2025 医学急危重症重症重症胆囊炎护理课件

2025医学急危重症重症重症胆囊炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着急诊通道里推着平车疾驰而过的身影，我总想起去年那个暴雨夜——3床的张叔被送进ICU时，捂着右上腹呻吟，皮肤黄得像浸透了浓茶。那是我第一次直面"重症胆囊炎"的凶险：高热39.8℃、血压90/55mmHg、腹部压痛反跳痛明显，超声提示胆囊壁增厚7mm，周围渗出液像团模糊的雾。这些年，随着腹腔镜胆囊切除术的普及，轻症胆囊炎的死亡率已大幅下降，但重症胆囊炎（ACST）仍是急危重症领域的"硬骨头"。据2024年《中国急危重症胆囊炎诊疗共识》统计，其发病率占胆囊炎患者的15%-20%，死亡率仍高达8%-12%。这类患者往往合并糖尿病、冠心病等基础病，起病急、进展快，短时间内可能出现感染性休克、多器官功能衰竭。作为一线护理人员，我们的每一次生命体征监测、每一剂抗生素的精准输注、每一句对患者的安抚，都可能成为扭转病情的关键。前言今天，我想以去年参与救治的一位重症胆囊炎患者为例，和大家分享这类患者的护理全流程——从入院时的手忙脚乱，到后来的从容应对，那些在监护仪前熬夜的夜晚、与医生反复核对的用药记录、和患者家属解释病情时的斟酌，都让我更深切地体会到：急危重症护理，是技术的精准，更是人性的温度。02病例介绍病例介绍2023年11月15日，凌晨2:17，急诊科电话："58岁男性，主诉右上腹持续剧痛12小时，伴高热、呕吐，既往有胆囊结石病史5年，2型糖尿病史10年。"推平车进抢救室时，患者张先生蜷缩成虾米状，额头的汗把病号服都浸透了。我摸他的手，烫得像刚从热水里捞出来；测体温40.1℃，血压88/52mmHg，心率128次/分，呼吸28次/分。他妻子攥着我的袖子哭："大夫，他昨晚说肚子疼，我以为是吃坏了，谁知道..."查体发现：右上腹压痛（+++），墨菲征阳性，肝区叩击痛明显，皮肤巩膜中度黄染。急查血常规：白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞89%；C反应蛋白210mg/L；血生化：总胆红素56μmol/L，直接胆红素32μmol/L；降钙素原（PCT）8.2ng/ml（正常＜0.5）。床旁超声提示：胆囊增大（长径12cm），壁增厚约8mm，呈"双边征"，腔内见多发强回声光团，胆囊周围可见液性暗区。病例介绍结合病史和检查，初步诊断为"重症急性胆囊炎（ACST）、胆囊结石、2型糖尿病"。凌晨3:00，急诊行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD），引出约200ml脓性胆汁，患者腹痛稍缓解，血压回升至105/65mmHg，转入ICU继续治疗。03护理评估护理评估接手张先生的护理时，我先翻开他的病历，又站在床旁仔细观察——这是急危重症护理的第一步：用"眼、手、耳、脑"做最全面的评估。病史评估患者有胆囊结石病史5年，近1年发作过2次胆绞痛，但未规律治疗；糖尿病史10年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在7-9mmol/L（目标应≤7mmol/L），属于控制不佳。此次发病前1天进食油腻红烧肉，可能是诱因。身体评估03皮肤黏膜：巩膜黄染（较术前减轻），皮肤弹性稍差（呕吐、高热导致脱水），双下肢无水肿。02腹部体征：右上腹压痛（+），无明显反跳痛（较术前缓解），PTGD引流管在位，固定良好，引出暗黄色脓性胆汁，2小时引流量约50ml。01生命体征：T38.9℃（术后1小时），P112次/分（窦性心动过速），R24次/分（呼吸急促），BP105/65mmHg（仍偏低）。04其他系统：双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；意识清楚，但精神萎靡。辅助检查评估感染指标：PCT8.2ng/ml（提示严重细菌感染），白细胞22×10⁹/L（术后复查降至18×10⁹/L）。肝肾功能：总胆红素56μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素32μmol/L（正常0-6.8），血肌酐89μmol/L（正常），提示胆汁淤积。