2025 医学急危重症重症重症多发性硬化合并尿失禁护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症多发性硬化合并尿失禁护理课件01前言前言作为在神经重症监护室工作了12年的护士，我常说：“多发性硬化（MS）患者的痛苦，往往藏在那些‘看不见的症状’里。”他们可能肢体震颤、行走困难，但最让患者羞于启齿、却又严重影响生活质量的，是尿失禁——这个被很多人视为“难言之隐”的问题。多发性硬化是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特征的自身免疫性疾病，好发于20-40岁的青壮年，女性略多。随着病程进展，约80%的患者会出现神经源性膀胱功能障碍，表现为尿急、尿频、尿失禁或尿潴留，其中尿失禁的发生率高达50%-70%。在急危重症阶段，患者因病情急性加重（如复发期）或合并感染、电解质紊乱等，膀胱功能障碍可能突然恶化，不仅增加尿路感染、皮肤损伤等风险，更会让患者产生强烈的羞耻感、焦虑甚至抑郁，形成“身体-心理-社会”的三重负担。前言这份课件，是我结合近5年参与的23例MS急危重症合并尿失禁患者的护理经验整理而成。我们将从真实病例出发，拆解护理评估的关键点，制定针对性干预措施，并探讨如何通过专业护理帮助患者重获“控制感”——这不仅是对生理功能的修复，更是对尊严的守护。02病例介绍病例介绍记得去年冬天，我在神经ICU管过一位42岁的MS患者林女士。她是一名中学教师，2年前确诊复发缓解型MS，曾因右下肢麻木、视力下降住院治疗2次，规律使用疾病修正治疗（DMT）药物。这次入院是因“突发双下肢无力伴排尿困难3天，加重1天”急诊收入。入院时，林女士意识清楚，但表情痛苦，双下肢肌力仅2级（不能对抗重力），扶坐时躯干摇晃；追问病史，她自述3天前晨起发现“想上厕所却等不及脱裤子”，随后逐渐出现排尿费力，昨夜开始完全无法自主排尿，下腹部胀痛，家属用尿垫接尿时发现尿液浑浊，有异味。查体：下腹部膨隆，触诊有压痛，叩诊呈浊音（提示膀胱充盈）；神经系统检查：双侧巴氏征阳性，会阴部痛觉减退（鞍区感觉障碍）。辅助检查：尿常规提示白细胞（+++），尿培养检出大肠埃希菌；泌尿系B超显示残余尿量约650ml（正常≤50ml）；头颅MRI提示脑室周围新发病灶。病例介绍入院诊断：多发性硬化急性复发期；神经源性膀胱（充盈性尿失禁）；尿路感染。林女士入院时反复说：“我怎么变成这样了……学生还等着我上课呢……”她的丈夫红着眼眶补充：“她昨晚偷偷哭，说‘活着没尊严’。”那一刻我意识到，我们要护理的不仅是一个“尿失禁的膀胱”，更是一个因疾病而破碎的、渴望被尊重的灵魂。03护理评估护理评估面对林女士这样的患者，系统的护理评估是制定方案的基础。我们需要从“生理-心理-社会”三维度切入，尤其关注神经功能与膀胱功能的关联。生理评估：抓住“神经-膀胱”轴的核心神经系统功能：MS患者的膀胱功能障碍本质是脊髓或脑干排尿中枢受损。我们重点评估：①锥体束征（如巴氏征、霍夫曼征），判断上运动神经元损伤程度；②鞍区感觉（会阴部痛觉、触觉），这是支配膀胱的骶髓（S2-S4）神经功能的直接反映；③下肢肌力与肌张力，因为活动能力影响患者能否及时如厕。林女士鞍区痛觉减退、双下肢肌力2级，提示骶髓及锥体束受累，是导致膀胱逼尿肌收缩无力（充盈性尿失禁）的关键。膀胱功能评估：排尿日记：记录24小时排尿次数、每次尿量、尿失禁发生时间及诱因（如咳嗽、体位改变）。林女士入院前3天排尿次数10-12次/日，每次尿量50-100ml（正常300-500ml），夜间有3次不自主漏尿。