2025我国新版房颤管理指南(全文)

2025我国新版房颤管理指南(全文)一、房颤的精准分类与诊断标准房颤的分类需结合发作时程、症状特征及干预措施，新版指南采用动态分类体系，强调“时间窗”与“可逆性因素”的综合评估：1.首次诊断房颤：首次检测到的房颤发作，无论持续时间长短，需排除可逆性诱因（如急性感染、电解质紊乱、甲状腺功能亢进）。2.阵发性房颤：可自行终止或经干预终止，持续时间≤7天（修订前为≤7天，新增“7天内自行终止”的明确界定）。3.持续性房颤：持续时间＞7天，或虽≤7天但需药物/电复律终止；新增“早期持续性房颤”（发作≤1年）与“长期持续性房颤”（发作＞1年）亚类，以指导节律控制策略选择。4.长期持续性房颤：患者有转复意愿且无明确禁忌，但持续时间＞1年，需综合评估左房结构重构程度（如左房直径＞55mm提示转复成功率低）。5.永久性房颤：医患共同决定放弃节律控制，以心室率控制和抗凝为核心管理目标。诊断流程强调“早期识别+精准评估”：-症状评估：采用EHRA（欧洲心律协会）评分量化症状严重程度（Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：轻度症状；Ⅲ级：中重度症状；Ⅳ级：致残性症状），指导治疗策略选择（如EHRAⅢ-Ⅳ级优先考虑节律控制）。-心电图与动态监测：首次发作需记录12导联心电图，明确房颤类型（如是否合并预激综合征）；无症状或偶发患者推荐7天动态心电监测（Holter）或植入式心脏监护仪（ILR），检出隐匿性房颤（尤其合并卒中高风险者）。-结构与功能评估：所有房颤患者需行经胸超声心动图（TTE），重点评估左房大小（LAD）、左室射血分数（LVEF）及是否存在瓣膜病；左房血栓高风险者（如CHA₂DS₂-VASc≥2分）或拟行节律控制前需完善经食道超声（TEE）。-生物标志物检测：推荐检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）评估心衰风险，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）筛查心肌损伤，C反应蛋白（CRP）辅助判断炎症状态（持续升高提示复发风险增加）。二、卒中预防与抗凝治疗优化抗凝治疗是房颤管理的核心，新版指南强化“分层评估-精准选择-动态调整”原则：（一）卒中风险评估与抗凝指征采用CHA₂DS₂-VASc评分（男性≥1分、女性≥2分）启动抗凝治疗，新增以下修正条款：-年龄≥75岁赋值从1分增至2分（与“充血性心衰”同权重），强调高龄患者卒中风险显著升高；-女性仅在“血管疾病”“年龄65-74岁”或“糖尿病”存在时计1分（原“女性”单独计1分修订为仅作为危险因素之一），避免过度诊断女性低危患者；-评分0分（男性）或1分（女性）者不推荐抗凝，以阿司匹林替代治疗（证据等级：Ⅲ类，有害）。（二）抗凝药物选择与剂量调整优先推荐新型口服抗凝药（NOACs），包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，除非存在明确禁忌（如中重度二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后）。具体推荐如下：-达比加群酯：肾功能正常（CrCl≥50ml/min）者150mgbid；CrCl30-49ml/min者110mgbid（平衡疗效与出血风险）；CrCl＜30ml/min或透析患者不推荐（证据等级：Ⅰ类，A级）。-利伐沙班：非瓣膜性房颤（NVAF）患者20mgqd（CrCl≥50ml/min），15mgqd（CrCl30-49ml/min）；CHA₂DS₂-VASc=1分的低危患者可考虑10mgqd（需个体化评估）。-阿哌沙班：标准剂量5mgbid；年龄≥80岁、体重≤60kg或血肌酐≥1.5mg/dl者2.5mgbid（需满足≥2项条件）。-艾多沙班：60mgqd；CrCl15-50ml/min、体重≤60kg或联用强效P-gp抑制剂（如维拉帕米）者30mgqd。华法林仍作为备选，需严格控制INR在2.0-3.0（目标值2.5），TTR（治疗窗内时间）需≥70%（否则建议换用NOACs）。