2025年医保基金管理突出问题自查自纠整改报告

2025年医保基金管理突出问题自查自纠整改报告根据国家医保局《关于开展2025年医保基金管理突出问题自查自纠工作的通知》（医保发〔2025〕XX号）要求，我单位高度重视，坚持“问题导向、全面覆盖、立行立改、长效治理”原则，于2025年3月至8月组织开展了医保基金管理突出问题专项自查自纠工作。现将自查发现问题、整改措施及成效报告如下：一、自查工作开展情况（一）组织部署。成立由主要负责同志任组长，分管领导任副组长，医保经办、基金监管、财务审计、信息管理等部门负责人为成员的自查自纠工作领导小组，下设综合协调组、数据筛查组、现场核查组、整改督导组4个专项工作组。制定《2025年医保基金管理突出问题自查自纠实施方案》，明确“全面筛查（3月1日-4月30日）、重点核查（5月1日-6月15日）、集中整改（6月16日-7月31日）、总结提升（8月1日-8月31日）”四阶段任务，召开动员部署会3次，专题推进会5次，确保责任到岗、任务到人。（二）覆盖范围。以医保基金使用全链条为重点，覆盖217家定点医疗机构（含三级医院12家、二级医院45家、基层医疗机构160家）、89家定点零售药店、12个医保经办服务窗口，延伸核查参保人员异常就医数据2.3万条，涉及2023年1月至2025年2月期间医保基金支出约42.8亿元（占同期总支出的91%）。（三）检查方式。采取“数据筛查+现场核查+病历抽查+线索追溯”四位一体模式：一是依托医保智能监控系统，设置12类78项规则（如CT检查阳性率低于30%、同一患者30日内重复住院3次以上、中药饮片超量使用等），筛查异常数据12.7万条；二是抽取50家高风险机构开展现场核查，调阅医保结算清单、财务凭证、药品进销存台账等资料1.8万份；三是随机抽查住院病历3200份、门诊处方5800张，重点核查诊疗合理性、费用真实性；四是对群众举报线索（共受理12393热线投诉47件、网络留言18件）逐一核实，形成问题台账。二、自查发现的突出问题（一）定点医疗机构违规使用基金问题突出。一是不合理诊疗行为普遍存在。抽查20家二级以上医院发现，15家存在过度检查现象，如某三级综合医院2024年1-12月CT检查阳性率仅28.6%（低于省级临床路径标准35%），涉及检查1.2万次，医保基金支付180万元；某中医医院超量开具中药饮片，单次处方超过30剂的占比达19%（规范要求不超过15剂），涉及2300人次，基金支付46万元。二是虚构医疗服务骗取基金。某乡镇卫生院2024年10-12月通过虚记“静脉注射”“肌肉注射”项目，伪造护理记录，虚报门诊统筹费用12.3万元；某社区卫生服务中心将未实际发生的“康复理疗”项目串换为“一般诊疗费”，涉及1500人次，基金支付8.7万元。三是药品耗材管理不规范。3家定点药店存在“串药换物”行为，将医保目录外的保健品、日用品替换为目录内药品销售，涉及金额21.5万元；某二级医院未严格执行“两票制”，部分药品进销存台账与实际使用量差异达15%（涉及头孢类抗生素等6种药品），存在虚增采购量套取基金风险。（二）医保经办机构审核监管存在漏洞。一是手工报销审核不严。2023年1月至2025年2月，某县医保中心因未核验异地就医备案信息，导致重复报销住院费用17例（涉及参保人在两地同时参保），基金多支付32.8万元；某区经办窗口对门诊特殊病种处方审核流于形式，未核查患者实际用药需求，导致1名参保人1年内超量领取抗高血压药物（累计1200片，正常用量约400片），基金多支付1.2万元。二是协议管理执行不到位。