湖南省医疗机构护理文书书写规范(2025年版)

湖南省医疗机构护理文书书写规范(2025年版)护理文书书写基本要求1.书写原则：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范。护士需根据实际护理服务过程进行记录，严禁虚构、篡改或伪造数据及内容。2.书写人员：护理文书应由具备合法执业资格的护士书写。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应由本医疗机构具有合法执业资格的带教护士审阅、修改并签名。3.书写时间：护理文书应在护理活动完成后及时书写，记录时间采用24小时制，精确到分钟。4.书写用笔：一般情况下，护理文书用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写；抢救记录如为电脑打印，需用蓝黑墨水或碳素墨水笔签名。5.书写错误处理：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。体温单1.眉栏项目：姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）等项目应填写齐全、准确。2.日期填写：住院日期首页第一日填写年、月、日，其余6天只填日，如遇新的月份或年份开始，则应填写月、日或年、月、日。3.体温绘制：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“〇”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，以红“〇”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所测体温应与降温前体温相连。4.脉搏绘制：脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。如体温与脉搏在同一纵格内时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。当脉搏与心率不一致时，心率以红“〇”表示，相邻的心率用红线相连，在心率与脉搏之间用红笔划斜线填满。5.呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开记录。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻的呼吸用蓝线相连。6.血压记录：血压用蓝笔以分数式记录，即收缩压/舒张压（mmHg）。新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。7.出入量记录：入量包括每日的饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，以毫升（ml）为单位记录。出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量、出汗量等，同样以毫升（ml）为单位记录。每日18:00总结24小时出入量，并记录在体温单相应栏内。8.大便次数记录：每日记录大便次数，未解大便记“0”，灌肠后排便记为“1/E”，“2/2E”表示灌肠两次后排便两次，自行排便一次，灌肠后又排便一次记为“11/E”。9.体重记录：新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。因病情不能测量体重时，应在体重栏内注明“卧床”。10.页码填写：体温单页码应连续编号。医嘱单1.长期医嘱单-内容：包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。-开具与停止：医师开具长期医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容并签名。护士执行长期医嘱后，应注明执行时间并签名。长期医嘱停止时，医师应注明停止日期、时间并签名，护士在执行栏内注明停止执行的时间并签名。-重整医嘱：当长期医嘱调整项目较多或医嘱单超过三页时，应重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝黑墨水笔写上“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下，并写整理日期及重整者签名。2.临时医嘱单-内容：包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。-开具与执行：医师开具临时医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容并签名。护士执行临时医嘱后，应注明执行时间并签名。需即刻执行的医嘱，护士应在医师开具医嘱后15分钟内执行。护理记录单1.一般患者护理记录-记录内容：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。-记录频率：根据患者病情和护理级别确定记录频率。一级护理患者每天至少记录1次，二级护理患者每周至少记录2次，三级护理患者每周至少记录1次。病情发生变化时应及时记录。-病情观察：护士应密切观察患者的生命体征、意识状态、症状体征、心理状态等变化，并准确记录。如患者出现发热、疼痛、呼吸困难等症状时，应记录症状的发生时间、程度、性质、诱因及处理措施和效果。-护理措施及效果：记录针对患者病情所采取的护理措施，如给药、输液、吸氧、翻身、口腔护理等，并记录护理措施实施后的效果。2.危重患者护理记录-记录内容：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、生命体征、出入量、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。-记录频率：根据患者病情变化随时记录，至少每小时记录一次。病情稳定后，可根据医嘱适当延长记录间隔时间，但不得少于每4小时记录一次。-生命体征记录：准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征数据。如生命体征出现异常变化，应及时报告医师并记录处理措施和结果。-出入量记录：详细记录患者的出入量情况，包括每小时的入量和出量。入量应分别记录各种液体的名称、剂量和输入时间；出量应记录尿液、粪便、呕吐物、引流液等的量、颜色、性质等。每班小结出入量，24小时总结出入量。-病情观察及护理措施：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、肢体活动等情况，及时发现病情变化并记录。针对患者的病情采取相应的护理措施，如气道管理、管道护理、皮肤护理等，并记录护理措施的实施时间、方法和效果。手术护理记录单1.术前记录-患者信息：记录患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、手术部位等基本信息。-术前评估：评估患者的一般情况，包括生命体征、意识状态、皮肤情况、过敏史等。记录患者术前的心理状态，如是否紧张、焦虑等，并采取相应的心理护理措施。-物品准备：记录手术所需的各种物品准备情况，如手术器械、敷料、药品等。检查手术器械的性能是否良好，敷料是否齐全，药品是否符合要求。2.术中记录-手术过程：记录手术开始和结束时间，手术步骤，术中患者的生命体征变化，如心率、血压、呼吸等。记录术中的出血情况、输血输液情况、用药情况等。-器械和物品清点：在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后及手术结束后，严格清点手术器械、敷料等物品，并准确记录。清点过程中如发现器械、物品数目不符，应及时查找原因并记录处理结果。-标本处理：记录术中切取的标本名称、数量、处理方式等。标本应及时送检，送检过程中应严格遵守标本送检制度，确保标本的准确性和安全性。3.术后记录-患者情况：记录手术结束后患者的生命体征、意识状态、伤口情况等。将患者安全送回病房，并与病房护士做好交接，交接内容包括患者的病情、手术情况、引流管情况、皮肤情况等，并双方签名确认。-物品整理：整理手术器械和物品，进行清洗、消毒和保养。对一次性物品进行分类处理，按照医疗废物管理规定进行处置。健康教育记录单1.教育内容-疾病知识：向患者及家属介绍疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法等知识，提高患者对疾病的认识和理解。-饮食指导：根据患者的病情和治疗需要，制定合理的饮食计划，指导患者正确选择食物，合理安排饮食。如高血压患者应低盐饮食，糖尿病患者应控制碳水化合物的摄入等。-康复指导：根据患者的病情和康复情况，制定个性化的康复计划，指导患者进行康复训练。如骨折患者应进行肢体功能锻炼，脑卒中患者应进行语言和肢体康复训练等。-用药指导：向患者及家属介绍药物的名称、剂量、用法、不良反应等知识，指导患者正确用药。告知患者按时服药的重要性，避免漏服、误服药物。-心理指导：关注患者的心理状态，及时发现患者的心理问题并进行心理疏导。鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。2.教育方式-口头讲解：护士通过与患者及家属面对面的交流，向他们讲解健康教育内容。讲解过程中应语言通俗易懂，重点突出，确保患者及家属能够理解。-书面资料：发放健康教育宣传资料，如宣传手册、宣传单页等，让患者及家属可以随时查阅。宣传资料应内容准确、图文并茂，便于患者及家属阅读和理解。-示范操作：对于一些需要患者掌握的技能，如康复训练方法、正确的服药方法等，护士应进行示范操作，让患者及家属直观地学习和掌握。3.教育记录-记录健康教育的时间、地点、教育内容、教育方式、患者及家属的反应等。每次健康教育后，应评估患者及家属对教育内容的掌握程度，如是否理解、是否能够正确执行等。对于未掌握的内容，应及时进行再次教育，直至患者及