（三）出血风险评估与管理采用HAS-BLED评分（≥3分提示高出血风险），重点管理可逆因素：-控制血压（目标＜140/90mmHg，老年患者＜150/90mmHg）；-纠正贫血（Hb＜100g/L需明确病因）、血小板减少（PLT＜50×10⁹/L需暂停抗凝）；-避免联用抗血小板药物（如无明确指征，不推荐阿司匹林联合抗凝）；-高出血风险患者可考虑左心耳封堵术（LAAO）作为替代（需满足CHA₂DS₂-VASc≥2分且HAS-BLED≥3分，证据等级：Ⅱa类，B级）。三、节律控制策略的优化与实施新版指南强调“早期节律控制”理念，尤其适用于症状明显（EHRA≥Ⅲ级）、合并心衰（LVEF≤40%）或年龄＜65岁的患者。（一）药物节律控制一线药物选择需结合患者合并症：-阵发性房颤：无器质性心脏病者首选普罗帕酮（200-300mg顿服）或氟卡尼（200-300mg顿服）；合并冠心病者优选胺碘酮（负荷量800-1600mg/d×1-2周，维持量200mg/d）；-持续性房颤：复律前需抗凝≥3周（或TEE排除血栓后“短程抗凝+复律后抗凝4周”），推荐胺碘酮（证据等级：Ⅰ类，A级）或多非利特（需监测QT间期）；-长期持续性房颤：药物复律成功率低（＜30%），不推荐作为首选，建议直接导管消融。（二）导管消融治疗导管消融是症状性阵发性房颤的一线治疗（证据等级：Ⅰ类，A级），推荐等级提升至与药物复律并列；持续性房颤患者若症状明显且药物控制不佳，建议早期消融（发病≤5年、LAD＜50mm者获益更显著）。-术式选择：阵发性房颤首选肺静脉隔离（PVI）；持续性房颤推荐PVI联合左房线性消融（如顶部线、二尖瓣峡部线）或碎裂电位消融（CFAE）；-围术期管理：消融前需TEE排除左房血栓，术中监测食管温度（预防食管瘘）；术后抗凝至少3个月（NOACs优于华法林），长期抗凝需根据卒中风险重新评估（CHA₂DS₂-VASc≥2分者继续抗凝）。（三）外科消融适用于需同期行心脏手术（如瓣膜置换、冠脉搭桥）的房颤患者，推荐“一站式”杂交手术（胸腔镜消融+外科手术），提高长期窦律维持率（5年成功率＞70%）。四、心室率控制的个体化策略心室率控制目标需结合症状、LVEF及合并症：-症状性房颤：静息心率控制在60-80次/分，运动时＜110次/分（采用β受体阻滞剂如美托洛尔25-100mgbid，或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬30-90mgtid）；-无症状或LVEF保留的心衰（HFpEF）：宽松控制（静息心率＜110次/分），避免过度抑制心率（证据等级：Ⅱa类，B级）；-合并射血分数降低的心衰（HFrEF）：优先β受体阻滞剂（需从小剂量起始，逐步滴定至目标剂量），避免非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（负性肌力作用）；-药物难治性快室率房颤：推荐房室结消融+起搏器植入（需评估患者生活质量及起搏依赖风险）。五、合并症与特殊人群管理（一）合并心衰房颤与心衰互为因果，管理核心为改善LVEF并控制节律/心率：-HFrEF（LVEF≤40%）：首选胺碘酮（避免索他洛尔、普罗帕酮），导管消融可降低心衰住院率（证据等级：Ⅱa类，B级）；-HFpEF（LVEF＞50%）：控制血压（目标＜130/80mmHg）及心率（静息＜80次/分），节律控制需权衡获益与风险。（二）合并慢性肾病（CKD）CKD患者房颤风险增加3倍，抗凝需调整剂量：-CrCl15-29ml/min：仅推荐阿哌沙班（2.5mgbid）或达比加群酯（110mgbid，需严格评估出血风险）；-透析患者：华法林为唯一选择（INR目标2.0-3.0），NOACs未获推荐（证据等级：Ⅲ类，C级）。（三）老年患者（≥75岁）老年房颤患者常合并多重共病，管理需“简化方案+动态监测”：-抗凝：优先NOACs（低剂量起始），避免华法林（TTR达标率低）；-节律控制：导管消融需评估手术风险（如合并COPD者需谨慎），药物复律优选胺碘酮（低维持量100-150mg/d）；-心率控制：β受体阻滞剂需监测体位性低血压，避免地尔硫䓬（加重便秘）。六、长期随访与患者教育建立“医院-社区-家庭”三级随访体系，每3-6个月评估：-症状控制（EHRA评分）、心率/心律（动态心电图）；-抗凝安全性（INR/凝血指标、粪隐血试验）；-