医疗位免责协议书

医疗位免责协议书甲方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名或患者家属姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因[具体病情或医疗需求]在甲方处接受医疗服务，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方达成如下免责协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务内容甲方将为乙方提供包括但不限于诊断、治疗、护理、康复指导等一系列专业医疗服务。具体服务内容将根据乙方的病情及实际需求，由甲方专业医疗人员进行评估后确定，并在后续的医疗过程中逐步实施。2.使用的医疗设备及药品甲方所使用的医疗设备均符合国家相关质量标准和安全规范，且定期进行维护和校准。所使用的药品均来自正规渠道，具备合法的药品资质证明。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及医疗需求，制定合理的医疗方案，并要求乙方配合实施。在医疗过程中，如发现乙方的病情出现变化或有新的医疗风险因素，有权调整医疗方案。对于乙方未按照医疗方案配合治疗或故意隐瞒重要病情信息，导致医疗效果不佳或出现其他不良后果的，甲方有权采取相应措施并要求乙方承担相应责任。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的医疗服务。对乙方的病情及个人信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。在医疗服务过程中，向乙方充分说明医疗方案、医疗风险及注意事项，确保乙方对医疗过程有充分的知情权。安排具备相应资质和经验的医疗人员为乙方提供服务，并对医疗人员的工作进行监督和管理。如因甲方医疗过错导致乙方人身损害，甲方将按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、医疗方案、医疗风险及注意事项，对不理解的内容向甲方医疗人员进行询问。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题可及时向甲方提出意见和建议。在医疗服务过程中，如因自身原因无法继续按照医疗方案配合治疗，有权向甲方提出终止治疗的请求，但需承担因终止治疗可能产生的不利后果。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等重要信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方制定的医疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查、参与康复训练等。尊重甲方医疗人员，遵守医疗机构的各项规章制度。按照约定支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。三、医疗风险告知及乙方确认1.甲方已向乙方详细告知了本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、病情恶化风险等。具体风险内容如下：[详细列举各项医疗风险，如手术可能出现的出血、感染、麻醉意外等；药物可能引发的过敏反应、肝肾功能损害等；病情可能因个体差异出现的不可预见的变化等]2.乙方在充分了解上述医疗风险后，自愿选择在甲方处接受医疗服务，并确认愿意承担因医疗风险可能产生的一切后果。乙方承诺将积极配合甲方的治疗，如因自身原因导致医疗风险扩大或出现其他不良后果，乙方自行承担全部责任。四、免责条款1.在符合以下条件的情况下，甲方对乙方在医疗服务过程中可能出现的人身损害、财产损失等不承担赔偿责任：乙方故意隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方做出错误的诊断或治疗方案，进而引发不良后果的。乙方未按照甲方制定的医疗方案配合治疗，擅自中断治疗、拒绝服药、不接受检查等，导致病情加重或出现其他不良后果的。因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致医疗服务无法正常进行或出现意外情况的。乙方自身身体状况特殊，存在罕见的生理或病理特征，导致医疗效果与预期不符，但甲方已尽到合理的注意义务和告知义务的。2.若乙方因自身原因导致第三方人身损害或财产损失，与甲方无关，乙方应自行承担全部法律责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应按照相关法律法规承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付医疗费用、未配合治疗等，甲方有权采取以下措施：暂停为乙方提供相关医疗服务，直至乙方履行义务。要求乙方支付逾期费用，并按照逾期金额的[X]%支付违约金。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效