2025 医学急危重症重症重症 Q 热护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症Q热护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我见过太多因感染性疾病进展为急危重症的患者。其中，Q热（QueryFever）这类由贝纳柯克斯体（Coxiellaburnetii）引起的自然疫源性疾病，常因早期症状不典型、传播途径隐蔽，易被忽视，待发展为重症时往往合并多器官功能障碍，救治难度极大。记得去年冬天，科里收了一位因Q热导致ARDS（急性呼吸窘迫综合征）合并感染性休克的患者，从他入院时血氧饱和度仅78%的慌乱，到后续38天的生死抢救，让我深刻意识到：Q热的急危重症护理绝非“按部就班”，而是需要护士具备对特殊病原体感染的敏锐识别力、多系统功能的动态评估能力，以及与医生、检验、药学团队的高效协作能力。前言Q热虽名为“Q”（问号），但绝非“未知之症”——其病原体明确，传播途径可溯（主要通过吸入被感染动物（如牛羊、犬猫）分泌物、排泄物污染的气溶胶，或接触胎盘、羊水等），但因其临床表现多样（从自限性发热到肺炎、肝炎、心内膜炎，甚至多器官衰竭），且基层医院对其认知不足，常导致误诊误治。据《2024年中国感染性疾病监测报告》，Q热重症患者的死亡率仍高达15%-20%，而规范的早期识别与精准护理可使死亡率下降50%以上。今天，我将结合一例典型急危重症Q热患者的救治全程，与大家分享护理要点。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊通过绿色通道送来了一位38岁男性患者，家属焦急地说：“他发烧5天了，最高40℃，吃退烧药也降不下来，今天突然说胸痛、喘不上气！”我快速扫了眼急诊病历：患者是本地奶牛场饲养员，近1个月接触过3头流产母牛；入院时体温39.8℃，呼吸32次/分，心率125次/分，血压88/55mmHg，血氧饱和度（SpO₂）78%（鼻导管3L/min吸氧）；急诊查血常规：白细胞12.6×10⁹/L，中性粒细胞89%，血小板82×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）186mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/mL；动脉血气：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂38mmHg，乳酸（Lac）3.1mmol/L；胸部CT提示双肺多发磨玻璃影及斑片状实变，以中下肺为主；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）320U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（正常＜0.04）；肝功能：ALT128U/L，AST96U/L。病例介绍初步诊断考虑“重症肺炎、感染性休克”，但患者职业暴露史（接触流产牛）让我们多了个心眼——立即联系检验室加做Q热血清学检测（间接免疫荧光法测IgM、IgG抗体）。6小时后结果回报：IgM抗体滴度1:256（阳性），IgG抗体滴度1:512（阳性），结合临床，确诊“急性重症Q热（肺炎型）合并感染性休克、ARDS（中度）、肝损伤”。03护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下三方面展开：健康史与暴露史评估患者为奶牛场饲养员，每日直接接触牛群，近1个月参与过3头流产母牛的接产及胎盘处理，未佩戴口罩、手套；既往体健，无基础疾病，否认吸烟史，偶饮酒（每周1-2次）。这一暴露史是Q热诊断的关键线索——贝纳柯克斯体可在动物胎盘、羊水、乳汁中大量繁殖，形成气溶胶后经呼吸道侵入人体，潜伏期通常2-4周，与患者发病时间吻合。身体状况评估（系统回顾）生命体征：持续高热（39.5-40℃），心率快（110-130次/分），血压偏低（90/60mmHg左右，需去甲肾上腺素维持），呼吸急促（28-35次/分），SpO₂在机械通气（PEEP10cmH₂O，FiO₂50%）下维持88%-92%。呼吸系统：双肺可闻及广泛湿啰音，咳嗽无力，痰少但黏稠（黄色），自主排痰困难；胸部CT提示双肺病变较前进展（48小时复查），出现“白肺”趋势。循环系统：四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间（CRT）3秒，中心静脉压（CVP）8mmHg，乳酸波动在2.5-4.0mmol/L，提示组织灌注不足。消化系统：肝区叩击痛（+），肠鸣音减弱（2次/分），解黄色稀便2次/日（无黏液脓血），考虑肠道缺血或毒素损伤。神经系统：意识模糊（GCS评分12分），定向力障碍，可能与缺氧、毒素血症有关。心理社会评估患者妻子陪同，情绪焦虑，反复询问“能治好吗？”“会不会留后遗症？”；患者本人因呼吸困难、气管插管不适，表现出烦躁，曾试图拔管（需约束）。经济方面，家庭主要收入依赖奶牛场，担心医疗费用。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与肺间质炎症、ARDS导致肺泡-毛细血管膜损伤有关（依据：PaO₂52mmHg，SpO₂低，双肺湿啰音）。体温过高与贝纳柯克斯体感染引起的炎症反应及毒素释放有关（依据：体温持续＞39℃，CRP、PCT升高）。组织灌注无效（外周）与感染性休克导致微循环障碍有关（依据：血压低、CRT延长、乳酸升高）。有皮肤完整性受损的危险与机械通气、长期卧床、水肿有关（依据：患者肥胖（BMI28），双下肢轻度水肿，约束带加压处皮肤发红）。