2025年医保基金管理突出问题自查自纠台帐

2025年医保基金管理突出问题自查自纠台帐一、基金使用不规范问题1.具体问题描述：XX市第一人民医院（三级甲等）呼吸内科存在虚构“低频重复经颅磁刺激治疗”项目行为。2025年3月，医保智能监控系统通过“治疗项目执行记录缺失”规则预警，经人工核查1-2月该科室医保结算数据，发现共开具该治疗项目320例，其中280例无患者治疗设备使用记录、护理执行签字及患者知情同意书，涉及违规金额14.8万元（单价530元/次，平均每例2次）。-涉及单位/科室：XX市第一人民医院呼吸内科、医保科-问题发现时间：2025年3月15日（智能监控预警+人工复核）-责任主体：呼吸内科（直接责任，项目开具及执行管理）、医保科（院内医保监管责任）-整改措施：①立即暂停该科室“低频重复经颅磁刺激治疗”项目医保结算（3月16日执行）；②开展1-3月全院该项目专项病历核查，抽取500例病历交叉核验治疗记录与收费一致性（3月20日启动，4月5日完成）；③对呼吸内科主任、分管副主任及涉事医师进行约谈，扣发3-4月绩效奖金（3月25日完成）；④修订医院《医疗服务项目收费管理办法》，明确“治疗类项目需同步上传设备使用日志、护理执行记录至HIS系统，否则不得计费”（4月10日发布）；⑤与医保部门对接，将HIS系统治疗记录字段与医保上传数据强制关联，未匹配则无法提交结算（4月20日完成系统改造）。-整改时限：2025年4月30日（系统改造及制度修订）-整改进展：截至2025年5月10日，已完成病历核查，确认280例违规，追回医保基金14.8万元；科室责任人已处理；系统关联规则已上线，4月20日后新产生的该项目均需同步上传执行记录。-责任人：王某某（呼吸内科主任）、陈某某（医保科科长）-备注：该问题为智能监控“治疗项目无执行记录”规则首次触发的典型案例，已纳入市医保局“虚构服务”警示案例库。2.具体问题描述：XX区XX社区卫生服务中心（一级）存在“串换药品剂型”违规行为。2025年4月，医保经办机构在审核2025年第一季度门诊慢特病结算数据时发现，该中心为高血压患者开具的“苯磺酸氨氯地平片（5mg×28片/盒，医保支付标准4.2元/盒）”，实际发放“苯磺酸氨氯地平片（5mg×7片/盒，市场价格1.2元/盒）”，涉及患者42人次，多计医保基金1260元（每盒多计4.2-1.2=3元，人均3盒）。-涉及单位/科室：XX区XX社区卫生服务中心全科门诊、药房-问题发现时间：2025年4月20日（经办机构人工审核+药品出入库数据比对）-责任主体：全科门诊（处方开具）、药房（药品发放）、医保科（审核责任）-整改措施：①追回多计基金1260元（4月25日完成）；②对涉事医师（张某某）、药师（李某某）进行院内通报批评，扣发4月绩效（4月28日执行）；③建立“药品出入库-处方-发放”三联核对机制，每日由医保科抽查5%门诊慢特病处方（5月1日起实施）；④升级HIS系统，处方药品规格与库存药品规格强制匹配，不匹配则无法完成发药（5月15日完成系统改造）。-整改时限：2025年5月31日（系统改造及机制落实）-整改进展：截至2025年6月1日，基金已追回，责任人已处理；三联核对机制运行正常，系统匹配功能上线后未再发现类似问题。-责任人：张某某（全科医师）、李某某（药房组长）、赵某某（医保科副科长）-备注：问题根源为药房库存管理混乱，已同步整改药品采购及库存盘点制度。二、审核监管不到位问题3.具体问题描述：XX县医保经办中心审核一科在2025年2月审核某民营医院“白内障超声乳化术”住院费用时，未发现该院将“普通病房床位费（30元/日）”串换为“单独病房床位费（120元/日）”，涉及12例患者（平均住院5日），多计医保基金5400元（每例多计90元/日×5日=450元）。-涉及单位/科室：XX县医保经办中心审核一科、XX民营医院医保科-问题发现时间：2025年5月（市医保局组织异地交叉检查）-责任主体：审核一科（人工审核责任）、民营医院医保科（院内监管责任）-整改措施：①追回多支付基金5400元（5月10日完成）；②对审核一科科长（周某某）、经办人员（吴某某）进行诫勉谈话，扣发5月绩效（5月15日执行）；③升级智能审核规则库，增加“床位费项目与住院类型、疾病诊断的匹配校验”（5月20日完成）；④建立“人工审核+智能审核+交叉复核”三级审核机制，每月抽取10%住院病历由外县经办人员交叉复核（6月1日起实施）；⑤约谈民营医院负责人，要求其完善《住院床位管理办法》，明确不同病房类型的收治标准（5月25日完成）。-整改时限：2025年6月30日（机制落实及规则升级）-整改进展：截至2025年6月20日，智能审核规则已上线，三级审核机制运行首月交叉复核发现2例类似问题，均已纠正；民营医院已修订床位管理办法。