2025年医保基金管理突出问题专项整治纪委督导反馈问题排查报告

2025年医保基金管理突出问题专项整治纪委督导反馈问题排查报告2025年医保基金管理突出问题专项整治开展以来，XX省纪委监委联合省医保局、卫健委、审计厅等部门组建5个专项督导组，采取“四不两直”调研、大数据比对、全链条追溯、多部门联查等方式，对16个地市、82家三级医院、127家基层卫生院、315家定点零售药店及12家医保经办机构开展实地督导，覆盖住院、门诊、药店购药等全场景，调取医保结算数据1200余万条，走访患者及家属687人次，查阅病历、财务凭证等资料4.2万份。经系统排查，共梳理突出问题5大类23项，具体情况如下：一、虚构医疗服务套保问题依然存在，隐蔽性、团伙性特征突出（一）虚记服务项目套取基金。部分医疗机构利用“时间差”“项目拆分”等手段虚增服务量，XX市第一人民医院2024年1月至2025年3月住院病历显示，神经外科同一护理组在3小时内为12名患者完成“特级护理”（标准为每小时至少1次巡视），经调取监控核实，实际仅开展4次常规巡查，涉及虚记护理次数237次，违规使用基金1.8万元；XX县中医院将“静脉注射”拆分为“静脉穿刺”“药物配置”等3个项目重复计费，2024年以来累计多收468例，套取基金12.3万元。（二）伪造检查检验报告骗保。个别医院与检验机构内外勾结，通过“空检”“替换样本”等方式伪造检查结果。督导组调取XX市中心医院2024年肿瘤标志物检测数据发现，23例患者连续3个月检测值无波动且均高于正常值上限，经核查患者实际未进行抽血，系医生与某第三方检验公司串通，通过伪造电子报告骗取基金，涉及金额47.6万元；XX区妇幼保健院将120例孕妇无创DNA检测样本集中送检后，将未检测的58例样本编造虚假结果，套取基金32.8万元。（三）挂床住院、虚假入院问题未根治。基层医疗机构利用农村患者对政策不熟悉的漏洞，通过“诱导住院”“空床住院”套保。XX县XX镇中心卫生院2025年1-4月收治的112例“高血压”“糖尿病”患者中，37例实际未在院接受治疗，仅在入院当天进行简单检查后离院，医院每日虚记床位费、护理费，涉及违规金额9.2万元；XX乡卫生院通过给村医“人头费”（每介绍1例住院患者奖励200元）诱导村民住院，2024年以来累计违规收治“挂床”患者213例，套取基金28.7万元。二、过度诊疗、不合理用药问题频发，加重基金负担（一）无指征检查滥用。部分医院为增加收入，对普通患者过度开展高值检查。XX省肿瘤医院2024年门诊收治的“甲状腺结节”患者中，89例无恶性特征却进行PET-CT检查（单次费用约1.2万元），经专家评审，仅12例符合指征，违规使用基金92.4万元；XX市第二人民医院对“上呼吸道感染”患者常规开具胸部CT（费用260元），2024年以来累计为1378例患者进行无指征检查，涉及金额35.8万元。（二）超量、超范围用药普遍。部分医生违反临床路径，开具“大处方”“人情方”。XX县人民医院心内科2024年1-12月出院患者中，42%的患者同时使用5种及以上心血管药物，其中17例存在“阿司匹林+氯吡格雷+华法林”三重抗栓（仅适用于特定手术患者），经药学专家评估，89%属超范围用药，涉及金额21.6万元；XX区XX药店2024年销售记录显示，某糖尿病患者1年内购买胰岛素笔32支（常规用量为每年8-12支），经追溯系药店与患者串通，通过“拆单”“虚开”方式套取医保个人账户资金，累计违规金额4.7万元。（三）高值耗材过度使用。骨科、心内科等领域存在“能保守治疗却手术、能使用国产耗材却用进口”现象。