2025年临床执业医师考试还原考点练习题及答案

2025年临床执业医师考试还原考点练习题及答案一、呼吸系统病例分析题患者，男，68岁，吸烟40年（20支/日），反复咳嗽、咳痰15年，活动后气短5年，加重伴发热3天。近3天咳嗽加剧，咳黄脓痰，量约50ml/日，夜间不能平卧，无胸痛、咯血。查体：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心界缩小，心率110次/分，律齐，无杂音。血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg；胸部X线：双肺透亮度增高，右下肺可见斑片状高密度影，肋间隙增宽。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？答案1：诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并右下肺肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭。诊断依据：（1）AECOPD：①老年男性，长期吸烟史；②慢性咳嗽、咳痰15年，活动后气短5年（符合COPD慢性病程）；③近期咳嗽、咳痰加重，咳黄脓痰（急性加重表现）；④桶状胸、双肺过清音（肺气肿体征）；⑤血气分析示低氧血症（PaO₂58mmHg）伴高碳酸血症（PaCO₂62mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。（2）右下肺肺炎：①发热（T38.5℃）、咳黄脓痰；②右下肺呼吸音减弱；③血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；④胸部X线右下肺斑片状高密度影。问题2：需与哪些疾病鉴别？答案2：（1）支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，支气管舒张试验阳性，缓解期症状可完全消失，无慢性咳嗽咳痰史。（2）支气管扩张：反复咳大量脓痰或咯血，高分辨率CT可见支气管扩张、管壁增厚。（3）肺结核：常有低热、盗汗、乏力，痰找抗酸杆菌或结核菌素试验阳性，胸部X线多位于肺尖或上叶后段，密度不均，可见空洞。问题3：下一步应完善哪些检查？答案3：（1）痰病原学检查（痰培养+药敏）；（2）胸部CT（明确肺炎范围及是否合并其他病变）；（3）肺功能检查（FEV₁/FVC＜70%可确诊COPD）；（4）D-二聚体（排除肺栓塞）；（5）心电图、心脏超声（评估右心功能，排除肺心病）。问题4：该患者的治疗原则是什么？答案4：（1）一般治疗：低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO₂88%-92%；（2）抗感染：根据痰培养结果选择抗生素（初始经验性使用β-内酰胺类/呼吸喹诺酮类，如头孢他啶或莫西沙星）；（3）支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，必要时加用口服或静脉茶碱类；（4）糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d（7-10天）或静脉甲泼尼龙；（5）祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸；（6）呼吸支持：若经上述治疗仍有严重呼吸衰竭（如pH＜7.25），考虑无创正压通气（NPPV），无效则气管插管有创通气；（7）其他：纠正水电解质紊乱，加强营养支持，戒烟教育。二、循环系统A2型题患者，女，55岁，突发心前区压榨性疼痛4小时，向左肩背部放射，伴恶心、呕吐。既往高血压病史10年（血压控制140-150/90-95mmHg）。查体：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。双肺底可闻及少许湿啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。问题：该患者最可能的诊断是？A.不稳定型心绞痛B.急性前壁心肌梗死C.急性下壁心肌梗死D.急性心包炎E.主动脉夹层答案：B解析：患者突发持续心前区压榨性疼痛＞30分钟（4小时），伴放射痛及胃肠道症状；心电图V1-V4导联ST段抬高（前壁对应导联），cTnI显著升高（心肌损伤标志物阳性），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。