2025年临床三基个案护理试题及答案版

2025年临床三基个案护理试题及答案版一、病例分析题（60分）患者，男性，68岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”急诊入院。患者于清晨6时起床后无明显诱因出现胸骨后疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射痛、恶心、呕吐1次（为胃内容物）、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未缓解。既往有“高血压病”10年（最高血压180/105mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），“2型糖尿病”5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L），“吸烟史”40年（20支/日），“饮酒史”30年（白酒约100ml/日，未戒）。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）；心肌酶谱：CK-MB35U/L（参考值0-24U/L）；空腹血糖8.5mmol/L；血常规：WBC11.2×10⁹/L，N82%；D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）。入院诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病。问题：1.该患者目前主要的护理评估要点有哪些？（10分）2.列出该患者首优的3个护理问题（需包含诊断依据）。（15分）3.针对首优护理问题，制定具体的护理措施。（20分）4.若患者入院2小时后突然出现意识丧失、呼之不应、大动脉搏动消失，应立即采取哪些急救护理措施？（15分）二、简答题（20分）1.简述静脉输液过程中发生空气栓塞的临床表现及应急处理措施。（5分）2.压疮的临床分期及各期的处理原则是什么？（5分）3.简述氧疗的护理要点（包括低氧血症患者的氧浓度选择）。（5分）4.糖尿病患者饮食指导的核心内容有哪些？（5分）三、操作题（20分）题目：为一名70岁老年患者（右上肢静脉条件差，左上肢贵要静脉较明显）进行静脉采血（需采集血常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖4项检验标本）。要求：写出完整的操作步骤及关键注意事项。2025年临床三基个案护理试题答案一、病例分析题答案1.主要护理评估要点（10分）：（1）疼痛评估：疼痛部位（胸骨后）、性质（压榨性）、持续时间（3小时）、程度（是否难以忍受）、放射部位（左肩背部）、缓解/加重因素（含服硝酸甘油未缓解）；（2）生命体征：重点监测血压（155/95mmHg）、心率（105次/分）、呼吸（22次/分）及节律；（3）循环系统体征：皮肤温度（湿冷）、色泽（苍白）、末梢循环（肢端是否发绀）；（4）并发症风险评估：有无心律失常（如室性早搏）、心力衰竭（如呼吸困难、肺底湿啰音）、心源性休克（血压下降、尿量减少）的早期表现；（5）用药史与依从性：高血压及糖尿病药物使用情况（氨氯地平、二甲双胍）、是否规律用药；（6）危险因素：吸烟、饮酒史（需评估戒断风险）；（7）辅助检查结果：心电图ST段抬高导联（V1-V4）、心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）动态变化、血糖（8.5mmol/L）、感染指标（WBC及中性粒细胞比例）；（8）心理状态：是否存在焦虑、恐惧（因疼痛及疾病严重性）。2.首优的3个护理问题及诊断依据（15分）：（1）急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致心肌细胞坏死有关。诊断依据：持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，含服硝酸甘油未缓解，心电图V1-V4导联ST段抬高，cTnI及CK-MB升高。（2）潜在并发症：心律失常（室颤、房室传导阻滞）。诊断依据：急性前壁心肌梗死易累及左冠状动脉前降支，导致左心室前壁、心尖部缺血，该区域为室性心律失常的好发部位；入院时心率105次/分（偏快），心肌缺血易诱发电活动紊乱。