XX市中医院骨科2024年收治的“腰椎间盘突出”患者中，28例符合保守治疗指征却实施椎间融合术，额外使用国产融合器（单价8000元），经测算多支出基金22.4万元；XX市中心医院心内科对“稳定性心绞痛”患者常规植入心脏支架，2024年以来为53例患者植入支架（其中21例狭窄程度＜70%，不符合指南推荐），涉及违规使用基金106万元。三、药品耗材采购环节乱象滋生，利益输送问题凸显（一）采购价格虚高。部分药品耗材实际采购价与医保支付价存在“价差空间”，XX省药械集中采购平台数据显示，某品牌心血管支架（中选价850元）在XX市XX医院实际采购价仅720元，但仍按850元向医保报销，2024年以来累计套取差价14.3万元；某中药注射剂（医保支付价68元/支）在XX县卫生院采购价仅45元，通过虚增采购量、虚报价格套取基金27.9万元。（二）“带金销售”暗流涌动。部分药械企业通过“学术会议赞助”“专家评审费”等隐蔽方式向医院输送利益。督导组在XX市第三人民医院审计时发现，2024年3月至2025年2月，某制药公司以“临床研讨会”名义向医院支付费用58万元，其中42万元用于科室聚餐、专家旅游，16万元以“咨询费”名义发放给医生，涉及心内科、呼吸科等5个科室12名医务人员；XX县XX镇卫生院院长张某收受某医药代表现金12万元，违规将其代理的高价药纳入采购目录，2024年以来采购该药品3200盒，多支出基金41.6万元。（三）库存管理漏洞明显。部分医疗机构药品耗材入库、出库记录不完整，存在“账实不符”问题。XX区妇幼保健院2024年库存台账显示某儿童退烧药库存1200盒，但实地盘点仅680盒，经核查系工作人员王某（药剂科主任）将520盒药品以“买一送一”形式私下销售给药店，套取医保基金8.3万元；XX市XX社区卫生服务中心2024年采购的1000支胰岛素笔（医保支付价450元/支）中，320支未录入系统直接用于“人情处方”，涉及违规金额14.4万元。四、医保数据管理存在漏洞，智能监管效能未充分释放（一）数据采集不精准。部分医疗机构HIS系统与医保信息平台对接不顺畅，导致数据漏传、错传。XX省医保智能审核系统2025年1-4月预警数据显示，XX市XX医院23%的门诊处方未上传药品规格（如“阿司匹林”未区分25mg/片与100mg/片），导致系统无法准确判断是否超量；XX县XX镇中心卫生院47%的住院病历缺少“手术等级”“麻醉方式”等关键信息，智能审核规则无法触发，2024年以来漏审违规费用11.7万元。（二）异常数据处置滞后。医保经办机构对预警信息核查不及时，存在“重预警、轻处置”现象。XX市医保中心2024年收到智能审核预警信息1.2万条，仅核查3800条（核查率31.7%），其中“同一患者30天内重复购买胰岛素超过3支”预警426条，仅处置78条，导致XX糖尿病专科医院通过“拆单开药”套取基金23.5万元；XX县医保局对“单张处方金额超过5000元”的127条预警未及时核查，经查系某药店为8名患者虚开“中药调理方”，涉及金额63.8万元。（三）跨部门数据共享不足。医保、公安、市场监管等部门数据壁垒未完全打通，导致骗保行为难以及早发现。XX市某“空壳”药店2024年通过伪造购药记录套取基金87万元，其工商注册信息显示经营地址为居民住宅，但医保部门未与市场监管部门共享注册地址核查数据，直至群众举报后才发现；XX县某诊所2024年为17名死亡患者（户籍已注销）开具“慢性病用药”，因医保部门未与公安部门共享死亡人员信息，导致违规使用基金5.2万元。五、基层监管力量薄弱，责任落实存在“上热中温下冷”现象（一）监管队伍能力不足。部分县区医保部门编制少、专业人才缺，XX市XX区医保局仅有3名专职监管人员（辖区内定点医药机构127家），2024年以来仅开展2次全覆盖检查；XX县医保监管科科长李某（非医学背景）对病历审核、药品配伍等专业知识掌握不足，2024年核查的32起违规案例中，11起因“未发现过度诊疗问题”被上级驳回。