颈动脉粥样硬化卒中风险管理共识声明摘要

2025ESC临床共识声明：颈动脉粥样硬化性疾病的卒中风险管理精准诊疗与全程管理目录第一章第二章第三章引言与背景流行病学与病因诊断与评估目录第四章第五章第六章管理策略原则治疗干预措施长期预防与随访引言与背景1.疾病定义与病理特征颈动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，特征为脂质沉积、纤维组织增生及斑块形成，主要累及颈动脉分叉处。斑块稳定性差异显著，易损斑块（富含脂质核心、薄纤维帽）更易破裂引发血栓事件。动脉粥样硬化本质早期表现为内皮功能障碍和脂质条纹，进展期为纤维斑块形成，晚期出现钙化或溃疡性病变。斑块动态变化受血流剪切力、氧化应激及免疫细胞浸润共同调控。病理生理分期卒中风险关联机制重度狭窄（>70%）导致脑灌注不足，引发分水岭梗死；斑块表面不规则或溃疡则促进血小板聚集，形成动脉-动脉栓塞。血流动力学障碍炎症介质（如IL-6、TNF-α）削弱纤维帽，基质金属蛋白酶（MMPs）降解胶原，增加斑块破裂风险。微栓塞事件可表现为短暂性脑缺血发作（TIA）。斑块易损性触发高血压加速血管壁损伤，糖尿病促进糖基化终产物沉积，高脂血症维持斑块脂质核心扩展，多重因素协同放大卒中风险。全身性风险协同整合最新循证证据，明确颈动脉狭窄患者的风险分层工具（如ABCD²评分）、影像评估标准（超声/CTA/MRI斑块特征）及干预阈值。标准化诊疗流程强调神经内科、血管外科、介入放射科联合决策，优化药物治疗（抗血小板+降脂）与血运重建（CEA/CAS）的适应症选择，减少临床实践差异。多学科协作框架共识声明制定目的流行病学与病因2.全球疾病负担加剧:2020年全球颈动脉粥样硬化患者达20亿人，较2000年增长57.46%，其中中国患者占比13.5%（2.7亿/20亿），反映心血管代谢危险因素持续累积。农村防控缺口显著:中国70%颈动脉粥样硬化病例集中在农村，与基层医疗资源不足、高血压/糖尿病筛查率低直接相关（据《柳叶刀》数据）。年龄相关风险陡增:60岁以上人群斑块检出率近100%，40岁以上人群超40%存在斑块，提示中年期是干预关键窗口（引自《中国脑卒中防治报告》）。全球发病数据概述不可变危险因素年龄增长是首要独立危险因素，60岁以上人群患病风险显著上升；男性性别和家族早发心血管病史也增加患病可能性。生活方式因素长期吸烟可使风险增加2-4倍，过量酒精摄入（>30g/天）和缺乏运动（每周中等强度运动<150分钟）也是重要诱因。炎症与感染因素慢性牙周炎、幽门螺杆菌感染等慢性炎症状态通过促炎细胞因子释放促进斑块不稳定性，增加卒中风险。代谢性危险因素包括高血压（特别是收缩压>140mmHg）、糖尿病（HbA1c>7%）、高脂血症（LDL-C>100mg/dL）和肥胖（BMI≥30），这些因素协同加速动脉粥样硬化进程。关键危险因素分析斑块演进机制从内皮功能障碍开始，经历脂质沉积、泡沫细胞形成、纤维帽发育直至斑块破裂的全过程，其中氧化应激和血管平滑肌细胞凋亡起关键作用。血栓形成途径斑块破裂后暴露胶原和脂质核心，触发血小板活化和凝血级联反应，最终导致动脉-动脉栓塞或低灌注性梗死。侧支循环影响Willis环完整性、软脑膜吻合支发育程度等侧支循环代偿能力，显著影响狭窄远端脑组织的缺血耐受性和临床症状严重程度。病理生理基础诊断与评估3.症状性狭窄定义出现短暂性脑缺血发作(TIA)或同侧脑梗死症状的颈动脉狭窄，无论狭窄程度如何均需高度重视，这类患者卒中复发风险显著增高。无症状性狭窄评估对于无神经系统症状但存在血管杂音或心血管高危因素患者，需通过超声筛查评估颈动脉狭窄程度，重点关注斑块稳定性。狭窄程度分级采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准，通过血管造影计算狭窄百分比，50%-69%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄。综合风险评估除狭窄程度外，需结合患者年龄、合并症、斑块特征(溃疡、脂质核心占比)等综合判断卒中风险。临床诊断标准作为一线筛查手段，可评估血流速度、斑块形态及狭窄程度，具有无创、经济、可重复性强的优势。彩色多普勒超声提供高分辨率三维血管重建，能准确量化狭窄程度并评估斑块钙化情况，但对肾功能不全患者需谨慎使用造影剂。CT血管成像(CTA)无辐射且可同时评估脑组织状态，高分辨率MRI还能分析斑块成分(如纤维帽完整性、斑块内出血)。磁共振血管成像(MRA)仍是诊断金标准，可清晰显示血管解剖结构和侧支循环，但因有创性通常用于血运重建术前评估。数字减影血管造影(DSA)影像学检查方法ABCD²评分系统用于TIA患者短期卒中风险预测，评估指标包括年龄、血压、临床症状等，高分患者需紧急干预。