护理专业临床个案分析报告

老年卧床患者压力性损伤（Ⅲ期）的护理个案分析一、病例介绍患者张XX，女性，82岁，因“股骨颈骨折术后1月，骶尾部皮肤破溃1周”入院。既往有高血压、2型糖尿病病史10余年，长期卧床（术后需制动），日常饮食以流食为主，食欲差。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；BMI18，血清白蛋白30g/L；骶尾部可见5cm×4cm的Ⅲ期压力性损伤，创面基底有黄色渗出液，周围皮肤红肿，触痛明显，无异味。二、护理评估（一）生理评估1.压力性损伤分期：Ⅲ期（全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织，无骨骼、肌腱暴露，创面存在渗出）。2.营养状态：低蛋白血症（白蛋白＜35g/L），BMI＜18.5（消瘦），提示营养摄入不足，影响创面愈合。3.活动能力：因骨折术后需卧床制动，需协助翻身，自主活动能力受限，局部组织长期受压风险高。4.皮肤状况：皮肤干燥、弹性差，糖尿病导致微循环障碍，进一步增加皮肤损伤风险。（二）心理-社会评估1.心理状态：患者因长期卧床、创面疼痛及外观改变，出现焦虑情绪，担心疾病预后及生活自理能力下降。2.社会支持：家属照护经验不足，对压疮预防及护理知识认知欠缺，照护负担较重。三、护理问题分析1.皮肤完整性受损：与长期卧床（局部组织持续受压）、营养不足（胶原蛋白合成障碍）、糖尿病（微循环障碍）有关。2.营养失调：低于机体需要量：与食欲差、蛋白质摄入不足、疾病消耗增加有关。3.焦虑：与压力性损伤预后不确定、自理能力下降、照护依赖有关。4.知识缺乏：家属对压力性损伤的预防、创面护理及营养支持知识掌握不足。四、护理措施实施（一）压力性损伤创面管理1.清创与敷料选择：使用生理盐水冲洗创面，清除坏死组织及渗出物；根据创面渗出量，选用藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长），每2~3日更换1次（渗出减少后延长至5日）。2.体位与减压管理：使用防压疮气垫床，每2小时协助翻身（采用30°侧卧体位，避免骶尾部直接受压）；在骨隆突处（如髋部、足跟）放置减压垫，分散压力。3.皮肤保护：每日用温水清洁皮肤，避免用力擦拭；清洁后涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏），预防摩擦力/剪切力损伤。（二）营养支持干预1.饮食方案：联合营养师制定个性化饮食计划，增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉、豆制品）、维生素（新鲜果蔬）及微量元素（锌、铁）摄入；考虑患者糖尿病史，选择低升糖指数食物（如燕麦、糙米），分5~6餐少食多餐。2.营养监测：每周监测血清白蛋白、BMI，根据结果调整饮食方案；入院第3日起，每日补充口服营养补充剂（含蛋白质、维生素），2周后白蛋白升至35g/L，BMI增至19。（三）心理与社会支持1.心理疏导：每日与患者沟通，讲解创面愈合进展（如“今天肉芽组织更红润了，恢复得很好”），鼓励表达感受；邀请康复良好的病友分享经验，增强治疗信心。2.家属培训：通过“理论讲解+操作示范”指导家属：①正确翻身方法（轴线翻身，避免拖、拉、拽）；②皮肤观察要点（颜色、温度、有无破溃）；③减压设备使用（气垫床充气量调节）。发放图文手册，每周考核操作掌握情况。五、护理效果评价1.创面愈合：干预2周后，骶尾部压力性损伤创面缩小至3cm×2cm，渗出液减少，肉芽组织呈鲜红色、颗粒饱满，周围红肿消退。2.营养改善：血清白蛋白升至35g/L，BMI增至19，患者食欲改善，每日蛋白质摄入量达1.2g/kg体重。3.心理与社会适应：患者焦虑情绪缓解，主动配合体位变换；家属能独立完成翻身、皮肤护理操作，照护信心增强。六、讨论与反思（一）护理要点总结压力性损伤的护理需“预防-治疗-康复”全程管理：①早期风险评估（使用Braden量表）是预防核心，本例患者术后未及时干预，导致压疮进展；②湿性愈合理论（选择合适敷料）可加速创面修复，减少疼痛；③营养支持是愈合的“基石”，需结合基础疾病（如糖尿病）调整方案。（二）不足与改进方向1.预防环节缺失：患者术后卧床初期，未及时实施减压措施（如使用减压贴），提示需加强围手术期压疮风险筛查，对高风险患者（Braden评分≤12分）立即启动预防方案。2.延续性护理不足：出院后需通过电话随访、家庭访视指导家属，确保居家护理质量，预防压疮复发。结语：本案例通过多维度