国泰保险理赔专员选拔题库与解析

2026年国泰保险理赔专员选拔题库与解析一、单选题（共10题，每题2分，合计20分）1.题干：根据《保险法》规定，保险公司在收到理赔申请后，应在多长时间内作出核定？选项：A.5日内B.10日内C.15日内D.30日内答案：C解析：《保险法》第二十二条规定，保险公司应在收到理赔申请后15日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。2.题干：某客户因意外事故住院治疗，向国泰保险申请医疗险理赔。理赔专员在审核材料时发现，客户提交的医疗费用清单中存在重复报销的医院收费记录，此时应如何处理？选项：A.直接拒绝理赔，要求客户补充说明B.退回部分款项，允许客户重新提交合规材料C.与医院核实费用真实性，经确认后按实际合理部分赔付D.暂缓理赔，联系保险公司法务部门处理答案：C解析：理赔专员应核查费用的合理性，若确认存在重复报销，可按实际合理部分赔付，避免客户不当得利。3.题干：客户购买的是车险附加第三者责任险，发生事故后，保险公司应优先赔付哪部分？选项：A.车辆维修费用B.第三者人身伤害赔偿C.保险公司自有车辆损失D.客户座位险赔偿答案：B解析：附加险条款通常规定，第三者责任险优先于主险（如车损险）赔付。4.题干：某客户因地震导致房屋损坏，向国泰保险申请财产险理赔。理赔专员在调查中发现，房屋未安装抗震设施，这种情况是否属于保险责任范围？选项：A.完全属于责任范围B.部分属于责任范围，需扣除免赔额C.不属于责任范围，因未采取合理防损措施D.需根据合同具体条款判断答案：D解析：部分财产险条款对未采取合理防损措施的情况有除外责任，需结合合同条款判定。5.题干：客户提交理赔材料时遗漏了关键文件，理赔专员应如何处理？选项：A.拒绝理赔，要求客户补齐所有材料B.先行赔付，后续再追讨缺失文件对应的款项C.协助客户补交材料，并说明影响理赔时效的原因D.联系保险公司客服，由客服部门代为处理答案：C解析：理赔专员应主动协助客户补交材料，并明确告知缺失文件对理赔的影响。6.题干：某客户因疾病身故，家属申请人寿保险理赔。理赔专员在审核时发现，客户在投保前曾隐瞒病史，这种情况如何处理？选项：A.按合同约定赔付全款B.拒绝赔付，因存在欺诈行为C.赔付部分款项，扣除已享受医疗费用D.联合保险公司法务部门调查后决定答案：B解析：投保时未如实告知健康状况属于欺诈，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。7.题干：客户因航班延误申请旅行意外险理赔，理赔专员应重点审核哪些材料？选项：A.航班延误证明B.报价单及行程安排C.身份证及保险单复印件D.额外食宿费用发票答案：A解析：旅行意外险理赔的核心材料是延误证明，其他材料辅助支持。8.题干：某客户车辆被盗，向国泰保险申请车险理赔。理赔专员在调查时发现，客户未安装防盗设备，这种情况是否属于保险责任范围？选项：A.完全属于责任范围B.部分属于责任范围，需扣除免赔额C.不属于责任范围，因未采取防盗措施D.需根据合同具体条款判断答案：D解析：部分车险条款对未安装防盗设备的情况有除外责任，需结合合同条款判定。9.题干：客户提交理赔申请时，理赔专员发现申请时间已超过保险合同约定的理赔时效，应如何处理？选项：A.直接拒绝理赔，因超时效B.先行赔付，后续追讨违约金C.协商延期处理，但需客户书面同意D.联系保险公司法务部门决定答案：A解析：理赔时效是合同强制性条款，超时效原则上不予赔付。10.题干：某客户因感染新冠病毒申请医疗险理赔，理赔专员在审核时发现，该疾病在保险条款中列为免责情况，如何处理？选项：A.按合同约定拒绝赔付B.先行赔付，后续追讨款项C.协助客户申请其他商业保险赔付D.联系保险公司法务部门处理答案：A解析：免责条款是合同核心内容，保险公司有权拒绝赔付。二、多选题（共5题，每题3分，合计15分）1.题干：客户申请车险理赔时，理赔专员需核查哪些材料？选项：A.事故责任认定书B.车辆维修报价单C.保险单及理赔申请表D.驾驶员驾驶证复印件E.被保险人身份证复印件答案：A,B,C,D,E解析：车险理赔需核查事故责任、维修费用、身份及保险资质等材料。2.题干：某客户因地震导致房屋损坏，向国泰保险申请财产险理赔。理赔专员在审核时需重点关注哪些因素？选项：A.保险金额是否足额B.房屋是否属于免赔区域C.是否安装抗震设施D.损坏程度是否真实E.客户是否主动放弃索赔答案：A,B,C,D解析：财产险理赔需关注投保额度、免赔条款、防损措施及损失真实性。3.题干：客户申请意外险理赔时，理赔专员需核实哪些情况？选项：A.事故发生地是否符合保险条款约定B.受益人是否为指定人员C.