与定点机构签订的服务协议中，对“次均费用增长率”“药占比”等核心指标约束条款模糊，未明确具体处罚标准；2024年对12家次均费用异常增长（同比增幅超30%）的医疗机构仅下发提醒函，未按协议扣减质量保证金。三是信息系统存在安全隐患。部分基层经办点使用弱密码登录医保业务系统，2025年4月某街道医保窗口因账号被盗用，导致违规办理2例虚假异地就医备案，涉及基金支付4.6万元；智能审核规则更新滞后，对“互联网医院线上诊疗超范围开药”等新型违规行为缺乏识别能力，2024年以来漏审相关费用18.9万元。（三）参保人员骗保行为呈现隐蔽化趋势。一是冒用他人医保卡就医。通过比对就诊人员身份信息与医保电子凭证使用记录，发现32例冒用亲属医保卡行为，其中某参保人持其母亲医保卡（75岁）在某药店购买儿童退烧药、护肤品等非治疗性药品，涉及费用2800元；某退休职工将医保卡借给邻居用于高血压病门诊报销，2024年累计骗取基金6300元。二是伪造医疗票据报销。核查2023年以来异地住院手工报销数据，发现5例通过PS伪造住院发票、费用清单的骗保行为，涉及金额12.7万元（其中1例伪造某三甲医院住院发票，金额5.8万元）。三是重复享受待遇。对参保人员参保状态动态监测不足，导致23名已参加职工医保的人员同时保留城乡居民医保参保资格，2023-2025年重复报销住院费用19.4万元。（四）基金监管能力与形势要求存在差距。一是专业人才不足。全系统具有医学背景的监管人员仅占18%（共27人），基层监管科（股）平均每科1-2人，难以满足200余家定点机构日常监管需求；2025年5月对某民营医院的现场检查中，因监管人员缺乏检验检查项目成本核算知识，未能及时发现“虚增检验项目数量”问题。二是部门协同机制不健全。与卫生健康、市场监管、公安等部门信息共享仅覆盖医疗机构执业许可、药品经营资质等基础信息，未实现诊疗数据、药品流向、违法犯罪记录的实时互通；2024年某医疗机构因使用过期药品被市场监管部门处罚，但医保部门未同步调整其医保协议等级，导致其继续违规使用基金。三是宣传教育不够深入。针对参保人员的医保政策宣传多采用“贴海报、发传单”形式，对“家庭共济账户使用规范”“欺诈骗保法律后果”等重点内容讲解不透彻；2025年上半年群众主动举报线索仅47件（同比下降12%），部分参保人对“将医保卡转借他人”的违法性认识不足。三、整改措施及成效（一）针对定点医疗机构问题，实施“分类处置+源头治理”。一是严肃处理违规机构。对自查发现的217家机构分类处置：对虚构服务、串换项目等恶意骗保的3家机构（含1家乡镇卫生院、2家药店），解除医保服务协议并移送司法机关；对过度检查、超量开药等一般违规的45家机构，拒付违规费用并处2倍罚款（累计追回基金1200万元，罚款2400万元）；对管理不规范的169家机构，约谈负责人并限期1个月整改（已全部完成）。二是强化诊疗行为规范。联合卫生健康部门印发《2025年医疗机构医保基金使用行为负面清单》（含32项禁止性条款），将“检查阳性率”“次均费用增长率”等指标纳入医疗机构绩效考核（占比20%）；在3家三级医院试点“临床药师+医保审核员”双岗查房制度，2025年7月试点医院CT检查阳性率提升至38%，中药饮片单次处方超量占比降至5%。三是严控药品耗材管理。要求定点药店安装“医保智能监控摄像头”（已覆盖89家），实时抓拍购药人员与医保卡持有人一致性；在二级以上医院推行“药品耗材扫码入库+电子台账”系统，2025年6月以来药品进销存差异率降至3%以内。（二）针对经办机构问题，推进“制度完善+系统升级”。一是健全审核制度。