医疗机构感染防控操作规范手册

医疗机构感染防控操作规范手册一、感染防控的核心意义与基本原则医疗机构感染防控是保障医疗质量、维护患者安全及医护人员职业健康的核心环节，需贯穿诊疗全流程。其核心原则为“预防为主、分级防控、全员参与、科学规范”，通过标准化操作降低感染风险，平衡诊疗效率与安全管理。二、组织管理与制度体系建设（一）感染管理组织架构医疗机构需设立感染管理委员会，由院感科、临床科室、护理部、检验科、后勤保障等部门负责人组成，统筹防控规划与决策。院感科配备专职人员（床位数每200张至少1名），负责日常监督、培训及应急处置。（二）制度与流程优化1.核心制度：制定《手卫生管理制度》《消毒隔离制度》《医疗废物管理制度》等，明确手卫生依从性≥95%、重点科室物表消毒合格率≥98%等量化目标。2.流程梳理：针对中心静脉置管、呼吸机使用等高风险操作，制定标准化防控流程，避免操作环节的感染隐患。三、重点部门感染防控规范（一）发热门诊与呼吸道疾病诊室1.布局要求：严格执行“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；患者/医务人员通道），各区域物理隔离，通风系统独立。2.消毒措施：空气消毒采用机械通风（换气次数≥6次/小时）或空气消毒机（每2小时运行30分钟）；物表每班次诊疗后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，呕吐物/分泌物用____mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后清理。3.患者管理：患者佩戴医用外科口罩，单人单间（必要时）；诊疗器械“一人一用一消毒/灭菌”，呼吸道标本转运用生物安全袋。（二）手术室与介入诊疗室1.术前准备：手术间术前1小时通风或空气消毒，物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭；手术器械经“清洗-消毒-灭菌”流程，植入物需生物监测合格后方可使用。2.术中管理：限制无关人员出入，保持手术间正压（压力差≥5Pa）；术中污染器械立即移出手术台，避免污染环境。3.术后处置：手术间通风30分钟，污染器械先预处理（血渍用酶清洁剂浸泡）；特殊感染手术（结核、气性坏疽）用2000mg/L含氯消毒剂终末消毒，空气消毒延长至2小时。（三）重症医学科（ICU）1.患者管理：多重耐药菌（MDRO）患者单间安置，床单元间距≥1.2米；呼吸机管道每周更换（污染时立即更换），湿化水用无菌水，每日更换。2.设备消毒：监护仪、输液泵等设备表面每班次用75%酒精擦拭；床单元终末消毒时，床垫/被褥紫外线照射或臭氧消毒，轮椅/平车“一用一消毒”。3.手卫生强化：医护人员接触患者、操作前后、接触分泌物后必须手卫生，ICU手卫生依从性需≥90%，可通过感应式手消液装置、督导员强化管理。四、消毒与隔离操作规范（一）环境与物表消毒1.清洁原则：遵循“从洁到污”顺序，普通病房每日清洁2次，污染区（发热门诊）每班次清洁；地面消毒用500mg/L含氯消毒剂拖拭，污染时即刻消毒。2.特殊区域：新生儿暖箱内表面用专用清洁剂擦拭，每周彻底消毒1次；内镜诊疗室诊疗床/操作台面每次诊疗后用75%酒精消毒。（二）医疗器械消毒灭菌1.复用器械：牙科手机、内镜等采用“清洗-酶洗-漂洗-消毒-干燥-灭菌”流程，灭菌后包外有化学指示物，包内生物指示物每周监测1次。2.一次性器械：严禁重复使用，用后按感染性废物处理；体温计、血压计等共用器械“一人一用一消毒”，用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂30分钟。（三）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（污染敷料、标本）用双层黄色垃圾袋封装，锐器（针头、刀片）放入防渗漏锐器盒；病理性废物（截肢组织）低温保存，24小时内交由有资质机构处置。2.暂存与转运：医疗废物暂存点通风、防渗漏，每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒；转运时用专用工具，避免遗撒，转运后对工具及暂存点彻底消毒。五、职业防护与人员管理（一）个人防护装备（PPE）使用1.分级防护：普通诊疗佩戴医用外科口罩、工作帽；接触血液/体液时加戴手套；呼吸道传染病防控时，根据传播途径选择N95口罩、护目镜、防护服（如新冠二级防护）。2.穿脱规范：穿防护服“从上到下、从里到外”，脱时在缓冲间分区脱卸，避免污染清洁区；护目镜用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂30分钟，晾干备用。（二）手卫生管理1.执行时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后，共5个时刻。2.操作方法：流动水洗手（七步洗手法，每次≥40秒）或手消液揉搓（覆盖双手所有皮肤，至干燥）；手部有可见污染时必须洗手，无可见污染时优先用手消液。（三）人员健康监测1.岗前筛查：新入职人员体检排除结核、乙肝等传染性疾病；直接接触患者的人员每年体检1次，建立健康档案。2.职业暴露处置：锐器伤时，立即从近心端向远心端挤血，流动水冲洗，75%酒精/碘伏消毒；HBV暴露者24小时内注射乙肝免疫球蛋白，HIV暴露者启动PEP（暴露后预防）流程，定期随访。六、感染监测与应急处置（一）感染监测1.病例监测：临床科室每日上报感染病例，院感科开展目标性监测（手术部位感染、导管相关感染），重点科室（ICU、血液科）每周汇总数据，分析感染趋势。2.耐药菌监测：检验科每季度公布MDRO（MRSA、CRE）检出情况，临床科室对MDRO患者实施接触隔离，院感科督导隔离措施。（二）应急预案1.启动条件：聚集性感染（同一科室3天内2例同类感染）、突发传染病（新冠、猴痘）时，立即启动预案。2.处置流程：封锁污染区域，开展流调，对密切接触者隔离观察；环境终末消毒（气溶胶传播疾病用过氧化氢喷雾），追溯感染源，修订防控措施。七、培训与质量持续改进（一）分层培训1.新员工培训：入职1周内完成感染防控理论与实操培训（手卫生、穿脱防护服），考核合格后方可上岗。2.在岗培训：每半年全员培训，重点科室（感染科、ICU）每季度培训1次，内容包括新规范、新病原体防控（新冠变异株、猴痘）。（二）质量督查1.日常督查：院感科每周抽查重点部门防控措施（手卫生依从性、物表消毒合格率），结果纳入科室绩效考核。2.PDCA循环：针对问题（如