血流动力学评估结合经颅多普勒(TCD)监测微栓子信号和脑血管储备功能，判断低灌注导致的卒中风险。斑块易损性评估通过超声弹性成像或MRI评估斑块纤维帽厚度、脂质核心大小及炎症活动度，识别易损斑块高危患者。多模态综合评分整合临床特征、影像学参数和生物标志物(如hs-CRP)，建立个体化卒中风险预测模型指导治疗决策。风险分层工具管理策略原则4.风险分层评估根据颈动脉狭窄程度（≥50%为显著狭窄）、斑块形态特征（溃疡性/易损性斑块）及临床症状（TIA/卒中史）进行分级，高危患者需优先干预。采用高分辨率MRI、CT血管造影或超声评估斑块稳定性，识别易损斑块（如纤维帽薄、脂质核心大、斑块内出血）。对中低危患者每6-12个月复查影像学及血流动力学指标（如血流速度），及时调整治疗策略。通过可视化工具（如风险对比图表）向患者解释卒中风险与治疗获益，结合其合并症（如冠心病、糖尿病）制定个性化方案。影像学技术应用动态监测方案患者参与决策个体化风险控制框架药物治疗指南推荐阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）作为基础用药，双抗治疗（DAPT）限用于围手术期或特定高危人群。抗血小板治疗针对LDL-C目标值＜1.4mmol/L，优先使用高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/日），必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。降脂强化管理血压目标＜130/80mmHg（合并糖尿病时需更严格），优选ACEI/ARB类药物；HbA1c控制在＜7%以降低微血管并发症风险。血压与血糖控制神经血管团队组成包括心内科、神经科、血管外科、影像科医师及护理专家，共同评估手术指征（CEA/CAS）与药物治疗衔接。标准化流程制定建立从筛查（超声初筛）、确诊（DSA金标准）到干预（手术/药物）的全链条管理路径，减少决策延迟。围手术期管理协作术前由麻醉科评估心肺功能，术后联合康复科进行神经功能监测与早期活动指导，降低并发症率。长期随访机制通过多学科门诊定期随访（如术后1/3/6/12个月），监测再狭窄、新发卒中及药物不良反应，优化二级预防。01020304多学科协作模式治疗干预措施5.外科手术选项颈动脉内膜切除术（CEA）：适用于症状性颈动脉狭窄≥50%或无症状性狭窄≥70%的患者，需严格评估手术风险与获益。颈动脉支架植入术（CAS）：作为CEA的替代方案，尤其适用于手术高风险患者，需结合脑保护装置以减少栓塞风险。杂交手术（联合CEA与CAS）：针对复杂病变（如串联狭窄或放射后狭窄），需多学科团队制定个体化方案。颈动脉支架置入术（CAS）适用于CEA禁忌或解剖高风险患者（如放射性狭窄、高位分叉），需使用脑保护装置降低栓塞风险。新一代支架特性采用双层微网结构支架（如CGuard）可改善斑块覆盖，减少术后微栓塞事件，30天并发症率较传统支架下降40%。术中影像引导结合血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）精准评估斑块性质，指导支架尺寸选择与贴壁优化。抗栓方案优化术前双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）至少5天，术后维持1-3个月并根据血小板功能检测调整疗程。血管内介入技术神经功能康复训练针对术后轻度认知障碍患者，采用计算机辅助认知训练（如CogniFit）联合前庭康复，改善执行功能与平衡能力。二级预防药物管理强化他汀（目标LDL-C<1.4mmol/L）、新型抗炎药（如秋水仙碱0.5mg/日）及SGLT2抑制剂（针对糖尿病患者）联合应用。远程监测系统植入式血流传感器（如AngelMedGuardian）实时监测颈动脉血流动力学，预警再狭窄或血栓形成风险。辅助康复疗法长期预防与随访6.生活方式调整建议明确建议完全戒烟，男性酒精摄入量≤20g/天，女性≤10g/天，以降低血管内皮损伤风险。戒烟限酒推荐以橄榄油、坚果、深海鱼类、全谷物为主的饮食结构，每日钠盐摄入控制在5g以内。地中海饮食模式每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳），合并颈动脉狭窄患者需避免高强度无氧运动。规律有氧运动输入标题强化降脂方案抗血小板治疗对于症状性狭窄患者，推荐阿司匹林（75-100mg/天）联合氯吡格雷（75mg/天）双抗治疗90天，后转为单药长期维持HbA1c应控制在＜7%，SGLT-2抑制剂可额外降低心血管事件风险27%合并糖尿病者目标＜130/80mmHg，优选ARB类降压药，其血管保护作用可降低微栓塞发生率高风险患者LDL-C目标值＜1.4mmol/L，需联合他汀与PCSK9抑制剂，可使斑