焦虑与病情危重、环境陌生、经济压力有关（依据：患者烦躁、家属反复询问病情）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以改善氧合为核心、控制感染为基础、多器官支持为保障”的护理目标，并细化为以下措施：目标1：48小时内改善气体交换，PaO₂≥60mmHg（FiO₂≤60%，PEEP≤12cmH₂O）措施：机械通气管理：采用小潮气量（6mL/kg理想体重）、肺保护性通气策略，监测气道平台压（＜30cmH₂O）；每日实施“自主呼吸试验（SBT）”，评估脱机时机。体位干预：每2小时翻身拍背，每日1次俯卧位通气（持续12小时），观察SpO₂变化（本例俯卧位后SpO₂从88%升至94%）。护理目标与措施气道护理：按需吸痰（严格无菌操作），痰液送检病原学（排除继发细菌感染），雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液。目标2：72小时内体温降至38.5℃以下，且无高热反复措施：物理降温：冰帽（保护脑组织）、降温贴（颈部、腋窝）、温水擦浴（避开胸前区），避免酒精擦浴（患者肝功能异常）。药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药加重肝损伤），监测用药后30分钟体温变化及出汗情况（防脱水）。炎症指标监测：每6小时复查CRP、PCT，动态评估感染控制效果（本例治疗3天后CRP降至89mg/L，体温波动在37.8-38.2℃）。护理目标与措施目标3：24小时内改善组织灌注，乳酸≤2mmol/L，CRT≤2秒措施：液体复苏：在CVP（8-12mmHg）、平均动脉压（MAP≥65mmHg）指导下，先快速输注晶体液（乳酸林格液500mL/小时×2小时），后根据血压调整去甲肾上腺素剂量（本例最终维持0.05μg/kg/min）。容量状态评估：每小时记录尿量（目标≥0.5mL/kg/h），监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂≥70%），本例治疗6小时后尿量增至40mL/h，乳酸降至2.1mmol/L。末梢循环护理：使用保暖毯维持体温36-37℃（避免低体温加重凝血障碍），定时活动四肢，避免约束带过紧（每2小时放松5分钟）。目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：体位管理：使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身并检查骨隆突处（骶尾、足跟、枕部），涂抹赛肤润保护。水肿护理：双下肢抬高15-20，每日测量腿围（双侧差值＜2cm），观察皮肤有无发红、水疱（本例未出现压疮）。目标5：3天内患者及家属焦虑程度减轻（SAS评分降低20%）措施：沟通干预：每日早交班后与家属详细沟通病情（用通俗语言解释“Q热”“ARDS”），展示治疗进展（如体温下降、氧合改善）；为患者提供写字板（气管插管期间），鼓励表达需求。目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生心理支持：联系医院社工部评估经济需求（申请大病救助），请家属带患者熟悉的物品（如手机音乐）缓解紧张。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理Q热急危重症患者易合并多器官并发症，需“早识别、早干预”：ARDS进展为呼吸衰竭观察：动态监测血气（每4小时1次）、呼吸力学（平台压、顺应性），若PaO₂/FiO₂＜100（重度ARDS），需考虑俯卧位通气延长至16小时/日或ECMO支持。护理：本例在治疗第5天PaO₂/FiO₂降至120，我们延长俯卧位时间至14小时/日，同时加强气道湿化（温湿度37℃、44mg/L），3天后氧合改善。感染性休克合并DIC（弥散性血管内凝血）观察：监测血小板（本例入院时82×10⁹/L，第3天降至55×10⁹/L）、凝血功能（PT延长至18秒，D-二聚体3.2μg/mL），观察皮肤有无瘀斑、穿刺点渗血。护理：避免有创操作（如深静脉穿刺选颈内静脉而非股静脉），静脉采血后按压5分钟；遵医嘱输注血小板（10U），本例第5天血小板升至78×10⁹/L，凝血功能恢复。3.心内膜炎（Q热心内膜炎为慢性Q热主要表现，但急性重症可并发）观察：每日听诊心脏杂音（本例治疗第7天出现收缩期3/6级吹风样杂音），及时联系心脏超声（提示二尖瓣赘生物形成）。护理：严格执行手卫生（防交叉感染），避免经外周静脉输注高渗液体（减轻血管刺激），本例加用多西环素+羟氯喹联合抗感染（指南推荐方案）。肝炎加重观察：监测ALT、AST（本例第4天ALT升至210U/L）、胆红素（总胆红素32μmol/L），观察皮肤、巩膜黄染（无），询问有无腹胀、食欲下降。护理：指导家属提供低脂易消化饮食（鼻饲阶段），避免经肝代谢药物（如地西泮），本例加用还原型谷胱甘肽保肝，1周后ALT降至120U/L。07健康教育健康教育患者病情稳定转出ICU后，健康教育需覆盖“院内-出院-随访”全周期：院内教育（转出前3天）疾病知识：向患者及家属解释Q热的传播途径（避免接触病畜分泌物、戴口罩手套）、治疗周期（多西环素需持续6周，羟氯喹3个月），强调“足疗程用药”的重要性（预防慢性Q热）。用药指导：告知多西环素可能引起胃肠道反应（餐后服用）、光敏反应（避免阳光直射）；羟氯喹需定期查眼底（每3个月1次）。出院教育康复指导：1个月内避免劳累（活动以“不引起气促”为限），加强营养（高蛋白、高维生素饮食，如鱼、蛋、新鲜蔬果），戒烟酒。症状监测：若出现发热（＞38℃）、胸痛、呼吸困难、尿量减少，立即就诊（警惕复发或慢性心内膜炎）。随访计划出院后1个月、3个月、6个月复查：血清Q热抗体（IgG滴度是否持续升高）、心脏超声（赘生物变化）、肝功能（ALT、AST）。提醒患者：从事畜牧工作需严格防护（口罩选N95级，手套为丁腈手套），避免直接接触流产动物胎盘。08总结总结从这位患者的救治中，我深刻体会到：Q热急危重症的护理，是“细节决定成败”的典范——一个被忽视的职业暴露史（接触流产牛）可能延误诊断，一次不规范的气道护理可能加重肺损伤，一项未落实的体温监测可能掩盖感染进展。作为