2025年成人病毒性肝炎治疗试题及答案

2025年成人病毒性肝炎治疗试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.慢性乙型肝炎患者，男性，45岁，HBVDNA6.2×10⁶IU/mL，ALT189U/L（正常值0-40），肝脏弹性成像（FibroScan）提示肝硬度值（LSM）12.5kPa（参考值2.5-7.0），无肝硬化失代偿表现。根据2025年《慢性乙型肝炎防治指南》，首选抗病毒治疗方案为：A.恩替卡韦0.5mgqdB.替诺福韦酯300mgqdC.丙酚替诺福韦25mgqdD.聚乙二醇干扰素α-2a180μgqw答案：C解析：患者ALT升高（>2×ULN），HBVDNA阳性，LSM提示显著肝纤维化（F3），需启动抗病毒治疗。2025年指南推荐初治患者优先选择丙酚替诺福韦（TAF），因其肾毒性和骨代谢影响小于替诺福韦酯（TDF），且抗病毒效力与TDF相当，更适合长期使用。2.丙型肝炎病毒（HCV）基因3型感染患者，女性，58岁，合并代偿期肝硬化（Child-PughA级），既往无抗病毒治疗史。2025年最新推荐的直接抗病毒药物（DAA）方案为：A.格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P）1片qd×8周B.索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）1片qd×12周C.艾尔巴韦/格拉瑞韦（EBR/GZR）1片qd×12周D.来迪派韦/索磷布韦（LDV/SOF）1片qd×12周答案：B解析：HCV基因3型合并肝硬化患者，2025年指南推荐SOF/VEL（索磷布韦/维帕他韦）方案12周，其对基因3型的持续病毒学应答（SVR）率可达98%以上，尤其适用于肝硬化患者。G/P方案对基因3型的疗效略低（约95%），且肝硬化需延长至16周；EBR/GZR和LDV/SOF对基因3型疗效不优。3.急性戊型肝炎患者，女性，32岁，妊娠28周，出现乏力、尿黄5天，实验室检查：TBil120μmol/L（直接胆红素占65%），ALT1500U/L，抗-HEVIgM阳性，HBsAg阴性。最关键的治疗措施是：A.核苷类似物抗病毒治疗B.人工肝支持治疗C.保肝降酶治疗+密切监测肝功能D.紧急终止妊娠答案：C解析：急性戊型肝炎在非孕妇中多为自限性，但妊娠中晚期感染易进展为重型肝炎。该患者ALT显著升高但未达到重型肝炎标准（TBil<171μmol/L且无肝性脑病），首要措施为保肝降酶（如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱），同时密切监测TBil、凝血功能（INR）及意识状态。目前无证据支持妊娠早中期终止妊娠可改善预后，且患者无重型肝炎表现，暂不考虑人工肝或终止妊娠；HEV无特效抗病毒药物。4.丁型肝炎病毒（HDV）合并HBV感染患者，男性，38岁，HBsAg阳性15年，近3月乏力加重，HBVDNA2.1×10³IU/mL（低于检测下限为<20IU/mL），抗-HDVIgM阳性，HDVRNA5.8×10⁵copies/mL，ALT98U/L，LSM9.2kPa。2025年推荐的特异性抗病毒治疗是：A.聚乙二醇干扰素α-2b1.5μg/kgqwB.恩替卡韦联合利巴韦林C.布伦布韦（Bulevirtide）2mgqdD.索磷布韦联合达卡他韦答案：C解析：HDV感染需同时抑制HBV和HDV复制。2025年指南新增布伦布韦（Bulevirtide）作为HDV特异性治疗药物，其通过阻断HDV进入肝细胞发挥作用，推荐用于HDVRNA阳性且有肝纤维化的患者（LSM≥9.0kPa提示显著纤维化）。聚乙二醇干扰素虽曾为标准治疗，但持续应答率仅约20%；恩替卡韦可抑制HBV但对HDV无效；索磷布韦等DAA对HDV无活性。5.重型肝炎患者，男性，50岁，诊断为慢加急性肝衰竭（ACLF），目前意识模糊（Ⅱ度肝性脑病），TBil320μmol/L，INR2.5，血氨120μmol/L（正常<50），血钾3.0mmol/L，血钠125mmol/L。