血糖：随机血糖13.2mmol/L（明显升高，与应激、糖尿病相关）。心理社会评估患者妻子全程陪护，反复询问"会不会有生命危险""什么时候能手术"；患者本人因疼痛和恐惧，多次说"护士，我是不是快不行了"。家庭支持系统良好，但对疾病认知不足，存在明显焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了5项主要护理诊断，每项都对应具体的临床依据：急性疼痛：与胆囊炎症刺激、胆道压力增高有关依据：患者主诉右上腹持续剧痛（VAS评分8分），强迫体位，表情痛苦，心率、血压因疼痛升高。体温过高：与胆道感染、细菌毒素吸收有关依据：体温最高40.1℃，PCT显著升高，血白细胞及中性粒细胞比例增高。3.体液不足：与呕吐、高热导致体液丢失，及摄入不足有关依据：皮肤弹性稍差，24小时入量（术前仅饮水约200ml）小于出量（呕吐3次约500ml+不显性失水），血压偏低（88/52mmHg）。4.营养失调（低于机体需要量）：与疼痛、呕吐导致摄入减少，及感染应激状态下代谢增加有关依据：患者近12小时未进食，糖尿病史导致糖代谢异常，血前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示营养不良风险。焦虑：与疾病起病急、疼痛剧烈、担心预后有关依据：患者反复询问病情，妻子情绪紧张，患者自述"害怕治不好"。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限。针对张先生的情况，我们制定了以下目标，并在72小时内动态调整措施。目标1：2小时内疼痛缓解（VAS评分≤4分），48小时内疼痛消失或轻微（VAS≤2分）措施：药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制），1小时后评估VAS降至6分；后续改用氟比洛芬酯静脉滴注（每12小时1次），联合间苯三酚缓解胆道痉挛。非药物干预：协助取右侧屈膝卧位（减轻腹壁张力），用软枕垫于腰部；播放轻音乐（患者偏好民歌），指导缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）。护理目标与措施动态评估：每30分钟询问疼痛部位、性质变化，观察是否出现肩背部放射痛（警惕病情进展）。目标2：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常（≤37.3℃）措施：抗感染：严格按时间输注头孢哌酮舒巴坦（每8小时1次），确保血药浓度稳定；观察有无皮疹、腹泻等过敏或菌群失调表现。物理降温：体温＞38.5℃时，予冰袋置于颈部、腋窝（避开腹部），每30分钟更换部位；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处。监测记录：每1小时测体温1次，绘制体温单，观察热型（张先生为弛张热，符合胆道感染特点）。护理目标与措施目标3：24小时内纠正体液不足（血压≥110/70mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：补液管理：根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（初始CVP5cmH₂O，予乳酸林格液500ml快速输注，30分钟内滴完）；监测尿量（留置导尿，每小时记录），目标尿量≥30ml/h（患者体重70kg，目标≥35ml/h）。纠正电解质：急查血气分析示血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5），遵医嘱补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h），复查血钾4.1mmol/L后调整。观察脱水体征：每2小时检查皮肤弹性（捏起手背皮肤，2秒内平复为正常）、黏膜湿润度（张先生24小时后口腔黏膜由干燥转为湿润）。护理目标与措施目标4：72小时内建立合理营养支持，血前白蛋白升至200mg/L以上措施：肠内营养启动：术后6小时，患者无恶心呕吐，予少量温水（10ml/次，每2小时1次）；术后12小时，改米汤（50ml/次，每3小时1次），逐步过渡到低脂流质（如藕粉、去油肉汤）。