2025妊娠期心脏骤停的指南解读(全文)

2025妊娠期心脏骤停的指南解读(全文)妊娠期心脏骤停（Pregnancy-associatedCardiacArrest,PACA）是产科最危急的临床事件之一，其发生率虽低（约1:3000-1:12000次妊娠），但母儿死亡率极高。2025年更新的《妊娠期心脏骤停管理国际指南》（以下简称“新指南”）基于近年循证医学证据及多学科临床实践反馈，对PACA的识别、评估、急救流程及多团队协作提出了更精准的建议，重点聚焦于妊娠期生理特殊性对复苏的影响、关键干预措施的时机与操作规范，以及复苏后母儿综合管理。一、妊娠期生理变化对心脏骤停及复苏的影响妊娠期母体生理系统发生显著适应性改变，直接影响心脏骤停的病理机制、临床表现及复苏效果。心血管系统方面，孕6周起血容量逐渐增加，至孕32-34周达峰值（较非孕状态增加40%-50%），心输出量同步上升（增加30%-50%），但外周血管阻力下降，导致舒张压降低；孕中晚期子宫增大压迫下腔静脉，仰卧位时回心血量减少约30%，易诱发“仰卧位低血压综合征”。呼吸系统方面，潮气量增加40%，但功能残气量减少20%，孕妇氧耗量增加20%-30%，导致呼吸骤停后低氧血症进展更快（心搏骤停后1-2分钟即可出现严重低氧）。代谢与凝血系统方面，妊娠期高凝状态增加了血栓栓塞风险（肺栓塞是PACA的重要诱因），而肾脏血流增加可能加速药物清除。这些生理改变要求复苏措施需针对性调整，以匹配母体与胎儿的双重需求。二、心脏骤停的快速识别与病因评估新指南强调“快速识别”是成功复苏的第一步。识别标准与非孕成人一致（意识丧失、无自主呼吸或仅叹息样呼吸、未触及颈动脉搏动），但需额外关注妊娠相关特征：①孕周≥20周时，子宫增大可能掩盖腹部体征，需通过宫底高度（脐平约20周，剑突下约36周）或超声快速评估；②观察有无妊娠期特有症状（如高血压、蛋白尿提示子痫前期，突发呼吸困难伴低氧提示羊水栓塞或肺栓塞，阴道大量出血提示胎盘早剥或子宫破裂）；③记录末次月经、产检情况（如是否存在妊娠合并症）及近期用药（如硫酸镁、降压药）。病因分析需兼顾妊娠特异性与非特异性因素。妊娠特异性病因占PACA的40%-50%，包括：①产科出血（胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘）；②妊娠期高血压疾病（子痫、HELLP综合征）；③羊水栓塞；④静脉血栓栓塞（肺栓塞）；⑤感染性休克（严重绒毛膜羊膜炎、产褥感染）。非特异性病因与普通成人相似，如心源性（心肌病、心律失常）、呼吸衰竭（误吸、哮喘）、创伤（车祸、跌倒）及中毒（药物过量）。新指南建议在复苏同时启动“ABCD”快速病因筛查：A（Airway/Allergy）气道梗阻或过敏；B（Bleeding）出血；C（Cardiac/Coronary）心脏或冠脉事件；D（Drugs/Disaster）药物或创伤；E（Embolism/Eclampsia）栓塞或子痫；F（Fluid/Function）容量或心功能异常。三、基础生命支持（BLS）的调整与实施妊娠期BLS需针对解剖与生理特点优化操作：1.体位与按压：孕≥20周时，子宫压迫下腔静脉可减少50%回心血量，需立即实施“左侧子宫移位（LeftUterineDisplacement,LUD）”——施救者用双手将子宫向孕妇左侧上方推移（避免压迫宫底），或在患者右侧垫楔形物（高度15-20cm）使躯干左倾30°。若患者需仰卧位（如胸外按压），LUD必须持续至自主循环恢复（ROSC）或紧急剖宫产完成。胸外按压位置与非孕成人一致（胸骨下半部，两乳头连线中点），按压深度5-6cm，频率100-120次/分，需确保按压后胸廓完全回弹。由于孕妇胸壁顺应性降低，可能需要更大力量维持有效按压。2.