-责任人：周某某（审核一科科长）、林某某（民营医院院长）-备注：该问题暴露人工审核对“床位费”等低金额高频项目的疏漏，已纳入经办机构“小微违规”重点监管清单。4.具体问题描述：XX市医保中心智能监控科未及时更新“高值耗材使用合理性”监控规则，导致2025年1-4月某骨科医院超适应症使用“人工髋关节假体”（限定用于股骨头坏死、髋关节发育不良，实际用于骨关节炎患者）18例，涉及医保基金45万元（均价2.5万元/例）。-涉及单位/科室：XX市医保中心智能监控科、XX骨科医院关节外科-问题发现时间：2025年5月（国家医保局飞行检查）-责任主体：智能监控科（规则维护责任）、关节外科（诊疗规范执行责任）-整改措施：①追回违规基金45万元（5月20日完成）；②对智能监控科科长（郑某某）进行通报批评，要求其牵头梳理20项高值耗材监控规则，6月10日前完成更新（5月25日启动）；③骨科医院开展1-5月人工髋关节假体使用病历专项核查，邀请省骨科质控中心专家参与评审（5月30日启动，6月20日完成）；④将“超适应症使用高值耗材”纳入医院《医疗质量考核细则》，扣减科室质控分并与绩效挂钩（6月1日发布）；⑤市医保中心与市卫生健康委联合印发《高值医用耗材临床使用管理指引》，明确12类耗材的适应症及临床路径（6月15日发布）。-整改时限：2025年6月30日（规则更新及制度印发）-整改进展：截至2025年7月1日，智能监控规则已更新，骨科医院核查发现超适应症使用23例（含飞行检查的18例），追回基金57.5万元；《管理指引》已印发至全市医疗机构。-责任人：郑某某（智能监控科科长）、孙某某（骨科医院关节外科主任）-备注：国家医保局飞行检查将此问题列为“高值耗材监管薄弱环节”典型案例，要求全省举一反三。三、内控管理薄弱问题5.具体问题描述：XX区医保局财务科未严格执行《医保基金财务管理制度》中“按月核对银行账户”的规定，导致2025年1-4月两笔异地就医回款（3月12日28万元、4月25日28万元）未及时入账，形成“账外资金”，直至2025年5月内部审计时发现。-涉及单位/科室：XX区医保局财务科-问题发现时间：2025年5月10日（内部审计）-责任主体：财务科（基金财务管理责任）-整改措施：①立即将两笔资金入账，调整财务账目（5月12日完成）；②修订《医保基金财务管理制度》，明确“银行账户每日核对、月度对账报告需经分管领导签字”（5月18日发布）；③安装财务系统与银行系统直连对账模块，实现资金到账自动提醒（5月25日完成系统采购，6月10日上线）；④对财务科科长（李某某）、会计（王某某）进行党纪处分（党内警告），扣发5-6月绩效（5月30日执行）；⑤开展全局财务人员“基金安全”专题培训（6月15日完成）。-整改时限：2025年6月30日（系统上线及培训完成）-整改进展：截至2025年6月20日，直连对账模块已上线，每日自动核对银行流水与财务账；财务制度已修订，月度对账报告由分管副局长签字确认；专题培训覆盖32名财务及相关岗位人员。-责任人：李某某（财务科科长）、王某某（主办会计）-备注：该问题违反《社会保险基金财务制度》（财社〔2021〕190号）第二十三条“基金应定期对账”规定，已报市医保局备案。6.具体问题描述：XX县医保经办中心信息科未落实“用户权限分级管理”要求，2025年4月发现医保业务系统中“普通审核岗”人员（陈某某）拥有“基金支付审批”权限，导致其违规审批2笔合计12万元的虚构门诊特殊病费用（4月10日、4月25日）。-涉及单位/科室：XX县医保经办中心信息科、审核二科-问题发现时间：2025年5月（系统日志审计）-责任主体：信息科（系统权限管理责任）、审核二科（人员管理责任）-整改措施：①追回违规支付的12万元（5月15日完成）；②立即收回陈某某“基金支付审批”权限，调整为“仅审核”权限（5月10日执行）；③全面梳理业务系统用户权限，按照“操作-审核-审批”三级权限设置，6月5日前完成23名工作人员权限重置（5月20日启动）；④修订《医保信息系统安全管理办法》，明确“权限申请需经科室负责人、分管领导双审批”（6月1日发布）；⑤对信息科科长（周某某）、审核二科科长（吴某某）进行诫勉谈话，扣发5-6月绩效（5月25日执行）；⑥开展信息系统安全培训，覆盖全体业务人员（6月10日完成）。-整改时限：2025年6月30日（权限重置及制度修订）-整改进展：截至2025年6月25日，权限重置已完成，新制度已执行；培训覆盖45人，系统日志审计频率由月度调整为周度。-责任人：周某某（信息科科长）、吴某某（审核二科科长）-备注：该问题属于“系统权限越权操作”典型案例，已推送至省医保局信息安全风险库。