肠梗阻的急救与处理

肠梗阻的急救与处理单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人分析：抽丝剥茧看“肠堵”根源现状：诊疗进步与现实挑战并存背景：被忽视的“肠道危机”肠梗阻的急救与处理应对：不同类型肠梗阻的个体化策略措施：分秒必争的急救流程总结：与“肠堵”的较量，需要“双向奔赴”指导：患者与家属的“生存指南”肠梗阻的急救与处理章节副标题01背景：被忽视的“肠道危机”章节副标题02背景：被忽视的“肠道危机”在急诊科的夜晚，我曾见过一位蜷缩在病床上的中年患者，双手紧按腹部，额角渗着冷汗，断断续续地说：“大夫，我疼得实在受不了……”他三天前做完阑尾切除手术，本以为能顺利康复，却在出院后出现阵发性腹痛，接着开始呕吐，到后来连排气都没了。这是典型的肠梗阻表现——肠道的“交通堵塞”。肠梗阻是普外科最常见的急腹症之一，通俗来说就是肠道内容物无法正常通过肠腔。这个看似“肠子里的问题”，却可能引发连锁危机：肠管过度扩张会导致血运障碍，进而肠壁缺血坏死；大量消化液积聚在梗阻近端，患者会出现严重脱水、电解质紊乱；肠道细菌移位进入腹腔，可能引发弥漫性腹膜炎甚至感染性休克。据统计，约15%的急腹症患者因肠梗阻就诊，而绞窄性肠梗阻（肠管血运受阻）的死亡率仍高达5%-10%。这些数字背后，是无数个家庭的焦虑与痛苦。现状：诊疗进步与现实挑战并存章节副标题03现状：诊疗进步与现实挑战并存随着医学技术的发展，肠梗阻的诊疗已从“经验判断”走向“精准评估”。过去，医生主要依靠“痛、吐、胀、闭”（腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便）四大症状和X线立位平片诊断，但约30%的早期肠梗阻在平片上并无典型气液平。如今，多层螺旋CT的普及让诊断准确率提升至90%以上，能清晰显示梗阻部位、病因（如肿瘤、粘连索带）及是否存在肠壁缺血。治疗手段也更加多元：腹腔镜手术创伤小、恢复快，适用于部分粘连性肠梗阻；胃肠减压管、肛管减压等非手术方法让约60%的单纯性肠梗阻患者避免了开腹；生长抑素类药物能减少消化液分泌，为保守治疗争取更多时间。但现实中仍存在不少挑战。基层医院因设备限制，可能延误绞窄性肠梗阻的识别；部分患者对“肚子疼忍忍就好”的观念根深蒂固，等到出现高热、意识模糊才就医，此时肠坏死风险已大幅增加；还有术后患者因害怕疼痛不敢早期活动，反而增加了粘连性肠梗阻的发生概率。这些都提醒我们：肠梗阻的救治不仅需要医疗技术的提升，更需要医患双方对疾病的重视。分析：抽丝剥茧看“肠堵”根源章节副标题04要有效应对肠梗阻，必须先理清其“堵车”类型和原因。临床上通常将肠梗阻分为三大类：分析：抽丝剥茧看“肠堵”根源机械性肠梗阻：“物理堵塞”最常见这是最常见的类型（占70%-80%），就像水管被石头、树枝卡住。常见原因包括：1.术后粘连：腹部手术（如阑尾切除、剖宫产）后，肠管与腹膜、肠管与肠管之间形成粘连索带，像“绳子”一样勒住肠管。我曾接诊一位5年前做过子宫肌瘤手术的患者，就是因粘连索带压迫回肠导致梗阻。2.肿瘤：结直肠癌、小肠间质瘤等占位性病变会直接阻塞肠腔，这类患者常伴有便血、体重下降等“报警症状”。3.疝嵌顿：腹股沟疝、股疝等未及时治疗，肠管掉入疝囊后被卡住，多见于老年人和长期便秘者。4.肠套叠：一段肠管套入相邻肠管，好发于2岁以下儿童，典型表现为“果酱样便”和腹部包块。肠道本身没有物理堵塞，但蠕动功能失常，就像汽车发动机故障无法行驶。又分为两种：1.麻痹性肠梗阻：常见于腹腔感染（如急性胰腺炎、化脓性腹膜炎）、腹部大手术后或低钾血症。此时肠道像“一滩软泥”，完全失去蠕动能力，患者腹胀明显但腹痛较轻。2.痉挛性肠梗阻：多由肠功能紊乱、铅中毒等引起，肠道短暂剧烈收缩，患者会突发剧烈绞痛，但体征较轻，解痉药物（如654-2）常能快速缓解。动力性肠梗阻：“肠道罢工”惹的祸肠系膜血管（动脉或静脉）发生栓塞或血栓，肠道因缺血失去活力。这类梗阻起病急骤，患者腹痛剧烈但体征轻微（“症状重、体征轻”），早期易被误诊。