（二）医疗机构主体责任虚化。部分医院内部质控流于形式，XX省人民医院2024年内部医保自查报告显示“零违规”，但督导组抽查50份病历发现，17份存在“无指征使用抗生素”问题，涉及金额3.4万元；XX县中医院医保科由财务科人员兼任，2024年未开展1次内部培训，导致3名医生因“不熟悉医保目录”超范围开药，违规使用基金7.6万元。（三）部门协同监管缺位。部分地方医保、卫健、市场监管等部门联合执法机制未有效运转，XX市2024年仅开展1次多部门联查（计划4次），导致某民营医院通过“虚假住院+虚记检查”套保长达10个月（2024年2月至12月），涉及金额112万元；XX县医保局与公安局“行刑衔接”不畅，2024年发现的2起涉嫌骗保案件（涉案金额超5万元）未及时移送，直至2025年3月督导组介入后才启动刑事程序。问题成因分析一是利益驱动下的“逐利性医疗”未根本扭转。部分医疗机构（尤其是民营医院、基层机构）存在“以药养医”“以检养医”路径依赖，将医保基金视为“唐僧肉”，通过虚构服务、过度诊疗等方式套取资金弥补运营缺口。二是制度执行存在“空转”。尽管国家和省级层面出台了医保基金使用监督管理条例、智能审核规则等制度，但部分地方在落实中搞“变通”，对“关键少数”（如院长、科主任）的监督制约不到位，内部质控、处方点评等制度流于形式。三是监管技术支撑不足。医保智能审核系统虽已覆盖主要违规场景，但对“低标准入院”“轻度过度诊疗”等模糊行为识别能力有限，跨部门数据共享仍停留在“文件层面”，未实现实时交互。四是问责追责偏软偏松。部分地方对违规行为“重经济处罚、轻纪律处分”，2024年XX省医保部门查处的237起案件中，仅12名责任人被党纪政务处分（占比5.1%），导致违法成本低、震慑效果弱。下一步整改建议（一）强化全链条治理，严打“监守自盗”。对虚构服务、伪造报告等恶意骗保行为“零容忍”，建立“一案双查”机制，既查医疗机构违规行为，又查医保经办、卫生监管等部门履职情况。2025年6月底前，对全省2024年以来查处的医保基金案件开展“回头看”，重点核查是否存在“以罚代刑”“降格处理”问题，对涉案金额超5万元或涉及公职人员的案件提级办理。（二）完善制度漏洞，规范医疗行为。修订《XX省基本医疗保险诊疗项目目录》，明确“特级护理”“静脉注射”等服务的操作标准和计费规则；制定《临床检查检验合理性评价指南》，对CT、MRI等检查的适用指征、频次作出量化规定；建立药品耗材“采购价-支付价”联动机制，要求医疗机构在医保信息平台实时上传采购发票，杜绝“低买高报”套取差价行为。（三）提升智能监管效能，织密数据“天网”。2025年8月底前完成全省医保信息平台3.0版升级，新增“住院患者在院时长监测”“药品剂量合理性校验”等23项智能审核规则；推动医保与公安（户籍）、民政（死亡）、市场监管（注册地址）等部门数据实时共享，建立“死亡人员自动停保”“空壳机构自动预警”机制；对预警信息实行“红黄绿”分级处置，红色预警（涉案金额超1万元）24小时内启动核查，黄色预警（5000-1万元）3个工作日内反馈，绿色预警（5000元以下）5个工作日内办结。（四）压实主体责任，建强监管队伍。督促医疗机构设立独立医保管理部门（二级以上医院配备5名以上专职人员，基层机构配备2名以上），将医保基金使用情况纳入医院等级评审、院长年薪考核重要指标；2025年9月底前完成全省医保监管人员轮训（重点培训病历审核、数据比对等技能），每个县区至少配备3名具有医学或药学背景的专职监管员；推动医保、卫健、审计等部门建立“联合检查、结果互认”机制，2025年每季度开展1次跨部门联查，减少重复检查。（五）强化警示震慑，培育合规文化。选取10起典型案例（如“伪造检查报告骗保”“基