以下治疗措施中错误的是：A.乳果糖口服（30mLtid）B.门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注（20gqd）C.20%甘露醇125mL快速静滴（q6h）D.3%高渗盐水纠正低钠血症至130mmol/L答案：C解析：重型肝炎合并肝性脑病时，甘露醇主要用于治疗颅内高压（如Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病伴脑疝风险），该患者为Ⅱ度肝性脑病，无明确颅内高压证据，频繁使用甘露醇可能加重肾损伤（ACLF常合并肝肾综合征）。乳果糖可酸化肠道减少氨吸收，门冬氨酸鸟氨酸促进氨代谢，均为肝性脑病基础治疗；低钠血症（<130mmol/L）需缓慢纠正（每小时血钠升高<1mmol/L），3%高渗盐水可用于严重低钠（<120mmol/L）或有症状者，该患者血钠125mmol/L且有意识障碍，需谨慎纠正。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下哪些情况符合2025年《慢性乙型肝炎防治指南》中抗病毒治疗的适应症？A.HBeAg阳性患者，HBVDNA≥2000IU/mL，ALT持续正常，LSM8.5kPaB.HBeAg阴性患者，HBVDNA≥200IU/mL，ALT正常，肝活检提示炎症活动度G2C.肝硬化患者（代偿期），HBsAg阳性，HBVDNA≥20IU/mLD.接受肿瘤化疗的HBsAg阳性患者，无论HBVDNA水平答案：ABCD解析：指南更新后，抗病毒适应症扩大：①有肝纤维化/肝硬化证据（如LSM≥8.0kPa）即使ALT正常需治疗（A正确）；②肝组织学炎症≥G2或纤维化≥F2（B正确）；③所有肝硬化患者（无论代偿与否）只要HBsAg阳性即需治疗（C正确）；④HBsAg阳性接受免疫抑制治疗/化疗者需预防性抗病毒（D正确）。2.关于丙型肝炎DAA治疗的停药标准，正确的是：A.基因1型无肝硬化患者，SOF/VEL治疗8周后HCVRNA转阴，可继续完成8周疗程B.基因3型合并肝硬化患者，G/P治疗16周后HCVRNA转阴，停药后12周检测SVRC.基因2型无肝硬化患者，SOF联合达拉他韦（DCV）治疗12周，停药后4周HCVRNA阳性提示复发D.肝移植术后HCV复发患者，SOF/VEL/VOX（索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦）治疗12周，需监测至停药后24周评估SVR答案：B解析：A错误，基因1型无肝硬化患者SOF/VEL标准疗程为8周，无需延长；C错误，SVR定义为停药后12周HCVRNA阴性，停药后4周阳性可能为未完全清除，非复发；D错误，肝移植术后患者SVR评估仍为停药后12周；B正确，基因3型合并肝硬化患者G/P需16周，SVR评估在停药后12周。3.关于戊型肝炎的临床特点，正确的是：A.急性戊肝多数为自限性，无需抗病毒治疗B.妊娠晚期感染HEV易发展为重型肝炎，死亡率可达20%-30%C.免疫抑制患者（如器官移植受者）可发生慢性戊肝，需长期抗病毒治疗D.戊肝病毒（HEV）基因3型可通过食用未煮熟的猪肉传播答案：ABCD解析：所有选项均符合2025年戊肝诊疗共识。急性戊肝（尤其基因1、2型）多自愈；妊娠晚期（尤其合并HBV感染）易进展为肝衰竭；免疫抑制患者（如使用激素、免疫抑制剂）HEV持续感染>6个月定义为慢性，需用利巴韦林治疗；基因3、4型为动物源性，可通过食物传播。4.重型肝炎并发症的处理，正确的是：A.肝肾综合征（HRS）Ⅰ型患者，首选特利加压素联合白蛋白输注B.自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者，经验性抗感染首选第三代头孢菌素（如头孢噻肟）C.肝性脑病患者，应限制蛋白质摄入至0.5g/(kg·d)D.