若6小时内未恢复血运，肠管将不可逆坏死，死亡率高达70%以上。常见于房颤患者（血栓脱落）、动脉硬化老年人或血液高凝状态者。从病理生理看，无论哪种类型的肠梗阻，都会经历三个阶段：早期肠管扩张、积液导致腹胀；随着时间延长，肠壁毛细血管通透性增加，大量液体渗入腹腔（“第三间隙丢失”），患者出现脱水、血压下降；若梗阻未解除，肠壁缺血坏死，细菌和毒素入血，最终引发感染性休克。血运性肠梗阻：“断供”引发的危机措施：分秒必争的急救流程章节副标题05措施：分秒必争的急救流程肠梗阻的救治是一场与时间的赛跑，从患者出现症状到医院的每一步都至关重要。院前急救：稳定生命体征，为后续治疗争取时间当患者出现腹痛、呕吐等症状时，家属或目击者应立即采取以下措施：-禁食禁水：任何进食都会刺激消化液分泌，加重肠腔压力。我曾遇到一位患者家属，见患者呕吐后给喂了温水，结果腹胀迅速加重，不得不紧急手术。-体位调整：半卧位可减轻腹胀对膈肌的压迫，改善呼吸；若患者出现意识模糊，需侧头防止呕吐物误吸。-记录症状：详细记录腹痛开始时间、部位（如“脐周开始，逐渐转移至右下腹”）、呕吐次数及内容物（如“先吐胃内容物，后吐黄绿色胆汁”）、最后一次排气排便时间，这些信息对医生判断梗阻类型和严重程度至关重要。-及时送医：若出现以下“危险信号”（持续剧烈腹痛、呕吐物带血、发热、意识淡漠），必须立即拨打120，途中密切监测患者心率、呼吸和意识。院内处理：精准评估，分层治疗患者到达医院后，医护人员需按照“评估-干预-再评估”的流程快速处理：初始评估：快速识别“致命性梗阻”生命体征监测：持续心电监护，重点观察血压（低于90/60mmHg提示休克）、心率（＞120次/分可能为脱水或感染）、血氧饱和度（＜95%需警惕呼吸衰竭）。体格检查：触诊腹部是否有压痛、反跳痛（提示腹膜炎），听诊肠鸣音（机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈“气过水声”，绞窄或麻痹时减弱消失），直肠指检是否触及肿块或血便（提示肿瘤或肠套叠）。实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染）、血气分析（判断酸碱失衡）、血乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）、D-二聚体（升高需警惕血运性肠梗阻）。院内处理：精准评估，分层治疗影像学检查：明确梗阻“定位”与“定性”立位腹平片：作为初步筛查，可见“阶梯状气液平”（机械性肠梗阻典型表现），但对小肠梗阻的诊断价值低于CT。腹部增强CT：是目前“金标准”，能显示梗阻部位（如回肠末端、结肠肝曲）、病因（如肿瘤肿块、粘连索带），还可通过肠壁强化程度判断是否缺血（强化减弱提示血运障碍）。超声检查：适用于儿童或孕妇（避免辐射），可发现肠套叠的“同心圆征”或疝嵌顿的肠管回声。院内处理：精准评估，分层治疗分层治疗：“保守”与“手术”的抉择非手术治疗（适用于单纯性肠梗阻）：o胃肠减压：通过鼻胃管持续吸引胃内气体和液体，减轻肠腔压力。这根管子虽然让患者难受，但能明显缓解腹胀，为肠道“松绑”。o补液纠酸：根据脱水程度（如皮肤弹性差、尿量＜0.5ml/kg/h）补充晶体液（如生理盐水、林格液），同时监测血钾（肠梗阻患者易低钾，需见尿补钾）、血钠（避免高钠或低钠）。o抗感染：即使没有明确感染，也需预防性使用广谱抗生素（如头孢联合奥硝唑），因为肠壁缺血时细菌易移位。o其他措施：中药复方大承气汤（需在中医指导下使用）、低压灌肠（适用于低位结肠梗阻）、生长抑素（减少消化液分泌）。院内处理：精准评估，分层治疗分层治疗：“保守”与“手术”的抉择手术治疗（适用于绞窄性肠梗阻或非手术治疗无效者）：手术时机的把握是关键！若出现以下情况，需立即手术：▶腹痛持续加重，使用止痛药无法缓解；▶腹胀进行性加重，出现全腹压痛、反跳痛（腹膜刺激征）；▶呕吐物或肛门排出物为血性（提示肠壁出血坏死）；▶影像学提示肠壁增厚、积气（肠壁坏死的“靶征”“双晕征”）；▶生命体征不稳定（血压下降、心率持续增快）。