前壁梗死定位依据V1-V4导联改变，下壁对应Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（本例为压低，提示镜像改变）。不稳定型心绞痛无心肌损伤标志物升高；急性心包炎多为持续性锐痛，心电图呈广泛ST段弓背向下抬高；主动脉夹层疼痛为撕裂样，常伴双上肢血压差＞20mmHg，无ST段抬高。三、消化系统病例分析题患者，女，42岁，反复上腹痛3年，加重1周。疼痛多发生于餐前（饥饿时）及夜间，进食后缓解，无放射痛。1周前因劳累后症状加重，排黑便2次（成形，量约100g/次），伴头晕、乏力。查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。贫血貌，结膜苍白，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。粪隐血试验（+++）；血常规：Hb85g/L，MCV78fl，MCH25pg；胃镜：十二指肠球部前壁可见一1.2cm×1.0cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见血痂附着。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？答案1：诊断：十二指肠球部溃疡（活动期）并上消化道出血、缺铁性贫血。诊断依据：（1）十二指肠球部溃疡：①慢性、周期性、节律性上腹痛（饥饿痛、夜间痛，进食缓解）；②胃镜见十二指肠球部溃疡（活动期表现：白苔、充血水肿）。（2）上消化道出血：①排黑便（成形，提示出血量＜500ml）；②粪隐血强阳性；③头晕、乏力、贫血貌（Hb85g/L）。（3）缺铁性贫血：①小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg）；②长期慢性失血（溃疡反复出血导致铁丢失）。问题2：需与哪些疾病鉴别？答案2：（1）胃溃疡：疼痛多为餐后痛（1-2小时），胃镜下溃疡多位于胃窦小弯侧。（2）胃癌：多无节律性疼痛，进展快，体重下降明显，胃镜下溃疡形态不规则、边缘隆起，病理可见癌细胞。（3）食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，出血量大（呕血为主，暗红色），胃镜可见静脉曲张。问题3：治疗原则是什么？答案3：（1）一般治疗：暂禁食（出血活动期），监测生命体征、尿量、便色；（2）止血治疗：①质子泵抑制剂（PPI）静脉注射（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持）；②胃镜下止血（如喷洒止血药物或钛夹止血）；（3）纠正贫血：输注红细胞悬液（Hb＜70g/L或有明显贫血症状时）；（4）抗溃疡治疗：PPI（如奥美拉唑20mgbid）联合胃黏膜保护剂（如枸橼酸铋钾），疗程4-6周；（5）根除幽门螺杆菌（Hp）：若Hp检测阳性（快速尿素酶试验或13C呼气试验），采用四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素，如奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素，疗程14天）；（6）健康教育：避免劳累、辛辣饮食，戒烟酒，定期复查胃镜。四、泌尿系统A3/A4型题患者，男，30岁，颜面及双下肢水肿2周，尿泡沫增多。查体：BP135/85mmHg，眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿（++）。尿常规：蛋白（+++），红细胞2-3/HP；24小时尿蛋白定量4.5g；血浆白蛋白28g/L，血胆固醇7.8mmol/L，血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L）。问题1：该患者最可能的诊断是？A.急性肾小球肾炎B.慢性肾小球肾炎C.肾病综合征D.急进性肾小球肾炎E.高血压肾损害答案1：C解析：肾病综合征诊断标准为大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血症（＜30g/L），常伴水肿、高脂血症。本例24小时尿蛋白4.5g，血浆白蛋白28g/L，符合肾病综合征。急性肾炎多有前驱感染史，表现为血尿、高血压、肾功能一过性下降；慢性肾炎病程＞3个月，血肌酐多升高；急进性肾炎肾功能急剧恶化（血肌酐快速上升）；高血压肾损害多有长期高血压病史，以肾小管损伤为主（夜尿增多）。