上消化道出血患者，需立即予质子泵抑制剂（PPI）联合生长抑素治疗答案：ABD解析：C错误，肝性脑病患者需保证蛋白质摄入（1.0-1.2g/(kg·d)），优先植物蛋白，仅在Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病时短期限制；A正确，HRSⅠ型需血管活性药物（特利加压素）+白蛋白；B正确，SBP经验性治疗首选三代头孢；D正确，上消化道出血（多为食管胃底静脉曲张破裂）需PPI抑酸+生长抑素降低门脉压力。5.关于乙肝功能性治愈（临床治愈）的定义，正确的是：A.停药后持续HBsAg消失B.伴或不伴HBsAb血清学转换C.HBVDNA持续检测不到D.肝功能恢复正常答案：ABCD解析：2025年指南定义功能性治愈为停药后至少12个月HBsAg消失（伴或不伴HBsAb阳性），HBVDNA持续阴性，肝功能正常，是乙肝治疗的理想目标。三、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者男性，52岁，因“反复乏力、尿黄3年，加重1周”入院。既往有“乙肝家族史”（母亲因肝硬化去世）。查体：慢性病容，肝掌（+），蜘蛛痣（2个），肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（-）。实验室检查：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），HBVDNA4.8×10⁷IU/mL，ALT220U/L，AST180U/L，TBil35μmol/L，ALB38g/L，GLO32g/L，INR1.2，AFP15ng/mL（正常<20）。肝脏超声：肝实质回声增粗，脾大（长径13cm），门静脉内径13mm。FibroScan：LSM14.5kPa（CAP280dB/m）。问题1：该患者的临床诊断是什么？需补充哪些检查？问题2：根据2025年指南，抗病毒治疗的首选方案及疗程？问题3：治疗后需监测哪些指标？何时可考虑停药？答案：问题1：诊断：慢性乙型肝炎（HBeAg阳性）、肝纤维化（F4，肝硬化代偿期）。需补充检查：①胃镜检查评估食管胃底静脉曲张（肝硬化患者需筛查）；②腹部增强CT/MRI排除早期肝癌（AFP正常但有家族史）；③肾功能（血肌酐、eGFR）、骨密度（评估TAF长期使用风险）；④甲状腺功能、血糖（若选择干扰素需排除禁忌）。问题2：首选方案：丙酚替诺福韦（TAF）25mgqd。疗程：需长期甚至终身治疗（肝硬化患者停药后复发风险高，指南推荐无限期治疗）。问题3：监测指标：①病毒学：每3个月检测HBVDNA、HBsAg定量；②生化学：每1-3个月检测ALT、AST、TBil、ALB、INR；③影像学：每6个月腹部超声+AFP，每年增强CT/MRI；④安全性：每6-12个月监测肾功能（血肌酐、eGFR）、骨密度；⑤临床症状：关注乏力、腹胀、尿少等肝硬化失代偿表现。停药标准：肝硬化患者（无论代偿与否）原则上不推荐停药，若强烈要求停药需满足：HBsAg消失且HBVDNA持续阴性至少12个月，密切监测（每1-3个月复查），一旦复发立即重启治疗。案例2：患者女性，45岁，因“发现丙肝抗体阳性1月”就诊。无输血史，否认静脉吸毒，丈夫丙肝抗体阳性。实验室检查：抗-HCV（+），HCVRNA2.1×10⁶IU/mL，基因分型1b型。肝功能：ALT58U/L（正常0-40），AST45U/L，TBil18μmol/L，ALB42g/L，INR1.0。FibroScan：LSM6.5kPa（CAP230dB/m），肝脏弹性成像提示无显著肝纤维化（F0-F1）。问题1：该患者的传播途径最可能是什么？问题2：2025年推荐的DAA治疗方案及疗程？需关注哪些药物相互作用？问题3：治疗结束后如何评估疗效？若治疗期间HCVRNA转阴但停药后12周复发，可能原因有哪些？答案：问题1：最可能传播途径为性接触传播（配偶感染，无输血或静脉吸毒史）。HCV可通过性接触传播，尤其存在黏膜损伤时风险增加。问题2：推荐方案：格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P）1片qd×8周或索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）1片qd×8周。