手术方式根据病因选择：粘连性肠梗阻松解粘连索带；肿瘤引起的梗阻行肿瘤切除+肠吻合（若患者情况差，可先行造瘘）；肠套叠或肠扭转行复位（坏死则切除）；血运性肠梗阻需取栓或血管搭桥。近年来，腹腔镜手术因创伤小、恢复快，已成为部分患者的首选，但严重腹胀或怀疑肠坏死者仍需开腹。院内处理：精准评估，分层治疗应对：不同类型肠梗阻的个体化策略章节副标题06这是最常见的术后并发症（占机械性肠梗阻的60%以上），应对重点在预防和把握手术时机。-预防：术后早期活动（术后6小时可床上翻身，24小时下地行走）能减少肠粘连；手术中严格无菌操作、减少肠管暴露时间、使用防粘连膜（如透明质酸钠凝胶）也有帮助。-治疗：80%的粘连性肠梗阻可通过保守治疗缓解，但若反复发作（每年＞3次）、影响生活质量，或怀疑有索带压迫导致绞窄，应手术松解。需要注意的是，反复手术会增加新的粘连风险，因此需严格评估手术必要性。粘连性肠梗阻：“防”大于“治”结直肠癌是导致结肠梗阻的主要原因（占肿瘤性肠梗阻的70%）。这类患者多为中老年人，常伴有长期便秘、便血史。治疗需兼顾肿瘤控制和梗阻解除：-若患者一般情况好，肿瘤可切除，行一期肿瘤切除+肠吻合；-若肿瘤晚期无法切除，可行肠造瘘（如横结肠造口）缓解梗阻；-近年来，肠道支架（金属或塑料支架）可作为“桥梁治疗”，通过内镜将支架置入梗阻部位，扩张肠腔后再行手术，减少急诊手术风险。肿瘤性肠梗阻：“综合”是关键绞窄性肠梗阻：“时间就是肠管”这类肠梗阻的核心是“早识别、早手术”。我曾有位患者，因房颤未规律抗凝，突发剧烈腹痛4小时就诊。CT提示肠系膜上动脉栓塞，立即行取栓手术，成功挽救了大部分肠管。但如果拖延至8小时后，即使手术，肠坏死范围也会很大，可能需要切除大量肠管，导致短肠综合征（无法吸收营养）。因此，对于有房颤、动脉硬化病史的患者，一旦出现“症状重、体征轻”的腹痛，必须高度警惕血运性肠梗阻，尽早完善CTA（CT血管成像）明确诊断。指导：患者与家属的“生存指南”章节副标题07术后患者：无论大小手术，只要涉及腹腔，都要尽早活动（除非医生禁止）。我曾管过一位80岁的患者，术后因害怕疼痛拒绝下床，结果术后第5天出现粘连性肠梗阻，不得不二次手术。后来她逢人就说：“早知道咬咬牙起来走走，也不至于遭这二茬罪。”慢性病管理：控制糖尿病（避免自主神经病变影响肠动力）、治疗便秘（避免粪便嵌塞）、规律抗凝（房颤患者需遵医嘱用华法林或新型口服抗凝药）。饮食调整：避免暴饮暴食，少吃不易消化的食物（如糯米、柿饼）；胃肠功能较弱者，可将蔬菜切碎、肉类炖烂，减少大块食物对肠道的刺激。预防：从生活细节做起肠梗阻的早期症状可能不典型，容易被误认为“消化不良”。以下情况需警惕：-腹痛：阵发性绞痛（像肠子被拧成一团），疼痛间隙能稍缓解，但逐渐加重；-呕吐：早期吐胃内容物，后期吐“粪样物”（提示梗阻位置低）；-腹胀：梗阻位置越低，腹胀越明显（低位结肠梗阻全腹膨隆，高位小肠梗阻上腹胀为主）；-排气排便减少：完全性肠梗阻会停止排气排便，但部分性肠梗阻可能仍有少量排气。特别提醒：若出现“痛得打滚但肚子软”（血运性肠梗阻）、“呕吐带血”（肠壁缺血）、“发热+腹痛”（腹膜炎），必须立即就医！识别：抓住“早期信号”活动指导：术后2-3天可在病房内慢走，1周后可散步，但3个月内避免剧烈运动（如跳绳、搬重物），防止切口疝。饮食过渡：术后先禁食，待肛门排气后从流质（米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质（粥、软面条），1周后尝试软食（蒸蛋、豆腐），避免高脂、高纤维食物（如肥肉、芹菜）3个月。复诊计划：粘连性肠梗阻患者若3个月内再次出现腹痛，需复查CT；肿瘤性肠梗阻术后需定期随访肿瘤标志物（如CEA）和肠镜。010203康复：术后护理的“小窍门”总结：与“肠堵”的较量，需要“双向奔赴”章节副标题08肠梗阻不是“小病”，从肠管轻微扩张到坏死穿孔，可能只需短短几小时。这些年在临床中，我见过太多因延误治疗而失去部分肠管的患者，也见证了许多因及时就医而转危