问题2：为明确病理类型，首选的检查是？A.肾穿刺活检B.双肾B超C.尿蛋白电泳D.抗核抗体谱E.补体C3、C4答案2：A解析：肾病综合征的病理类型需通过肾穿刺活检明确（如微小病变型肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等），指导治疗及判断预后。双肾B超用于排除肾脏大小及结构异常；尿蛋白电泳区分肾小球性或肾小管性蛋白尿；抗核抗体谱、补体检测用于排查继发性肾病（如狼疮性肾炎）。问题3：若肾活检提示“肾小球基底膜弥漫性增厚，钉突形成”，首选的治疗药物是？A.环磷酰胺B.环孢素C.糖皮质激素D.霉酚酸酯E.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）答案3：C解析：病理提示膜性肾病（Ⅰ期可见钉突），首选治疗为糖皮质激素联合细胞毒药物（如环磷酰胺）。但对于初治患者，若肾功能正常、尿蛋白＜8g/d，可单用糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d，8-12周后缓慢减量）。ACEI用于减少尿蛋白，但不能作为主药；环孢素用于激素抵抗或依赖患者。五、内分泌系统A2型题患者，女，35岁，怕热、多汗、心悸2个月，体重下降5kg。查体：T37.2℃，P105次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音。手颤（+），突眼（-）。实验室检查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）350IU/ml（正常＜34），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）15IU/L（正常＜1.75）。问题：该患者最可能的诊断是？A.亚急性甲状腺炎B.桥本甲状腺炎C.Graves病D.甲状腺高功能腺瘤E.单纯性甲状腺肿答案：C解析：Graves病典型表现为高代谢症候群（怕热、多汗、心悸、体重下降）、甲状腺弥漫性肿大（可闻血管杂音）、TSH降低+FT3/FT4升高，TRAb阳性（诊断关键）。亚急性甲状腺炎多有上感史，甲状腺疼痛，早期可有甲亢表现但TRAb阴性，ESR增快；桥本甲状腺炎早期可表现为甲亢（“桥本甲亢”），但后期多发展为甲减，TPOAb显著升高，TRAb多阴性；甲状腺高功能腺瘤为甲状腺单结节，核素扫描示“热结节”；单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲状腺功能正常。六、神经系统病例分析题患者，男，65岁，突发右侧肢体无力、言语不清2小时。有高血压病史15年（未规律服药），糖尿病病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。查体：BP185/105mmHg，意识清楚，混合性失语（能理解但不能表达），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力0级，下肢肌力1级，右侧巴宾斯基征（+）。急诊头颅CT：左侧基底节区未见高密度影。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？答案1：诊断：急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区脑梗死）。诊断依据：（1）急性起病（2小时内）；（2）局灶性神经功能缺损症状（右侧肢体无力、言语不清、中枢性面舌瘫）；（3）高血压、糖尿病病史（动脉粥样硬化危险因素）；（4）头颅CT排除脑出血（无高密度影），符合缺血性卒中早期表现（CT在24小时内可能无异常）。问题2：需立即进行的关键处理是什么？答案2：（1）评估发病时间（本例2小时，在静脉溶栓时间窗内＜4.5小时）；（2）排除溶栓禁忌证（如近3个月内有脑出血、消化道出血，血小板＜100×10⁹/L，血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L等）；（3）若无禁忌，立即给予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量静推，剩余90%在60分钟内静滴）；（4）控制血压（溶栓前若BP＞185/110mmHg，需用拉贝洛尔或尼卡地平缓慢降压至＜185/110mmHg）；（5）完善头颅MRI+DWI（明确梗死灶）、血常规、凝血功能、血糖等检查。