通气管理：孕妇氧耗量高，心搏骤停后低氧血症进展快，需尽早给予高流量氧（15L/min），目标SpO₂≥95%。避免过度通气（维持呼气末二氧化碳分压35-45mmHg），因过度通气可减少子宫血流。若需气管插管，优先选择可视喉镜（如Glidescope），因孕晚期喉头水肿、舌体增大可能导致声门暴露困难；插管后需确认位置（呼气末CO₂监测+听诊），并注意孕妇气管插管深度较非孕者浅（通常减少2-3cm）。四、高级生命支持（ACLS）的关键调整1.药物使用：妊娠期ACLS药物选择需平衡母体救治与胎儿安全。肾上腺素仍是一线用药（1mg静推，每3-5分钟重复），其对子宫血流的影响（α受体介导的血管收缩）可通过LUD部分抵消。胺碘酮可用于室颤/无脉性室速（首剂150mg静推），但需注意其可能引起胎儿甲状腺功能异常（需在复苏后监测新生儿甲状腺功能）。利多卡因（1-1.5mg/kg）可作为胺碘酮替代，但疗效证据较弱。阿托品仅用于有症状的心动过缓（0.5mg静推），但对心搏骤停无明确获益。碳酸氢钠仅在严重酸中毒（pH<7.1）或高钾血症时使用（1mEq/kg），过度使用可能加重胎儿酸中毒。2.除颤与电复律：妊娠期室颤/无脉性室速的除颤能量与非孕成人相同（单相波360J，双相波120-200J），电极板应避开乳房（置于胸骨右缘第2肋间和左腋中线第5肋间），无需移除胎儿监护仪。同步电复律用于血流动力学不稳定的室上速（50-100J起始），操作时需暂停胸外按压。3.紧急剖宫产（EmergencyCesareanSection,ECS）：新指南明确，若心搏骤停后4-5分钟内未恢复ROSC，无论孕周大小，均应立即实施ECS（“4-5分钟规则”）。ECS的核心目标是通过减轻子宫对下腔静脉的压迫、改善母体冠脉与脑血流，而非单纯抢救胎儿。即使胎儿孕周<23周（无存活力），ECS仍可能提高母体ROSC概率。操作需在产房或抢救室快速进行，由产科医生主导，麻醉科提供局部浸润麻醉（若时间允许），新生儿科做好复苏准备。ECS后需继续进行母体复苏，直至ROSC。五、多学科团队协作与复苏后管理PACA的救治需多学科团队（产科、麻醉科、急诊科、新生儿科、重症医学科）无缝协作。新指南建议医疗机构建立“妊娠期心脏骤停快速反应团队（PACATeam）”，定期进行模拟演练（包括ECS操作），确保团队熟悉以下流程：①5分钟内完成团队集结与任务分配（如1人负责LUD，1人负责气道，1人负责用药）；②10分钟内启动ECS（若需）；③复苏后母儿联合评估。复苏后管理重点包括：1.母体监护：ROSC后需转入ICU，监测内容包括：①神经功能（GCS评分、脑电图）；②循环功能（有创血压、中心静脉压、心输出量）；③呼吸功能（机械通气参数、血气分析）；④凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）；⑤病因治疗（如控制出血、抗感染、纠正子痫）。亚低温治疗（32-36℃，持续24小时）可改善神经预后，但需评估胎儿状态（若存活）。2.胎儿管理：若胎儿存活（孕周≥23周且ROSC后胎心≥100次/分），需持续胎心监护，评估有无缺氧缺血性损伤；若ECS已实施，新生儿需转入NICU，重点监测呼吸、循环及神经系统功能。3.心理与社会支持：PACA对产妇及家庭心理创伤极大，需早期介入心理评估，提供情感支持；同时关注家庭成员（尤其是配偶）的心理状态，必要时转诊至精神科。六、预防策略与质量改进新指南强调“预防为主”，建议医疗机构通过以下措施降低PACA发生率：①加强妊娠期高危因素筛查（如慢性高血压、糖尿病、肥胖、前次妊娠并发症）；②规范子痫前期管理（严格控制血压，适时使用硫酸镁预防子痫）；③优化产科出血预防（如使用宫缩剂、子宫球囊压迫）；④强化静脉血栓预防（高风险孕妇使用低分子肝素）；⑤开展产科医护人员BLS/ACLS培训（每2年复训）。此外，建立PACA病例回顾制度，通过根因分