修订《医保手工报销审核操作规范》，明确“异地就医备案核验、参保状态核查、费用清单三单比对”3项必查流程，2025年6月以来未再发生重复报销问题；建立“门诊特殊病种用药量动态评估模型”（根据患者年龄、病情、既往用药记录自动生成合理用量），7月超量开药问题环比下降85%。二是严格协议管理。重新签订《医保服务协议》，新增“次均费用增长率超20%扣减5%质量保证金”“药占比超35%每超1个百分点扣减1%结算费用”等量化条款；2025年7月对4家次均费用异常增长机构扣减质量保证金120万元。三是强化信息安全。开展全系统账号密码专项清理，强制设置“8位以上字母+数字+符号”组合密码，安装“动态令牌+人脸识别”双因素认证系统（已覆盖所有经办窗口）；升级智能审核规则库，新增“互联网医院线上诊疗开药量超线下30%预警”“同一患者30日内重复购买同类药品限制”等21项规则，6月以来漏审率降至2%以下。（三）针对参保人员问题，开展“精准宣教+联合惩戒”。一是加强政策普及。通过“医保大讲堂”进社区、村屯活动（已开展230场）、短视频平台“医保小课堂”（播放量超500万次），重点讲解“冒用他人医保卡可处2-5倍罚款”“伪造票据涉嫌诈骗罪”等法律后果；制作《家庭共济账户使用指南》手册（发放20万份），明确“仅限直系亲属、仅限治疗性药品”等使用规则。二是严打骗保行为。联合公安部门成立“医保反欺诈专班”，2025年6月以来破获冒用医保卡、伪造票据等案件12起，抓获犯罪嫌疑人15名（其中1名药店负责人因串药换物被判处有期徒刑1年）；对32名冒用他人医保卡的参保人，责令退回基金并处2倍罚款（累计追回3.2万元，罚款6.4万元）。三是完善参保管理。建立“参保状态月核查”机制（与税务、公安部门共享户籍、参保数据），2025年7月清理重复参保人员23名，追回重复报销费用19.4万元。（四）针对监管能力问题，推动“队伍建设+协同联动”。一是加强人才培养。面向社会公开招聘医学、药学、法律专业监管人员15名（已到岗），组织“临床诊疗规范+医保政策”专题培训4期（参训300人次）；在基层监管科（股）推行“1名医学背景人员+2名业务骨干”组队模式，2025年7月现场检查效率提升40%。二是深化部门协同。与卫生健康、市场监管、公安部门建立“信息共享平台”（实时交换医疗机构处罚信息、药品抽检结果、骗保案件线索），2025年6月以来接收市场监管部门传递的“使用过期药品”线索5条，及时终止相关机构医保结算；与法院建立“医保基金执行联动机制”，对拒不退回违规费用的机构和个人，申请法院强制执行（已执行4例，追回基金28万元）。三是强化社会监督。开通“医保基金监督”微信小程序（支持扫码举报、进度查询），2025年7月以来收到群众举报线索23件（同比上升35%）；对实名举报查实的线索，按追回金额的5%给予奖励（已发放奖励1.2万元）。四、长效机制建设情况（一）完善制度体系。制定《医保基金使用内部审计办法》《定点医药机构信用评价管理细则》《参保人员医保行为负面清单》等3项制度，将“违规次数、整改情况、信用等级”与医保资金拨付、协议续签、待遇享受直接挂钩（如信用等级为D级的机构，下一年度医保结算额度下调20%）。（二）强化智能监管。推进“医保基金监管大数据平台”建设（预计2025年12月上线），整合医保、医疗、医药“三医”数据，运用AI算法对“异常就诊频次、异常药品消耗、异常费用结构”等100项指标实时预警，实现从“事后查处”向“事前预防、事中监控”转变。（三）深化宣传教育。将医保政策纳入“八五”普法重点内容，联合教育部门在中小学开展“医保知识进校园”活动；建立“医保违规案例库”（已收录典型案