（3）有组织灌注无效的危险：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。诊断依据：患者面色苍白、皮肤湿冷（外周灌注不足表现），心肌梗死后坏死心肌影响泵血功能，血压155/95mmHg（应激性升高，需警惕后期下降）。3.针对首优护理问题的护理措施（20分）：（1）针对“急性疼痛”：①立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），绝对卧床休息，限制探视；②遵医嘱给予吗啡3-5mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，呼吸＜12次/分时暂停用药）；③持续高流量吸氧（4-6L/min），改善心肌氧供；④监测疼痛变化：每15分钟评估疼痛部位、性质、程度（采用NRS数字评分法），记录缓解时间及效果；⑤配合医生尽快完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术前准备（如备皮、碘过敏试验、建立静脉通道）；若无条件PCI，协助溶栓治疗（如注射用阿替普酶），观察有无出血倾向（牙龈出血、穿刺点渗血、黑便等）。（2）针对“潜在并发症：心律失常”：①持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及心率、心律（每小时记录1次，异常时随时记录）；②准备急救设备（除颤仪、临时起搏器、急救药品如胺碘酮、利多卡因）；③密切观察意识、脉搏、血压变化（每30分钟测量1次），若出现室性早搏＞5次/分、RonT现象、室速等，立即通知医生；④避免诱发因素：保持大便通畅（必要时给予缓泻剂），避免用力排便增加心肌耗氧；控制输液速度（＜30滴/分），防止容量负荷过重。（3）针对“有组织灌注无效的危险”：①监测中心静脉压（CVP）或无创心输出量（若条件允许），评估循环状态；②观察皮肤温度、色泽及尿量（留置导尿，每小时记录尿量，维持尿量＞30ml/h）；③维持血压稳定：若收缩压＜90mmHg，遵医嘱使用多巴胺等血管活性药物，根据血压调整滴速；④控制血糖：监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），必要时使用胰岛素皮下注射（避免低血糖）；⑤心理护理：安抚患者情绪（如“您的情况我们正在全力处理，疼痛会逐渐缓解”），减少应激反应。4.心跳骤停的急救护理措施（15分）：①立即判断意识及大动脉搏动（双手拍肩喊“先生！先生！”，同时触诊颈动脉5-10秒）；②呼叫同事协助（“快来人！准备除颤仪、肾上腺素、简易呼吸器！”）；③立即开始胸外心脏按压：部位为胸骨中下1/3交界处，频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与放松时间1:1；④开放气道：采用仰头提颏法（无颈椎损伤时），清除口腔分泌物；⑤人工呼吸：30:2比例（按压30次，人工呼吸2次），使用简易呼吸器时氧流量8-10L/min；⑥尽早除颤：若心电监护显示室颤或无脉性室速，立即给予双向波120-200J除颤（单次除颤后立即继续CPR）；⑦建立静脉通道：遵医嘱静脉注射肾上腺素1mg（每3-5分钟重复），必要时胺碘酮150mg缓慢静推；⑧监测生命体征：除颤后立即恢复CPR，5个循环后评估心律及脉搏；⑨记录抢救过程：准确记录时间节点（如心跳骤停时间、首次除颤时间、用药时间）；⑩脑保护：可头部置冰袋（避免冻伤），维持体温32-36℃（目标温度管理）。二、简答题答案1.静脉输液空气栓塞的临床表现及应急处理（5分）：临床表现：患者突然出现胸骨后疼痛、呼吸困难、严重发绀、咳嗽、听诊心前区可闻及“水泡音”；严重者意识丧失、休克甚至死亡。应急处理：①立即停止输液，更换输液器或夹闭输液管；②协助患者取左侧头低足高位（使空气滞留于右心室尖部，避免进入肺动脉）；③高流量吸氧（6-8L/min）；④通知医生，监测生命体征；⑤必要时行中心静脉导管抽气；⑥心理安抚，缓解患者紧张情绪。2.压疮分期及处理原则（5分）：①Ⅰ期（淤血红润期）：皮肤完整，局部红斑，指压不褪色。处理：避免受压（使用气垫床），保持皮肤清洁干燥，观察进展。