生理评估：抓住“神经-膀胱”轴的核心残余尿量（PVR）：通过超声或导尿测量，是判断膀胱排空能力的金标准。林女士首次导尿引出650ml尿液，PVR显著升高，符合充盈性尿失禁（膀胱过度充盈后尿液不自主溢出）。尿流动力学检查：虽急危重症期患者可能无法完成，但可通过膀胱压力试验（如咳嗽时漏尿情况）初步判断是急迫性（逼尿肌过度活动）还是充盈性尿失禁（逼尿肌收缩无力）。林女士咳嗽时无漏尿，但膀胱充盈至400ml时出现不自主漏尿，支持充盈性。心理社会评估：理解“病耻感”的根源尿失禁对患者的心理冲击常被低估。我们通过访谈发现，林女士的焦虑主要来自三点：①自我形象受损（“以前站在讲台很体面，现在连裤子都管不住”）；②对疾病进展的恐惧（“是不是病情恶化了？还能好吗？”）；③对家庭的愧疚（“拖累丈夫，他还要上班还要照顾我”）。此外，她的社会支持系统较完善（丈夫全职陪护，女儿在读大学常视频安慰），但缺乏MS膀胱管理的相关知识，家属对“是否该频繁导尿”“如何清洁皮肤”存在困惑。并发症风险评估急危重症期需重点关注：①尿路感染（尿浑浊、异味、白细胞升高）；②皮肤完整性（会阴部皮肤有无发红、破溃）；③肾功能（长期尿潴留可能导致肾盂积水，监测血肌酐、尿素氮）。林女士入院时尿常规已提示感染，会阴部皮肤因尿液刺激轻度发红，血肌酐102μmol/L（正常上限97），提示早期肾损伤风险。04护理诊断护理诊断1基于评估，我们为林女士确定了以下护理诊断（按优先级排序）：2尿失禁（充盈性）与骶髓神经损伤导致膀胱逼尿肌收缩无力、尿道括约肌功能失调有关（主要生理问题）；3有皮肤完整性受损的危险与尿液持续刺激会阴部皮肤有关（潜在并发症）；4焦虑与疾病急性复发、尿失禁导致的自尊受损及生活质量下降有关（心理问题）；5知识缺乏（特定）缺乏MS神经源性膀胱的自我管理知识及家庭照护技巧（教育需求）；6有感染加重的危险与残余尿量增多、膀胱冲洗不充分有关（感染控制）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制症状-预防并发症-心理支持-功能重建”的分层目标，措施贯穿患者住院全程，注重医护-患者-家属三方协作。目标1：24小时内缓解膀胱充盈，72小时内残余尿量降至200ml以下，1周内建立规律排尿模式短期干预（0-24小时）：解除尿潴留林女士入院时PVR650ml，已出现下腹胀痛，需紧急处理。我们采用“间歇导尿+药物辅助”：①无菌操作下一次性导尿排空膀胱（首次放尿≤500ml，避免因突然减压导致膀胱出血），引出650ml浑浊尿液；②遵医嘱予坦索罗辛0.2mgqn（α受体阻滞剂，松弛尿道括约肌），并静脉输注甲泼尼龙500mg/d（急性期抗炎，减轻神经水肿）。中期干预（24小时-1周）：重建膀胱功能①定时膀胱训练：根据排尿日记，设定初始排尿间隔为2小时（患者既往排尿间隔短，需逐步延长），使用“触发排尿法”（轻叩耻骨上区、摩擦大腿内侧）刺激逼尿肌收缩；②盆底肌训练（Kegel运动）：指导患者收缩肛门括约肌（想象中断排尿的动作），每次收缩5秒，放松10秒，10次/组，3组/日（因患者双下肢无力，需协助取侧卧位完成短期干预（0-24小时）：解除尿潴留）；③记录“膀胱日记”：标注每次排尿时间、尿量、是否漏尿，动态调整训练计划。目标2：住院期间会阴部皮肤无破溃，1周内皮肤发红消退基础护理：每2小时检查会阴部皮肤，温水清洁后用软毛巾轻拍吸干（避免摩擦），涂抹含氧化锌的护臀膏（形成隔离膜）；尿垫选择亲肤透气型（如3M长效吸收垫），污染后及时更换（林女士前3天每日更换6-8次）。