2025年妊娠期糖尿病酮症酸中毒的救治相关试题及答案

2025年妊娠期糖尿病酮症酸中毒的救治相关试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.妊娠期糖尿病酮症酸中毒（DKA）最常见的诱因是：A.胰岛素用量过大B.未规范控制饮食C.感染（如尿路感染、上呼吸道感染）D.妊娠剧吐答案：C解析：妊娠期DKA的主要诱因包括感染（占50%-70%，以尿路感染、呼吸道感染最常见）、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食控制不当、妊娠剧吐等。其中感染是最常见诱因，因妊娠期免疫功能下降，易发生感染且易进展。2.妊娠期DKA患者血气分析的典型表现是：A.pH＞7.45，HCO₃⁻＞24mmol/LB.pH＜7.35，HCO₃⁻＜18mmol/L，阴离子间隙＞12mmol/LC.pH正常，HCO₃⁻正常，阴离子间隙正常D.pH＜7.35，HCO₃⁻＞24mmol/L，阴离子间隙＜12mmol/L答案：B解析：DKA为代谢性酸中毒，血气分析表现为pH＜7.35（严重时＜7.1），HCO₃⁻＜18mmol/L（严重时＜10mmol/L），阴离子间隙（AG）=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)＞12mmol/L（反映酮体堆积）。3.妊娠期DKA患者胰岛素治疗的关键原则是：A.起始剂量为0.1U/(kg·h)持续静脉滴注，血糖≤13.9mmol/L时换用5%葡萄糖+胰岛素B.起始剂量为0.2U/(kg·h)静脉推注，后改为皮下注射C.血糖＞16.7mmol/L时仅补液不使用胰岛素D.血糖降至11.1mmol/L时立即停用胰岛素答案：A解析：妊娠期DKA胰岛素治疗需小剂量持续静脉滴注，起始剂量0.1U/(kg·h)（或0.14U/kg负荷剂量后0.1U/(kg·h)），目标每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L。当血糖≤13.9mmol/L时，需换用5%葡萄糖（或5%葡萄糖盐水）+胰岛素（比例1:2-1:4），维持血糖在5.6-11.1mmol/L，直至酮症纠正。4.妊娠期DKA患者补液时，前2小时首选的液体是：A.10%葡萄糖注射液B.0.9%氯化钠注射液（生理盐水）C.5%葡萄糖氯化钠注射液D.乳酸林格液答案：B解析：妊娠期DKA患者常存在严重脱水（失水量约体重的10%），初始补液需快速扩容。前2小时首选生理盐水（0.9%氯化钠），速度为15-20ml/(kg·h)（一般1-2L），以纠正低血容量、改善肾灌注。5.妊娠期DKA患者补钾的关键时机是：A.血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h时开始补钾B.血钾＜3.5mmol/L时立即静脉推注10%氯化钾C.无论血钾水平，补液开始即补钾D.血钾＞5.0mmol/L时仍需补钾答案：A解析：DKA患者因酸中毒和脱水，初始血钾可能正常或升高（细胞内钾外移），但总体钾缺乏（约3-5mmol/kg）。当血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h时需开始补钾，目标维持血钾3.5-5.0mmol/L。禁止静脉推注氯化钾，需稀释后静脉滴注（浓度≤0.3%）。6.妊娠期DKA对胎儿的最直接危害是：A.胎儿生长受限B.胎儿窘迫（缺氧）C.胎儿畸形D.新生儿低血糖答案：B解析：DKA时母体酸中毒、低血容量、高血糖及高酮体可导致胎盘灌注减少、胎儿缺氧（胎心监护可表现为晚期减速、变异减速），严重时引发胎儿窘迫甚至胎死宫内。7.妊娠期DKA患者经治疗后，酮症纠正的标志是：A.血糖＜11.1mmol/LB.尿酮体阴性C.血β-羟丁酸＜0.6mmol/LD.血碳酸氢根＞22mmol/L答案：C解析：血β-羟丁酸是酮体的主要成分（占78%），其水平＜0.6mmol/L为酮症纠正的金标准。尿酮体受尿量影响，可能滞后于血酮变化；血糖下降仅提示胰岛素起效，不代表酮症纠正。8.妊娠32周DKA患者，经治疗4小时后血糖由28.6mmol/L降至18.2mmol/L，血酮由5.2mmol/L降至3.8mmol/L，下一步应：A.增加胰岛素剂量至0.15U/(kg·h)B.继续原剂量胰岛素，加快补液速度C.换用5%葡萄糖+胰岛素，维持血糖5.6-11.1mmol/LD.