基因1b型无肝硬化患者，2025年指南推荐短疗程（8周）DAA方案，SVR率>98%。需关注药物相互作用：①G/P主要经CYP3A4代谢，避免与强CYP3A4诱导剂（如利福平、圣约翰草）或抑制剂（如酮康唑）联用；②SOF经肾脏排泄，中重度肾功能不全（eGFR<30mL/min）需调整剂量；③患者若合并其他药物（如降压药、降脂药），需评估是否影响DAA代谢（如胺碘酮与SOF联用可能增加心动过缓风险）。问题3：疗效评估：停药后12周检测HCVRNA（SVR12），若阴性则定义为治愈。复发可能原因：①病毒学突破：治疗期间未遵医嘱服药，导致病毒未完全抑制；②耐药突变：基线存在DAA耐药相关突变（如NS5A区RAS）；③再感染：治愈后再次接触HCV（如性接触未防护）；④实验室误差：极少数情况因检测方法灵敏度不足导致假阴性。四、简答题（每题8分，共25分）1.简述2025年慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标及分层管理策略。答案：治疗目标：最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，改善生活质量和延长生存时间；理想目标为功能性治愈（HBsAg消失，伴或不伴HBsAb阳性，HBVDNA持续阴性）。分层管理策略：①初治患者：优先选择高耐药屏障药物（TAF、TDF、恩替卡韦），其中TAF因肾/骨安全性更优为首选；②经治患者：根据既往用药及耐药突变选择挽救治疗（如恩替卡韦耐药换用TAF，TDF耐药换用TAF联合恩替卡韦）；③特殊人群：肝硬化患者需终身治疗；妊娠患者首选替诺福韦酯（TDF）；肾功能不全患者选TAF（eGFR≥15mL/min无需调整剂量）；④功能性治愈探索：对有意愿且符合条件者（如HBsAg定量<1500IU/mL），可联合聚乙二醇干扰素或新型治疗药物（如治疗性疫苗、siRNA）。2.列举丙型肝炎DAA治疗的绝对禁忌证及相对禁忌证。答案：绝对禁忌证：①对DAA药物成分过敏；②严重肝功能失代偿（Child-PughC级）且无法耐受治疗（部分DAA在Child-PughC级中需调整剂量或避免使用）；③妊娠（部分DAA动物实验显示胚胎毒性，妊娠期间首选延迟治疗，若必须治疗需充分评估）。相对禁忌证：①严重肾功能不全（eGFR<30mL/min）：部分DAA（如SOF）经肾排泄，需调整剂量或选择肾代谢少的药物（如G/P）；②合并严重心脏病（如未控制的心力衰竭）：部分DAA（如胺碘酮联用SOF）可能增加心律失常风险；③同时使用强肝酶诱导剂/抑制剂（如利福平、酮康唑）：需调整DAA剂量或换用不受影响的方案。3.重型肝炎（肝衰竭）的综合治疗措施包括哪些？答案：①基础支持治疗：卧床休息，保证热量（35-40kcal/(kg·d)），补充维生素及微量元素，维持水、电解质及酸碱平衡；②抗病毒治疗：HBV相关肝衰竭需立即启动强效低耐药药物（如TAF）；HCV相关可考虑DAA（需评估肝功能）；③保肝退黄：应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）、熊去氧胆酸（UDCA）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等；④并发症防治：-肝性脑病：乳果糖酸化肠道，门冬氨酸鸟氨酸降血氨，避免镇静剂；-感染：经验性使用广谱抗生素（覆盖G-菌及G+菌），定期检测腹水、血培养；-肝肾综合征：特利加压素+白蛋白，避免肾毒性药物；-出血：质子泵抑制剂预防消化道出血，补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物）；⑤人工肝支持治疗：血浆置换、血液灌流等，改善黄疸及毒素清除；⑥肝移植：对内科治疗无效的终末期患者，评估肝移植适应症（如MELD评分≥25）。4.简述丁型肝炎（HDV）的治疗进展（2025年）。答案：2025年丁型肝炎治疗取得突破，主要进展包括：①靶向病毒进入的药物：布伦布韦（Bulevirtide）获批准，通过阻断HDV与NTCP受体结合抑制病毒进入肝细胞，推荐用于HDVRNA阳性且有肝纤维化（LSM≥9.