肠外营养补充：静脉输注复方氨基酸（250ml/d）、脂肪乳（250ml/d），注意控制滴速（脂肪乳≤40滴/分），监测血脂（甘油三酯2.1mmol/L，未超过3.4mmol/L的安全线）。血糖管理：使用胰岛素泵（基础量4U/h，餐前追加），目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L（张先生24小时内血糖波动在7.2-9.5mmol/L，控制达标）。护理目标与措施目标5：48小时内患者及家属焦虑缓解（SAS评分≤50分）措施：病情解释：用通俗语言讲解"PTGD的作用是引流脓液、降低胆囊压力，为后续手术争取时间"，展示引流液的变化（从脓性转为清亮是好转标志）。情绪支持：每天固定时间（如晨间护理后）与患者妻子沟通10分钟，告知"体温下降、血压稳定、引流液减少都是好现象"；教患者用手机视频查看家中宠物狗（他术前常提起），转移注意力。家属参与：指导妻子为患者按摩肩颈（避开腹部），协助擦手擦脸，增强其"被需要感"。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症胆囊炎的并发症像藏在暗处的"地雷"，稍有疏忽就可能引爆。在张先生的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：感染性休克观察要点：每15-30分钟监测血压、心率、意识（张先生术后2小时曾出现血压95/55mmHg，心率120次/分，皮肤湿冷）；尿量＜0.5ml/kg/h（张先生1小时尿量28ml，接近预警值）；乳酸＞2mmol/L（急查乳酸2.5mmol/L，提示组织灌注不足）。护理措施：立即加快补液（遵医嘱予羟乙基淀粉500ml），去甲肾上腺素0.05μg/kg/min静脉泵入；抬高下肢15-30（增加回心血量）；30分钟后复查血压105/65mmHg，乳酸2.1mmol/L，尿量35ml/h，指标好转。胆汁性腹膜炎观察要点：PTGD引流管是否通畅（每小时挤压引流管1次，避免脓栓堵塞）；有无剧烈腹痛、腹肌紧张（张先生术后4小时主诉"伤口周围隐痛"，检查引流管在位，无渗液，考虑为穿刺点刺激，予局部敷贴更换后缓解）；腹腔超声有无新增积液（术后12小时复查超声，胆囊周围渗出减少）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：呼吸频率＞30次/分（张先生呼吸24次/分，正常）；血肌酐＞176.8μmol/L（张先生始终正常）；凝血功能（PT＞15秒，APTT＞40秒），张先生D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5），提示高凝状态，予低分子肝素4000U皮下注射抗凝。07健康教育健康教育张先生转出ICU前，我把他和妻子叫到床旁，拿着手写的"出院注意事项"逐条讲解——急危重症护理的终点，不是患者离开监护室，而是教会他们如何"自我保护"。疾病知识教育"您的胆囊里有结石，这次是因为结石堵住了胆囊管，细菌在里面繁殖才化脓。PTGD只是暂时引流，3个月后需要做胆囊切除手术（待炎症消退、身体恢复）。"饮食指导"现在只能吃低脂流质（如粥、面条），1周后过渡到低脂半流质（如软米饭、蒸蛋），避免油炸、肥肉、蛋黄。糖尿病饮食要坚持，每顿主食不超过2两，多吃蔬菜（如菠菜、西兰花）。"引流管护理"PTGD管要固定好，避免牵拉（演示如何用别针固定在衣服上）；每天记录引流量（正常＜50ml/d），如果突然变多（＞100ml）或变浑浊，立即来医院。穿刺点每天用碘伏消毒，贴无菌敷贴，不要沾水。"用药指导"抗生素要按时吃（头孢克肟0.1gbid），吃完10天复查血常规；降糖药继续吃二甲双胍（0.5gtid），每天监测空腹和餐后血糖，记在本子上带来复诊。"复诊与预警"2周后门诊复查超声、血常规、肝功能；如果出现高热（＞38.5℃）、剧烈腹痛、皮肤发黄加重，立即挂急诊。"最后，我握着张太太的手说："他现在情况稳定了，但恢复期还得靠你们多留意。有问题随时打护士站电话，我们24小时都在。"08总结总结送走张先生那天，他特意让妻子买了束百合放在护士站："谢谢你们救了我，特别是小王