静脉推注50%葡萄糖防止低血糖答案：A解析：胰岛素治疗目标为每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L。本例4小时血糖下降10.4mmol/L（平均2.6mmol/L/h），未达目标，需增加胰岛素剂量（如0.15U/(kg·h)）以加速酮体代谢。9.妊娠期DKA与妊娠剧吐导致的代谢性酸中毒的主要鉴别点是：A.有无恶心呕吐B.血糖水平C.血酮体来源D.尿酮体阳性答案：B解析：妊娠剧吐因饥饿导致酮症（饥饿性酮症），血糖正常或偏低；妊娠期DKA因胰岛素不足导致高血糖（通常＞13.9mmol/L）伴酮症，血糖水平是关键鉴别点。10.妊娠期DKA患者终止妊娠的指征不包括：A.经积极治疗2小时后胎儿窘迫无改善B.孕周≥34周且母胎状态稳定C.母体酸中毒持续加重（pH＜7.1）D.合并胎盘早剥答案：B解析：终止妊娠指征包括：①胎儿窘迫经治疗无改善；②母体病情恶化（如pH持续＜7.1、休克）；③合并产科急症（如胎盘早剥、子痫）；④孕周≥34周且母胎状态稳定时可考虑终止，但并非绝对指征，需综合评估。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.妊娠期DKA的诊断标准包括：A.血糖＞13.9mmol/L（或未测血糖但临床高度怀疑）B.血酮（β-羟丁酸）＞0.6mmol/LC.动脉血pH＜7.35或碳酸氢根＜18mmol/LD.尿酮体阳性答案：ABC解析：妊娠期DKA诊断需满足：高血糖（＞13.9mmol/L）、酮症（血β-羟丁酸＞0.6mmol/L或尿酮≥++）、代谢性酸中毒（pH＜7.35或HCO₃⁻＜18mmol/L）。尿酮阳性为辅助指标，因饥饿性酮症也可阳性，需结合血糖判断。2.妊娠期DKA患者需监测的项目包括：A.每1-2小时血糖、血酮（β-羟丁酸）B.每2-4小时血气分析、电解质（尤其血钾）C.持续胎心监护D.每4小时记录出入量答案：ABCD解析：需密切监测：①血糖、血酮（每1-2小时，直至酮症纠正）；②血气、电解质（每2-4小时，酸中毒纠正后延长至每4-6小时）；③胎心监护（持续，评估胎儿状态）；④出入量（每4小时，指导补液）；⑤生命体征（血压、心率、呼吸频率）。3.妊娠期DKA补液时需注意：A.总失水量约为体重的10%，前24小时补足B.前2小时补1-2L生理盐水，后根据血钠调整（如血钠＞155mmol/L可换用0.45%氯化钠）C.避免补液过快，防止脑水肿（尤其妊娠中晚期血容量增加）D.血糖≤13.9mmol/L时，需补充葡萄糖以防止低血糖和酮体复现答案：ABCD解析：妊娠期血容量较非孕期增加30%-50%，补液需避免过量（总失水量约体重10%，即5-7L），前2小时补1-2L生理盐水，后续根据血钠调整（高钠血症用0.45%氯化钠）。血糖≤13.9mmol/L时需加葡萄糖（5%），维持血糖5.6-11.1mmol/L，避免胰岛素继续消耗葡萄糖导致低血糖，同时抑制脂肪分解（防止酮体再生）。4.妊娠期DKA患者胰岛素治疗的注意事项包括：A.避免皮下注射（吸收不稳定）B.需使用人胰岛素（禁用动物胰岛素）C.血糖下降速度＜6.1mmol/L/h，防止脑水肿D.酮症纠正后可过渡至皮下胰岛素，需覆盖基础量和餐时量答案：ABD解析：妊娠期DKA需静脉持续输注胰岛素（皮下吸收受脱水影响不稳定），首选人胰岛素。血糖下降速度目标3.9-6.1mmol/L/h，过快可能诱发脑水肿（儿童更常见，妊娠期无明确证据但需警惕）。酮症纠正后（血β-羟丁酸＜0.6mmol/L，pH＞7.3，HCO₃⁻＞18mmol/L），可过渡至皮下胰岛素（基础+餐时），需根据血糖调整剂量。5.妊娠期DKA的预防措施包括：A.妊娠早期筛查糖尿病（空腹血糖、OGTT）B.妊娠期糖尿病患者严格控制血糖（空腹＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L）C.感染时及时治疗，避免自行停用胰岛素D.妊娠晚期常规静脉输注胰岛素预防答案：ABC解析：预防措施包括：①早期筛查（妊娠24-28周OGTT，高危人群提前）；②严格血糖控制（目标值同上）；③避免诱因（如感染时继续胰岛素治疗，调整剂量；避免过度节食）；④教育患者识别DKA症状（多饮多尿加重、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快）。常规静脉输注胰岛素无预防作用，反而增加低血糖风险。