四、数据信息失真问题7.具体问题描述：XX市XX社区卫生服务中心（承担医保按人头付费签约服务）在2025年第一季度上传的“高血压患者规范管理率”数据中，将28例未按《国家基本公共卫生服务规范》要求完成季度随访的患者标记为“规范管理”，导致医保部门按95%的规范管理率（实际82%）结算，多支付3.2万元。-涉及单位/科室：XX社区卫生服务中心公卫科、医保科-问题发现时间：2025年4月（医保部门现场核查公卫服务记录）-责任主体：公卫科（数据填报责任）、医保科（数据审核责任）-整改措施：①重新核算规范管理率为82%，追回多支付的3.2万元（4月20日完成）；②对公卫科科长（刘某某）、具体填报人员（张某某）进行批评教育，扣发4月绩效（4月25日执行）；③建立“公卫服务记录-系统数据-医保结算”三方核验机制，每月由医保科抽取20%签约患者电话回访（5月1日起实施）；④升级家庭医生签约系统，增加“随访记录上传”强制字段（随访时间、方式、内容），未填写则无法标记为“规范管理”（5月15日完成系统改造）；⑤开展公卫人员“数据真实性”专题培训（5月20日完成）。-整改时限：2025年5月31日（系统改造及机制落实）-整改进展：截至2025年6月5日，三方核验机制运行首月发现5例数据不符，已纠正；系统强制字段功能上线后，数据填报完整率提升至98%。-责任人：刘某某（公卫科科长）、郑某某（医保科副科长）-备注：该问题影响医保按人头付费的精准性，已纳入市医保局“签约服务数据质量”重点监管范围。8.具体问题描述：XX县某二级医院在上传2025年1-3月“日间手术”医保结算数据时，将“普通门诊手术”（非日间手术）120例错误标记为“日间手术”，导致多享受日间手术医保支付比例优惠（提高5%），多计基金9.6万元（平均每例多支付800元）。-涉及单位/科室：XX县XX医院外科、医保科-问题发现时间：2025年5月（医保部门调取手术室登记本与结算数据比对）-责任主体：外科（手术类型登记责任）、医保科（结算数据审核责任）-整改措施：①追回多计基金9.6万元（5月10日完成）；②对涉事外科医生（王某某）、医保科审核员（李某某）进行约谈，扣发5月绩效（5月15日执行）；③修订《日间手术管理办法》，明确“日间手术需同时满足入院-出院≤24小时、有日间手术专用病历”（5月20日发布）；④在HIS系统中增加“日间手术”标识校验规则（需同时填写入院时间、出院时间、专用病历号），不符合则无法标记（5月25日完成系统改造）；⑤开展全院“日间手术”政策培训（5月30日完成）。-整改时限：2025年5月31日（系统改造及制度修订）-整改进展：截至2025年6月10日，系统校验规则已生效，5月25日后未发现错误标记；培训覆盖120名医护人员，日间手术数据准确率提升至100%。-责任人：王某某（外科主治医师）、李某某（医保科审核员）-备注：该问题反映医疗机构对医保支付方式改革（DIP/DRG）配套政策理解不到位，已联合卫生健康部门开展专项培训。五、政策执行偏差问题9.具体问题描述：XX市XX区医保局医药服务管理科未及时落实2025年《关于完善“双通道”药品管理的通知》（X医保发〔2025〕12号）要求，未在文件印发后30日内（2025年3月1日前）完成符合条件的零售药店准入评估，导致辖区内3家符合条件的药店（XX大药房、XX连锁、XX医药）至5月仍未纳入“双通道”定点，76名参保患者4-5月购买“双通道”药品（如抗丙肝药索磷布韦维帕他韦片）需全额垫付，涉及垫付金额21.4万元。-涉及单位/科室：XX区医保局医药服务管理科-问题发现时间：2025年5月（市医保局督导检查）-责任主体：医药服务管理科（政策落实责任）-整改措施：①立即启动“双通道”药店准入评估程序，5月20日前完成材料审核、现场评估（5月10日启动）；②5月25日前将3家药店纳入“双通道”定点，并同步更新医保信息系统（5月25日完成）；③对医药服务管理科科长（陈某某）进行通报批评，扣发5-6月绩效（5月20日执行）；④建立“政策落实台账”，明确文件执行时限、责任人和督办节点（5月30日发布）；⑤对76名患者垫付的21.4万元费用，6月10日前完成手工报销（5月28日启动报销流程）。-整改时限：2025年6月10日（费用报销完成）-整改进展：截至2025年6月5日，3家药店已纳入“双通道”定点；21.4万元垫付费用已报销70%（15万元），剩余部分6月10日前完成；“政策落实台账”已建立，覆盖2025年1-5月18份政策文件。-责任人：陈某某（医药服务管理科科长）-备注：该问题违反《“双通道”药品管理暂行办法》（国医保发〔2021〕28号）“准入评估应在30日内完成”规定，已报市医保局备案。1