肌缺血、电解质紊乱），从“耐受”突然转为“失代偿”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而细”，既要在5分钟内完成关键指标的初筛，又要通过动态观察捕捉病情变化的蛛丝马迹。结合张大爷的案例，我将评估过程总结为“三维度六步骤”：血流动力学维度——判断是否“危险”首要评估：意识状态（是否嗜睡、模糊）、血压（收缩压＜90mmHg提示灌注不足）、末梢循环（皮肤温度、毛细血管再充盈时间＞2秒提示低灌注）。张大爷入院时意识模糊、血压88/52mmHg、四肢湿冷，已符合“血流动力学不稳定”标准（2023年AHA急危重症心动过缓管理指南）。关键指标：持续心电监护（HR、节律）、有创/无创血压监测（每5分钟记录1次）、中心静脉压（CVP）（若有置管）。张大爷的监护仪上，心率始终在40-45次/分波动，偶见交界性逸搏。病因学维度——寻找“根源”病史追溯：基础疾病（冠心病、甲状腺功能减退、颅内高压）、用药史（β受体阻滞剂、胺碘酮、地高辛）、近期诱因（感染、腹泻导致的低钾）。张大爷长期服用美托洛尔（25mgbid），近1周因“胃肠炎”腹泻，未规律补钾，这是SB加重的重要诱因。实验室检查：心肌损伤标志物（cTnI升高提示心肌缺血）、电解质（低钾可抑制窦房结自律性）、血气分析（酸中毒可降低心肌兴奋性）。张大爷的cTnI和血钾结果直接指向了“心肌缺血+低钾”的双重病因。代偿能力维度——评估“耐受度”症状观察：是否有黑矇、晕厥（提示脑灌注不足）、胸痛（提示心肌缺血加重）、少尿（提示肾灌注不足）。张大爷的“跌倒+意识丧失”明确提示脑灌注临界值；恶心、乏力则可能是胃肠低灌注的表现。12这三个维度的评估环环相扣：血流动力学决定是否需要紧急干预，病因学指导治疗方向（如是否停用美托洛尔、补钾），代偿能力则影响护理措施的强度（如是否需要绝对卧床、活动指导）。3辅助检查：心脏超声（评估射血分数，EF＜40%者代偿能力差）、动态心电图（Holter）（了解24小时心率波动，是否存在长RR间期）。后续心脏超声提示张大爷EF45%，Holter显示夜间最慢心率38次/分，有2次长间歇（2.8秒）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，张大爷的护理诊断可归纳为以下4项，每项均对应具体的临床依据：1心输出量减少与窦性心动过缓导致的每分心输出量下降、心肌缺血有关2依据：心率42次/分，血压88/52mmHg，皮肤湿冷，cTnI升高。3有受伤的危险与头晕、意识模糊、体位性低血压有关4依据：入院前跌倒史，意识模糊，血压偏低。5活动无耐力与心输出量减少导致的全身组织缺氧有关6依据：主诉“乏力”，需他人协助移动，活动后心率上升至50次/分（较静息时仅增加8次/分，提示代偿能力差）。7潜在并发症：阿斯综合征/心脏骤停与严重窦性心动过缓、长RR间期有关8护理诊断依据：Holter显示长间歇2.8秒，既往有晕厥史。这些诊断并非孤立，而是“因果链”的体现：心输出量减少→组织灌注不足→活动无耐力/头晕→受伤风险；若心率进一步下降或出现长间歇→阿斯综合征/心脏骤停。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“精准、可操作”。针对张大爷的情况，我们制定了以下目标与措施：目标1：2小时内维持有效循环，心率提升至50-60次/分，收缩压≥90mmHg措施：持续心电监护（5导联），设定报警范围（HR＜45次/分、＞100次/分），每15分钟记录HR、BP、SpO₂；高流量吸氧（4-6L/min），维持SpO₂≥95%（缺氧会进一步抑制窦房结功能）；护理目标与措施建立两条静脉通路：一条用于补钾（5%葡萄糖250mL+10%氯化钾7.5mL，泵速10mL/h，监测血钾每2小时1次），另一条用于血管活性药物（遵医嘱予阿托品0.5mg静推，观察10分钟后心率升至48次/分，再予异丙肾上腺素1μg/min泵入，目标HR50-60次/分）；抬高下肢15（促进静脉回流），避免突然改变体位（防止体位性低血压）。目标2：住院期间无跌倒/坠床事件发生措施：床头悬挂“防跌倒”标识，床栏完全拉起，移除床旁障碍物；协助如厕、洗漱等生活护理，需移动时先坐起3分钟（监测坐立位血压，收缩压下降＜20mmHg方可站立）；护理目标与措施向患者及家属解释头晕的原因，强调“三步起身法”（平躺→坐起→站立，每步停留30秒）；夜间留1位家属陪护，床旁放置呼叫器（距离＜50cm）。