三、案例分析题（共65分）案例资料：患者女性，28岁，G1P0，孕30⁺⁵周，因“多饮、多尿1月，恶心、呕吐3天，意识模糊2小时”急诊入院。-既往史：妊娠24周OGTT提示空腹5.8mmol/L，服糖后1小时11.2mmol/L，2小时9.5mmol/L，诊断妊娠期糖尿病（GDM），饮食控制为主，未规律监测血糖，近1周因“感冒”未严格控制饮食，未测血糖。-查体：T38.2℃，P120次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg；意识模糊，呼之能应；皮肤干燥，弹性差；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率120次/分，律齐；腹膨隆，宫高32cm，腹围98cm，未及宫缩；双下肢无水肿。-辅助检查：-随机血糖：32.6mmol/L；-血酮（β-羟丁酸）：7.8mmol/L；-血气分析：pH7.15，PaCO₂22mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-14mmol/L；-电解质：Na⁺132mmol/L，K⁺5.1mmol/L（血清），Cl⁻98mmol/L；-血常规：WBC14.5×10⁹/L，N88%；-尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++），尿蛋白（-）；-胎心监护：基线170次/分，变异减少，偶见晚期减速；-超声：胎儿双顶径7.8cm（符合30周），羊水指数10cm，胎盘位置正常，S/D比值3.2（正常＜3.0）。问题1：请写出该患者的初步诊断及诊断依据（10分）答案：初步诊断：①妊娠期糖尿病酮症酸中毒（GDM并DKA）；②孕1产0，30⁺⁵周妊娠，胎儿窘迫；③上呼吸道感染（发热、WBC及N升高）。诊断依据：-DKA：①妊娠期糖尿病病史，未规范控制血糖；②恶心呕吐、意识模糊（酸中毒症状）；③血糖32.6mmol/L（＞13.9mmol/L）；④血β-羟丁酸7.8mmol/L（＞0.6mmol/L）；⑤血气分析pH7.15（＜7.35），HCO₃⁻8mmol/L（＜18mmol/L），符合代谢性酸中毒；⑥尿酮（+++）。-胎儿窘迫：胎心监护基线170次/分（正常110-160次/分），变异减少，偶见晚期减速；S/D比值3.2（＞3.0提示胎盘灌注不足）。-上呼吸道感染：发热（T38.2℃），WBC14.5×10⁹/L，N88%（细菌感染可能）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？（8分）答案：需鉴别以下疾病：1.妊娠剧吐并饥饿性酮症：多发生于孕早期（＜14周），血糖正常或偏低（本例血糖32.6mmol/L），无明显酸中毒（本例pH7.15），可排除。2.妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：多表现为黄疸、凝血功能障碍（本例无），血糖常降低（本例高血糖），血酮体轻度升高（本例显著升高），肝脏超声或MRI可鉴别。3.子痫前期并代谢性酸中毒：多有高血压、蛋白尿（本例尿蛋白阴性，BP90/55mmHg），本例无高血压，可排除。4.中枢神经系统感染（如脑膜炎）：多有头痛、颈项强直（本例无），脑脊液检查可鉴别。问题3：请制定详细的救治方案（包括紧急处理、补液、胰岛素治疗、纠正电解质及酸中毒、感染控制、胎儿监测、终止妊娠指征）（30分）答案：救治方案：1.紧急处理（即刻）：-保持气道通畅，高流量吸氧（4-6L/min），监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）；-建立2条静脉通路（一条用于补液，一条用于胰岛素输注）；-持续胎心监护，记录胎动及胎心变化；-留置导尿管，监测每小时尿量（目标＞0.5ml/(kg·h)，即≥30ml/h）。2.补液治疗（分阶段）：-第1阶段（0-2小时）：生理盐水（0.9%氯化钠）15-20ml/(kg·h)。患者体重约60kg（根据宫高腹围估算），需补液900-1200ml/2h（实际按1L/2h），目标快速扩容，提升血压（BP需升至≥90/60mmHg）。-第2阶段（2-6小时）：根据血钠调整液体。患者血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），仍用生理盐水，速度5-7ml/(kg·h)（约300-420ml/h），4小时内补液1200-1680ml。