②Ⅱ期（炎性浸润期）：表皮或真皮受损，出现水疱或浅溃疡。处理：无菌操作下抽吸水疱（保留疱皮），外用透明贴或水胶体敷料保护。③Ⅲ期（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，无骨骼、肌腱暴露。处理：清洁创面（生理盐水冲洗），使用藻酸盐敷料吸收渗液，覆盖泡沫敷料；感染时用含银敷料。④Ⅳ期（深度溃疡期）：全层皮肤缺失伴肌肉、骨骼暴露。处理：清创（外科或酶学清创），控制感染（根据药敏使用抗生素），必要时皮瓣移植；加强营养支持（高蛋白、维生素饮食）。3.氧疗的护理要点（5分）：①评估缺氧程度：根据动脉血气分析（PaO₂＜60mmHg需氧疗）、发绀、呼吸频率等判断；②选择氧浓度：低氧血症伴CO₂潴留（Ⅱ型呼衰）患者给予低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）吸氧（避免抑制呼吸中枢）；单纯低氧血症（Ⅰ型呼衰）可给予高浓度（＞35%）吸氧（必要时面罩给氧或机械通气）；③保持气道通畅：及时清除痰液，避免因痰液阻塞影响氧疗效果；④观察疗效：监测PaO₂、SaO₂（目标SaO₂≥95%，COPD患者≥90%）、呼吸频率及深度；⑤预防并发症：长期高浓度吸氧（＞60%）超过24小时易致氧中毒（表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难），需控制时间；⑥用氧安全：远离火源，氧气筒内压力＜5kg/cm²时及时更换，防止爆炸。4.糖尿病患者饮食指导核心内容（5分）：①总热量计算：根据理想体重（身高-105）、活动量确定（轻体力劳动25-30kcal/kg/d，中体力30-35kcal/kg/d）；②营养分配：碳水化合物占50%-60%（以粗杂粮为主，如燕麦、糙米），蛋白质15%-20%（优质蛋白占50%以上，如鱼、蛋、瘦肉），脂肪＜30%（以不饱和脂肪酸为主，避免动物油）；③餐次安排：定时定量，可分3餐（1/5、2/5、2/5）或4-5餐（加餐选择无糖酸奶、坚果20g）；④控制单糖及双糖：禁用蔗糖、蜂蜜、甜饮料，水果选择低GI（如苹果、梨），在两餐之间少量食用（每次100-150g）；⑤高纤维饮食：每日摄入25-30g（如蔬菜、豆类），延缓糖吸收；⑥限盐限酒：每日盐＜6g，避免空腹饮酒（防低血糖），酒精量男性＜25g/d，女性＜15g/d；⑦个体化调整：根据血糖监测结果（空腹、餐后2小时）、并发症（如肾病患者低蛋白饮食）调整方案。三、静脉采血操作题答案（20分）操作步骤：1.操作前准备（4分）：①护士准备：洗手、戴口罩；核对医嘱（患者姓名、检验项目：血常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖）；②患者准备：核对身份（姓名、住院号），解释操作目的（“爷爷，需要为您抽几管血做检查，可能会有点疼，您别紧张”）；确认患者空腹（至少8小时未进食）；③用物准备：治疗盘（安尔碘、75%酒精、棉签）、采血针（双向，一端连接持针器）、真空管（血常规-紫色帽EDTA管、凝血功能-蓝色帽枸橼酸钠管、肝肾功能-红色帽普通管、空腹血糖-灰色帽氟化钠管）、止血带、垫巾、弯盘、手套、锐器盒、检验单。2.操作过程（10分）：①体位：协助患者取坐位或卧位，左上肢外展与躯干呈45°，下垫垫巾；②选择静脉：触诊左上肢贵要静脉（较粗直、弹性好），避开关节、静脉瓣及皮肤破损处；③扎止血带：在穿刺点上方6cm处扎止血带（以能插入1指为宜），嘱患者握拳（使静脉充盈）；④消毒皮肤：用安尔碘以穿刺点为中心环形消毒（直径≥5cm），待干；⑤穿刺：戴手套，左手绷紧穿刺点下方皮肤，右手持采血针（斜面向上）与皮肤呈15-30°进针，见回血后固定针柄；⑥接真空管：将采血针另一端依次插入真空管（顺序：血常规管→凝血功能管→肝肾功能管→血糖管，避免血液凝固影响结果）；⑦拔针：见各管血液达到刻度后，松止血带，嘱患者松拳，迅速拔针，用无菌棉签按压穿刺点（嘱患者屈肘按压5-10分钟，凝血功能异常者延长至15分钟）；⑧处理用物：将采血针放入锐器盒，真空管轻轻颠倒混匀（血常规管颠倒8-10次，凝血功能管颠倒3-4次，避免溶血）；3.操作后处理（4分）：①核对检验单与真空管信息（姓名、项目、时间），标识清楚；②协助患者整理衣物，交代注意事项（“按压针