医院感染防控操作规范(2025版)

医院感染防控操作规范（2025版）前言本规范依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范（2023年版）》等法规，结合WHO循证医学证据制定，适用于各级医疗机构的全员感染防控实践。规范以“切断传播途径、管理传染源、保护易感人群”为核心，明确操作标准与责任体系，旨在降低医院感染发生率，保障医患安全。一、组织架构与核心职责（一）三级管理体系医院感染管理委员会组成：由院长担任主任，涵盖医务、护理、院感、后勤、药剂等多部门负责人。职责：制定防控政策与应急预案，审批重大防控措施，每季度召开工作会议评估成效。医院感染管理科（专职部门）核心职能：开展环境卫生学监测（空气、物体表面、手卫生）、消毒灭菌效果监测（压力蒸汽灭菌、内镜等），处置感染暴发事件，每月发布全院防控质量报告。技术支撑：负责全员培训、考核与实操督导，针对多重耐药菌（MDRO）等高危因素建立预警机制。科室感染管理小组组成：科主任为第一责任人，护士长、感控护士为执行骨干。日常工作：每日巡查防控措施落实情况，记录侵入性操作（如导尿、气管插管）感染数据，每周向院感科上报异常情况。二、基础防控操作规范（全员必达）（一）手卫生：感染防控第一道防线1.执行时机（“两前三后”五时刻）接触患者前（如查房、输液前）；清洁/无菌操作前（如静脉穿刺、手术准备）；接触患者血液/体液后（如换药、采血后）；接触患者后（如协助翻身、诊疗结束）；接触患者周围环境后（如整理床单元、触碰门把手后）。2.操作标准场景操作方法关键要求手部有可见污染流动水+皂液七步洗手法：内→外→夹→弓→大→立→腕，每步10-15秒，总时长≥15秒水温38℃左右，冲洗时指尖向下流水无可见污染速干手消毒剂揉搓：取足量覆盖全手，按洗手步骤揉搓至干燥（20-30秒）消毒剂含酒精≥60%，避开黏膜破损处3.设施保障诊疗区域每床/操作台配备速干手消毒剂，洗手池采用非手触式水龙头；洗手池旁张贴七步洗手法图示，每月检查消毒剂效期与浓度。（二）清洁、消毒与灭菌技术1.三级处理原则清洁：去除环境与物品表面污垢，普通病房每日湿式清扫1-2次，污染时立即用一次性吸水材料清除污物。消毒：杀灭病原微生物，适用于诊疗设备、环境表面等，常用方法见下表。灭菌：杀灭所有微生物（含芽孢），适用于手术器械、植入物等关键物品。2.常用消毒方法及参数消毒对象方法技术参数物体表面含氯消毒液擦拭浓度500mg/L（普通污染）或1000mg/L（血液污染），作用30分钟，现配现用皮肤黏膜碘伏/75%酒精碘伏0.5%用于注射部位消毒（作用2分钟），酒精用于手术区域脱脂消毒空气紫外线/自然通风紫外线灯管距地面1.8-2.2米，照射30-60分钟（无人在场）；病房每日通风≥2次医疗器械高压蒸汽灭菌121℃、103.4kPa、20-30分钟（下排气）；134℃、205.8kPa、5-10分钟（预真空）3.关键管理要求消毒工具分区使用（病房、治疗室、卫生间拖把分开），用后含氯消毒液浸泡30分钟；灭菌物品存放于无菌柜（温度≤24℃，湿度＜70%），棉布包装有效期7天，无纺布包装180天；每月开展灭菌效果生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢检测），结果阴性方可使用。（三）隔离技术规范1.标准预防（适用于所有患者）个人防护装备（PPE）选择：接触血液/体液戴手套，可能喷溅时穿隔离衣、戴护目镜；安全注射：一次性注射器严禁复用，锐器使用后立即放入耐刺锐器盒；织物管理：污染被服立即更换，用橘红色专用袋密封转运，清洗温度≥80℃。2.额外预防（针对特定传播途径）隔离类型适用病种核心措施接触隔离MRSA、VRE、艰难梭菌单间隔离，穿隔离衣戴手套，仪器专用，出院后终末消毒（含氯消毒液+紫外线）飞沫隔离流感、百日咳患者戴外科口罩，医务人员与患者距离＜1米时戴口罩，加强通风（每小时≥6次）空气隔离肺结核、水痘负压病房安置，医务人员戴N95口罩（密合性测试合格），空气经HEPA过滤排放（四）医疗废物管理1.分类收集标准废物类型常见物品收集容器处置要求感染性废物沾血纱布、注射器黄色防渗漏垃圾袋日产日清，转运时穿防护服损伤性废物针头、刀片、玻璃试管红色锐器盒装满3/4即密封，交由资质机构处置病理性废物手术切除组织、病理残体红色密封袋低温存放（≤4℃），24小时内处置药物性废物过期抗生素、化疗药蓝色垃圾袋单独包装，标注“细胞毒性药物”2.全流程管理标识要求：垃圾袋注明产生科室、日期、类别，锐器盒标注“损伤性废物”；登记保存：转运与处置记录保存3年，内容包括数量、去向、交接人；禁止行为：严禁混放不同类别废物，禁止徒手分拣锐器。三、重点部门专项防控流程（一）手术室感染防控术前准备患者皮肤消毒：用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液，以切口为中心扩展≥15cm，作用≥2分钟；人员管理：手术人员外科手消毒（刷手至肘上10cm，时间≥3分钟），穿戴无菌手术衣。术中控制手术间门保持关闭，人员流动≤3人/次，层流系统持续运行；无菌操作：接触污染器械后立即更换手套，切口敷料外表面避免触碰。术后处置器械预处理：污染器械用含酶清洗液浸泡，再灭菌；终末消毒：地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭，空气自净≥30分钟。（二）重症监护病房（ICU）环境管理床间距≥1.5米，高频接触表面（床头桌、呼吸机按钮）每2小时消毒1次；每周开展环境卫生学监测，物体表面菌落数≤5cfu/cm²。侵入性操作防控导尿：严格无菌操作，每日评估拔管必要性，尿道口用碘伏消毒2次/天；气管插管：吸痰用无菌吸痰管，呼吸机管路每周更换，冷凝水及时倾倒。多重耐药菌管理高危人群（长期用抗菌药者）每周筛查，阳性者贴“接触隔离”标识；医护人员接触后必须手卫生，仪器用500mg/L含氯消毒液擦拭。四、职业暴露防护与应急处置（一）锐器伤应急流程立即处理：在伤口旁端向远心端挤压，排出污血，流动水冲洗5分钟，碘伏消毒；报告登记：24小时内填写《职业暴露报告表》，上报院感科；风险评估：根据病原体类型（乙肝、丙肝、艾滋病）决定预防性用药，艾滋病阻断药需2小时内服用；随访监测：暴露后1、3、6个月检测抗体，建立健康档案。（二）感染暴发处置预警启动：同一科室短期内出现≥3例同源感染病例，立即上报院感科；应急措施：隔离患者，暂停相关诊疗操作，开展环境终末消毒；溯源调查：采集标本送检（环境、患者分泌物），分析传播途径；持续改进：针对漏洞优化流程，全员强化培训，跟踪整改效果。五、质量监测与考核日常监测手卫生依从性：每月抽查各科室≥30人次，目标值≥95%；消毒效果：每季度监测空气