身份证及保险单是否齐全D.意外伤害是否属于合同责任范围E.是否存在既往病史影响赔付答案：A,B,C,D,E解析：意外险理赔需综合核查事故地点、受益人资格、身份资质、事故性质及健康状况。4.题干：某客户因疾病身故，家属申请人寿保险理赔。理赔专员在审核时需核查哪些材料？选项：A.身故证明及死亡医学鉴定书B.保险单及理赔申请表C.投保时健康状况告知书D.受益人关系证明E.银行账户信息答案：A,B,C,D,E解析：人寿保险理赔需核查死亡证明、投保资质、受益资格及收款信息。5.题干：客户申请旅游意外险理赔时，理赔专员需关注哪些因素？选项：A.旅行行程是否与保险条款匹配B.事故是否属于意外伤害C.是否存在重复投保情况D.受益人是否为指定人员E.紧急救援服务是否已使用答案：A,B,D解析：旅游意外险理赔需关注行程合规性、事故性质及受益人资格。三、判断题（共5题，每题2分，合计10分）1.题干：客户申请车险理赔时，若事故责任认定书显示被保险人全责，保险公司仍需赔付。答案：×解析：车险条款通常规定，被保险人全责时，保险公司按比例赔付或拒赔，具体需看合同约定。2.题干：客户提交理赔申请后，理赔专员有权要求其补充非关键材料。答案：√解析：理赔专员为全面审核，可要求补充辅助材料，但不得拖延必要流程。3.题干：某客户因地震导致房屋损坏，若房屋未投保，保险公司不承担赔偿责任。答案：√解析：财产险理赔以投保为前提，未投保不赔。4.题干：客户申请意外险理赔时，若事故发生地不在保险条款约定范围内，保险公司不赔付。答案：√解析：意外险通常约定特定地域范围，超出范围不赔。5.题干：客户提交理赔申请后，理赔专员应在5个工作日内完成初步审核。答案：×解析：《保险法》规定15日内核定，但具体时效可参考合同约定。四、简答题（共3题，每题5分，合计15分）1.题干：简述理赔专员在审核医疗险理赔申请时的主要职责。答案：-核实医疗费用真实性及合理性；-检查发票、病历等材料是否齐全；-核对保险条款中的免赔额、赔付比例等约定；-协助客户补充缺失材料；-告知客户理赔进度及结果。2.题干：简述理赔专员在处理车险理赔纠纷时的应对方法。答案：-调查事故原因及责任认定；-协调双方达成赔偿协议；-如无法协商，上报保险公司法务部门；-依法依规维护客户及公司权益；-及时跟进处理结果并反馈客户。3.题干：简述理赔专员在处理人寿保险理赔申请时的注意事项。答案：-核实身故证明及死亡原因；-检查投保时健康状况告知是否如实；-确认受益人资格及顺位；-协助客户办理理赔手续；-告知理赔时效及违约责任。五、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分）1.题干：客户张先生购买车险时附加了“新增设备损失险”，事故后车辆导航仪损坏，客户申请理赔。理赔专员发现导航仪未在保单附表内列明。要求：分析该案如何处理？答案：-核查导航仪是否属于“新增设备”范围；-若属于，按条款赔付；-若不属于，解释条款并拒赔；-建议客户后续投保时附表列明设备明细。2.题干：客户李女士申请意外险理赔，事故发生地为海外，理赔专员发现保险条款仅限国内发生意外赔付。要求：分析该案如何处理？答案：-核查合同是否明确约定海外赔付条款；-若无约定，拒赔并解释条款；-若有约定，按条款赔付；-建议客户后续投保时关注地域范围约定。答案与解析一、单选题答案与解析1.C（依据《保险法》第二十二条）2.C（核查费用真实性，避免不当得利）3.B（第三者责任险优先赔付）4.D（需结合合同条款判定）5.C（协助补交材料，明确影响时效）6.B（投保时未如实告知属于欺诈）7.A（延误证明是核心材料）8.D（需结合合同条款判定）9.A（超时效原则上不赔）10.A（免责条款是合同核心内容）二、多选题答案与解析1.A,B,C,D,E（车险理赔需全面核查）2.A,B,C,D（财产险理赔需关注投保额度、免赔条款、防损措施及损失真实性）3.A,B,C,D,E（意外险理赔需综合核查事故地点、受益人资格、身份资质、事故性质及健康状况）4.A,B,C,D,E（人寿保险理赔需核查死亡证明、投保资质、受益资格及收款信息）5.A,B,D（旅游意外险理赔需关注行程合规性、事故性质及受益人资格）三、判断题答案与解析1.×（被保险人全责时，保险公司按比例赔付或拒赔）2.√（理赔专员可要求补充辅助材料）3.√（财产险理赔以投保为前提）4.√（意外险通常约定特定地域范围）5.×（《保险法》规定15日内核定，具体时效可参考合同约定）四、简答题答案与解析1.医疗险审核职责：核查医疗费用真实性、发票病历齐全、条款约定、协助补材料、告知进度（综合医疗险理赔要点）。2.车险纠纷处理：调查事故责任、协调赔偿、上报法务、维护权益、跟进