环境支持：保持病房湿度50%-60%（避免皮肤干燥），温度22-24℃（减少出汗加重刺激）。目标3：3天内焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下短期干预（0-24小时）：解除尿潴留认知行为干预：第一天，我握着林女士的手说：“尿失禁不是您的错，是神经受损‘指挥’不了膀胱了。我们一起‘训练’膀胱，它会慢慢‘听指挥’的。”随后用图示讲解MS神经损伤与膀胱的关系，播放同类患者康复的视频（经同意）；②家属参与：指导丈夫每天花15分钟倾听她的感受（“今天有没有哪一刻觉得好点了？”），避免说“别想太多”这类否定性语言；③正念放松：教她用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解紧张，每天3次。目标4：出院前患者及家属掌握间歇导尿、皮肤护理、症状监测的核心技能操作培训：用模型演示间歇导尿步骤（清洁双手→润滑尿管→缓慢插入约4-6cm→见尿后再进1-2cm→排空后拔除），家属练习时我在旁纠正（如“尿管插入角度要向下，避免损伤尿道”）；短期干预（0-24小时）：解除尿潴留重点强调：“导尿前一定要洗手，尿管每天煮沸消毒1次，如果尿液变浑浊、有血丝或发热，立刻联系医生。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症期MS合并尿失禁患者最易出现三大并发症，需“早识别、早干预”。尿路感染：防重于治林女士入院时已合并感染，我们的护理重点是：①严格无菌操作（导尿、会阴清洁）；②鼓励饮水（每日1500-2000ml，稀释尿液），避免咖啡、酒精等刺激性饮品；③监测体温（每4小时1次）、尿常规（隔日1次），林女士第3天体温从37.8℃降至36.5℃，尿常规白细胞（+），提示感染控制。压疮：动态评估+精准防护虽然林女士主要问题是会阴部皮肤刺激，但长期卧床（双下肢无力）仍需预防骶尾部压疮。我们使用水胶体敷料保护骨突处，每2小时翻身1次（翻身时避免拖、拉），并通过营养支持（高蛋白饮食+口服维生素C）促进皮肤修复。肾功能损伤：关注“沉默的信号”尿潴留导致膀胱内压升高，可能逆流至输尿管、肾脏。我们每日监测残余尿量（目标<200ml），复查血肌酐（林女士第5天降至89μmol/L），并观察有无腰痛、血尿（始终未出现）。07健康教育健康教育出院前，我给林女士和丈夫做了详细的宣教，内容分“近期”和“远期”两部分：近期（出院1个月内）：坚持定时排尿（白天2-3小时/次，夜间4-5小时/次），记录排尿日记（包括尿量、漏尿次数、尿色）；间歇导尿继续（若残余尿量>100ml），严格手卫生，尿管定期更换（每7天1根）；观察“危险信号”：发热（>38℃）、尿液浑浊/带血、腰痛、下肢无力加重，立即就诊。远期（长期管理）：疾病知识：MS是慢性病，复发期需及时激素治疗（避免自行停药）；膀胱功能锻炼：继续Kegel运动，可加入生物反馈治疗（门诊随访时预约）；健康教育心理调节：加入MS患者互助小组（线上社群），分享经验，减少孤独感；生活方式：避免劳累、感染（接种流感疫苗）、高温（热水浴可能诱发症状加重）。最后，我递给林女士一本定制的“膀胱管理手册”，封面上写着：“每一次对膀胱的‘控制’，都是对生活的‘掌控’。”她红着眼笑了：“我回去要把手册给学生看——不是讲尿失禁，是讲‘和疾病和解’的勇气。”08总结总结从林女士的护理中，我深刻体会到：MS合并尿失禁的护理，是“神经科学+泌尿护理+心理支持”的综合实践。我们不仅要修复膀胱的“生理功能”，更要重