问题3：溶栓后24小时内的注意事项有哪些？答案3：（1）密切监测生命体征（每15分钟1次×2小时，后每30分钟1次×6小时，再每小时1次×16小时）；（2）避免使用抗凝或抗血小板药物（如无出血，24小时后复查头颅CT无出血可开始阿司匹林100mg/d）；（3）观察有无出血并发症（如牙龈出血、皮肤瘀斑、意识改变），若出现严重出血（如颅内出血），立即停用溶栓药物并给予鱼精蛋白或输新鲜冰冻血浆；（4）控制血糖（维持6-10mmol/L，避免低血糖）；（5）早期康复治疗（病情稳定后24-48小时开始肢体功能锻炼）。七、传染病A2型题患者，男，28岁，发热、乏力、食欲减退5天，皮肤黄染2天。既往体健，1个月前曾到南方农村出差，有生食淡水鱼史。查体：T38.2℃，皮肤、巩膜中度黄染，肝肋下2cm，质软，有压痛，脾肋下未触及。实验室检查：ALT1200U/L（正常0-40），AST850U/L，TBil85μmol/L（正常3.4-17.1），DBil50μmol/L；乙肝五项：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）；抗-HAVIgM（-），抗-HEVIgM（+）。问题：该患者最可能的诊断是？A.急性甲型肝炎B.急性乙型肝炎C.急性戊型肝炎D.药物性肝损伤E.自身免疫性肝炎答案：C解析：患者有发热、乏力、消化道症状及黄疸，肝功能显著异常（ALT、AST升高，结合胆红素升高为主）。抗-HEVIgM阳性提示急性戊型肝炎。甲型肝炎抗-HAVIgM阳性；乙型肝炎HBsAg阳性；药物性肝损伤有明确用药史；自身免疫性肝炎抗核抗体、抗平滑肌抗体阳性，γ-球蛋白升高。患者有生食淡水鱼史（戊肝传播途径包括消化道，尤其是污染的水源或食物），符合戊肝流行病学特征。八、儿科病例分析题患儿，男，1岁6个月，发热、咳嗽4天，加重伴气促1天。查体：T39.2℃，P160次/分，R50次/分，烦躁不安，口周发绀，鼻翼扇动，三凹征（+）。双肺可闻及密集细湿啰音。心音有力，律齐，未闻杂音。腹软，肝肋下2cm，质软。血常规：WBC18×10⁹/L，N78%；胸部X线：双肺可见斑片状阴影，边缘模糊。问题1：该患儿最可能的诊断及诊断依据是什么？答案1：诊断：支气管肺炎（细菌性）。诊断依据：（1）1岁6个月幼儿（肺炎高发年龄）；（2）发热、咳嗽、气促（典型症状）；（3）呼吸增快（R50次/分，＞40次/分提示肺炎）、口周发绀、鼻翼扇动、三凹征（呼吸衰竭表现）；（4）双肺细湿啰音（肺泡炎症体征）；（5）血常规白细胞及中性粒细胞比例升高（细菌感染）；（6）胸部X线斑片状阴影（肺炎典型表现）。问题2：需与哪些疾病鉴别？答案2：（1）急性支气管炎：以咳嗽为主，无气促、发绀，肺部可闻及干啰音，X线无斑片状阴影；（2）支气管哮喘：有反复喘息史，发作时双肺满布哮鸣音，呼气延长，X线肺过度充气；（3）肺结核：有结核接触史，低热、盗汗，PPD试验阳性，X线可见结核灶（如原发综合征）。问题3：该患儿出现肝大的可能原因是什么？答案3：可能为肺炎合并心力衰竭。患儿呼吸、心率明显增快（R50次/分，P160次/分），肝肋下2cm（超过1.5cm），需考虑心衰（肺炎时缺氧、酸中毒导致心肌损伤，右心负荷增加）。需进一步查心脏超声、BNP，观察是否有颈静脉怒张、尿少等表现。九、妇科A2型题患者，女，28岁，停经45天，阴道少量出血3天，右下腹痛1天（持续性，逐渐加重）。既往月经规律（30天/次），末次月经2024年11月20日。查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。右下腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（±）。妇科检查：阴道少量暗红色血液，宫颈举痛（+），后穹窿触痛（+），子宫稍大，右附件区可触及约4cm×3cm包块，压痛明显。尿hCG（+）；超声：子宫内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块，盆腔积液深约2.5cm。问题：该患者最可能的诊断是？A.先兆流产B.难免流产C.异位妊娠（输卵管妊娠）D.急性阑尾炎E.卵巢囊肿蒂扭转答案：C解析：异位妊娠典型表现为停经、腹痛、阴道流血（“三联征”）。本例停经45天，尿hCG阳性（妊娠），但超声子宫内无孕囊，右侧附件区包块，结合右下腹痛、宫颈举痛（输卵管妊娠破裂或流产刺激腹膜）、盆腔积液（可能为血液），符合输卵管妊娠。先兆流产子宫内可见孕囊，无宫颈举痛；急性阑尾炎无停经史，hCG阴性，压痛以麦氏点为主；卵巢囊