目标3：3日内活动耐力逐渐恢复，能独立完成床边坐起→站立（每次＜5分钟）措施：活动前评估：静息HR＜50次/分或有头晕时暂停活动；活动分级：第1日（卧床）→被动关节活动（每2小时1次）；第2日（半卧位）→主动握拳、踝泵运动（每次10分钟，每日3次）；第3日（床边坐）→扶床站立（每次3分钟，每日2次）；护理目标与措施活动中监测：HR较静息时上升＜20次/分，无头晕、胸痛、气促；活动后休息30分钟，复测HR、BP。目标4：住院期间不发生阿斯综合征/心脏骤停措施：备齐急救物品：临时起搏器（床旁备用）、除颤仪（处于充电状态）、急救药品（肾上腺素、阿托品）；密切观察前驱症状：如突发头晕加重、眼前发黑、心悸，立即协助平卧，通知医生；每4小时评估意识状态（GCS评分），若GCS＜13分，警惕脑灌注不足；夜间加强巡视（每30分钟1次），因迷走神经张力增高时心率可能进一步下降。护理目标与措施这些措施实施后，张大爷入院2小时心率升至52次/分，血压95/60mmHg；第2日未再发生跌倒，能独立完成床边坐起；第3日Holter复查最长RR间期缩短至2.0秒，未再出现晕厥。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症SB的并发症常“来势汹汹”，护士必须成为“前哨”，通过“三早”（早识别、早干预、早报告）降低风险。阿斯综合征观察要点：突发意识丧失、抽搐、呼吸暂停（多在心率＜30次/分或长间歇＞3秒时发生）；护理干预：立即拍肩呼叫（确认意识）→触颈动脉（5-10秒）→无搏动则启动CPR→同时通知医生→准备临时起搏（经皮起搏电极片粘贴）→建立静脉通路（肾上腺素1mg静推）。张大爷住院第1晚，我巡视时发现他突然四肢抽搐、呼之不应，立即触诊颈动脉（未触及搏动），立即开始胸外按压，同时喊来值班医生，3分钟内完成经皮起搏（频率70次/分），患者逐渐恢复意识。心脏骤停关键细节：胸外按压深度5-6cm（避免肋骨骨折），按压频率100-120次/分，与人工呼吸比例30:2（未气管插管时）。03护理干预：遵循ACLS流程（开放气道→人工呼吸→胸外按压→除颤/起搏），重点是“黄金4分钟”内开始CPR；02观察要点：心率骤降（＜20次/分）或停搏、意识丧失、瞳孔散大；01器官功能损伤（如急性肾损伤）观察要点：尿量＜0.5mL/kg/h（张大爷体重70kg，尿量需＞35mL/h）、血肌酐升高；护理干预：准确记录24小时出入量（使用量杯测量尿液），监测血肌酐（每12小时1次），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。07健康教育健康教育出院前1天，张大爷拉着我的手说：“闺女，我以后得咋注意？可不敢再犯这病了。”这句话提醒我：健康教育不是“填鸭式”说教，而是“量身定制”的生存指南。结合急危重症SB患者的特点，我们从“知-信-行”三方面开展教育：疾病知识（知）解释SB的病因（如心肌缺血、药物、电解质紊乱）与危害（低灌注→器官损伤）；01强调“异常信号”：头晕、黑矇、乏力加重、尿量减少，需立即就诊；02用图示说明“正常心率”与“危险心率”的区别（如心率＜50次/分且伴随症状即为危险）。03用药指导（信）重点交代：严格遵医嘱调整β受体阻滞剂（如美托洛尔）剂量，不可自行增减；补钾注意事项：口服氯化钾需餐后服用（避免胃肠道刺激），监测尿量（无尿时禁补钾）；急救药物（如阿托品）的存放位置（随身携带）与使用场景（头晕加重时舌下含服？不，阿托品需注射，此处应纠正：“出现头晕、黑矇时立即平卧并拨打120，不可自行用药”）。生活方式（行）活动：避免剧烈运动（如爬山、快跑），推荐散步（每次＜20分钟，心率不超过“170-年龄”）；体位：起床/如厕时遵循“三步起身法”，夜间使用床边便器；饮食：低盐（＜5g/日）、高钾（香蕉、菠菜）、易消化（避免饱餐增加心脏负担）；监测：每日早/晚静息状态下测脉搏（计数1分钟），记录《心率日记》（包括日期、时间、心率、症状），就诊时携带。张大爷出院时，我帮他把《心率日记》的第一页填好：“12月1日7:00心率58次/分（静卧），无不适；18:00心率55次/分（饭后静坐），无不适。”他笑着说：“这下心里有数了！”08总结总结从张大爷的护理中，我深刻体会到：急危重症中的窦性心动过缓，绝不是“心率慢”这么简单，而是一条连接“病因-代偿-失代偿