-第3阶段（6-24小时）：若血糖降至≤13.9mmol/L，换用5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖盐水），速度2-3ml/(kg·h)（约120-180ml/h），24小时总补液量约5-7L（需结合尿量、血压调整）。3.胰岛素治疗：-负荷剂量：0.14U/kg静脉推注（患者60kg，约8.4U）；-维持剂量：0.1U/(kg·h)持续静脉滴注（6U/h），用生理盐水配制（胰岛素浓度0.1U/ml，即60U胰岛素+600ml生理盐水，滴速60ml/h）；-监测血糖每1小时1次，目标每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L。若2小时后血糖下降＜30%（初始32.6mmol/L，2小时后应＜22.8mmol/L），增加胰岛素剂量至0.15U/(kg·h)（9U/h）；-当血糖≤13.9mmol/L时，将液体换为5%葡萄糖（或5%葡萄糖盐水），胰岛素剂量调整为0.05-0.1U/(kg·h)（3-6U/h），维持血糖5.6-11.1mmol/L，直至血β-羟丁酸＜0.6mmol/L、pH＞7.3、HCO₃⁻＞18mmol/L（酮症纠正）。4.纠正电解质紊乱（重点补钾）：-初始血钾5.1mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），但因酸中毒（细胞内钾外移）和脱水（血液浓缩），总体钾缺乏。需每2小时监测血钾，当血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40ml/h时开始补钾；-补钾方案：10%氯化钾15ml加入500ml液体中（浓度0.3%），滴速≤1g/h（13.4mmol/h），目标维持血钾3.5-5.0mmol/L；-若血钾＜3.5mmol/L，需加快补钾（可同时静脉和口服补钾），但禁止静脉推注。5.纠正酸中毒：-本例pH7.15（＜7.1），需小剂量补碱。补碱指征：pH＜7.1或HCO₃⁻＜5mmol/L。-补碱方案：5%碳酸氢钠100ml（稀释为1.4%）静脉滴注（15-30分钟内），1小时后复查血气。避免过度补碱（可导致低钾、氧离曲线左移加重组织缺氧）。6.控制感染：-留取咽拭子、尿培养+药敏（排除尿路感染）；-经验性使用对胎儿安全的抗生素（如头孢类，头孢曲松1g静脉滴注q12h），待药敏结果调整。7.胎儿监测：-持续胎心监护，每30分钟评估一次（基线、变异、加速、减速）；-每4小时超声检查（评估羊水指数、S/D比值、胎儿生物物理评分）；-监测胎动（每2小时≥6次为正常，＜3次提示胎儿缺氧）。8.终止妊娠指征：-若经治疗2小时后胎儿窘迫无改善（胎心基线持续＞160次/分或＜110次/分，变异消失，晚期减速频繁）；-母体酸中毒持续加重（pH＜7.1经补碱无改善）；-出现产科急症（如胎盘早剥、子宫破裂）；-孕周≥34周且母胎状态稳定时，可考虑终止妊娠（本例30⁺⁵周，需尽量延长孕周至34周以上）。问题4：该患者经治疗6小时后，血糖降至12.8mmol/L，血β-羟丁酸降至2.5mmol/L，血气分析pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，血钾3.8mmol/L，尿量40ml/h。请说明下一步处理调整（7分）答案：下一步处理调整：1.胰岛素调整：血糖≤13.9mmol/L，将液体换为5%葡萄糖注射液（500ml+胰岛素6U，比例1:4），维持胰岛素输注速度0.05-0.1U/(kg·h)（患者60kg，3-6U/h），目标血糖5.6-11.1mmol/L。2.补钾调整：血钾3.8mmol/L（＜5.2mmol/L）且尿量40ml/h（达标），继续补钾（10%氯化钾15ml/500ml液体，滴速1g/h），维持血钾3.5-5.0mmol/L。3.补液调整：继续输注5%葡萄糖盐水（血钠132mmol/L仍偏低），速度2-3ml/(kg·h)（约120-180ml/h），监测出入量。4.监测频率：血糖每1小时1次，血酮每2小时1次，血气每4小时1次，直至血β-羟丁酸＜0.6mmol/L、pH＞7.3、HCO₃⁻＞18mmol/L（酮症纠正）。5.胎儿评估：复查胎心监护及超声（S/D比值、生物物理评分），若胎儿状态改善（基线110-160