2025年医保基金监管案例分析及风险控制考试题库及答案

2025年医保基金监管案例分析及风险控制考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚记诊疗项目套取医保基金，经调查核实后，除责令退回违规金额外，最低可处违规金额几倍的罚款？A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案：B2.某参保人通过伪造门诊病历获取医保报销5000元，经医保行政部门查实后，除要求退回违规金额外，可对其处最高多少罚款？A.5000元B.10000元C.25000元D.50000元答案：C（根据条例，可处2-5倍罚款，5000×5=25000）3.下列哪项不属于医保基金监管智能审核系统的核心功能？A.药品用量异常预警B.跨院重复就诊监测C.参保人年龄信息核验D.诊疗项目合理性校验答案：C（年龄信息核验属于基础信息管理，非智能审核核心功能）4.2025年某地医保部门发现某药店连续3个月胰岛素销售数量超过区域平均水平200%，经现场核查发现实际为虚开发票，该行为属于哪种违规类型？A.串换药品B.虚记费用C.虚假购药D.诱导参保人重复购药答案：B（虚开发票本质是虚记销售费用套取基金）5.某三级医院将“普通病房床位费”违规记为“重症监护病房床位费”，涉及医保基金3万元，这种行为属于？A.分解住院B.串换项目C.过度诊疗D.挂床住院答案：B（将低标准项目记为高标准项目属于串换）6.医保基金监管中“两定机构”指的是？A.定点医院和定点药企B.定点医疗机构和定点零售药店C.定点诊所和定点检验机构D.定点康复机构和定点药店答案：B7.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查启动后，检查组应在几日内到达被检查机构？A.1-3日B.3-5日C.5-7日D.7-10日答案：A8.某医院为完成医保额度，将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院，该行为属于？A.分解住院B.挂床住院C.虚假住院D.过度诊疗答案：A9.2025年医保基金监管重点中，“三假”专项整治不包括？A.假病人B.假病情C.假票据D.假机构答案：D（“三假”指假病人、假病情、假票据）10.参保人王某利用他人医保卡购买高血压药并转卖，涉及金额8000元，医保部门除追回基金外，还可对其采取的措施是？A.暂停其医保待遇3个月B.暂停其医保待遇6个月至1年C.终身取消医保资格D.仅批评教育答案：B（根据条例，可暂停6个月至1年）11.医保行政部门对定点医疗机构开展年度考核时，考核结果与下列哪项无关？A.医保基金拨付比例B.新增医保服务项目审批C.医务人员职称评定D.医保协议续签答案：C（职称评定属于医院内部管理）12.某社区卫生服务中心为提高收入，在无实际诊疗的情况下，为参保人开具“中药调理”处方并报销，该行为属于？A.虚记费用B.串换药品C.诱导住院D.过度检查答案：A（无实际服务虚开处方属虚记）13.医保基金监管中，“DRG/DIP支付方式”对防控风险的核心作用是？A.限制医院收入B.规范诊疗行为C.提高报销比例D.简化结算流程答案：B（通过总额控制引导合理诊疗）14.2025年某地推行医保基金监管“吹哨人”制度，对实名举报查证属实的，最高奖励金额为？A.违规金额的1%B.违规金额的5%C.10万元D.20万元答案：D（根据最新政策，最高不超过20万元）15.某药店将非医保目录的保健品标注为医保药品销售，涉及基金2万元，应如何处罚？A.处2万元罚款B.处4万元罚款C.处6万元罚款D.处10万元罚款答案：B（违规金额2倍以上5倍以下，最低2×2=4）16.医保基金智能监控系统中，“横向比对”主要是指？A.同一患者不同时间就诊数据比对B.不同医疗机构同类诊疗数据比对C.医院内部科室间数据比对D.医保数据与公安户籍数据比对答案：B（横向指同类型机构间对比）17.某医院为提升床位周转率，将本应门诊治疗的患者收治入院，该行为属于？A.诱导住院B.分解住院C.挂床住院D.虚假住院答案：A（无指征收治属诱导）18.根据《医疗保障法（草案）》，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，违反规定的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予？A.警告B.记过C.降级D.处分答案：D（法律原文为“处分”）19.2025年某省建立医保基金监管跨部门协作机制，不包括下列哪个部门？A.卫生健康部门B.市场监管部门C.税务部门D.应急管理部门答案：D（主要协作部门为卫健、市场监管、公安、税务等）20.参保人李某因交通事故受伤，其医保个人账户支付了部分医疗费，后经交警认定对方全责，李某应如何处理？A.无需退回B.主动退回医保支付部分C.由医保部门向责任方追偿D.由李某与责任方协商答案：C（应由医保部门代位追偿）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.下列属于医保基金监管中“不合理诊疗”的行为有？A.无指征开具CT检查B.使用高价药替代低价有效药C.按规范实施术后康复治疗D.住院期间重复化验相同指标答案：ABD2.定点零售药店常见的违规行为包括？A.串换非药品（如日用品）B.为非参保人刷卡结算C.按实际购药金额开具发票D.空刷医保卡套取现金答案：ABD3.医保基金监管的主要法律依据包括？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《医疗机构管理条例》D.《药品管理法》答案：ABCD4.2025年医保基金监管强化“全链条监管”，涉及的环节包括？A.参保登记B.基金征缴C.待遇支付D.医疗服务提供答案：ABCD5.智能监控系统预警的异常数据类型包括？A.某医生月均处方量超过科室均值300%B.某药品月销量环比增长200%C.参保人1个月内3次在不同医院就诊同一疾病D.住院患者平均住院日低于行业标准50%答案：ABCD6.医保行政部门对违规定点机构可采取的处理措施有？A.约谈负责人B.暂停医保协议3个月C.解除医保协议D.向社会公开曝光答案：ABCD7.参保人个人使用医保基金的禁止行为包括？A.将医保卡转借他人使用B.利用医保购买药品转卖C.如实申报异地就医备案D.伪造诊断证明报销答案：ABD8.DRG支付方式下，医院可能出现的违规风险有？A.低标准入院（诊断升级）B.减少必要诊疗项目C.延长住院时间D.推诿重症患者答案：ABD（DRG按病种付费，延长住院可能增加成本，故C不常见）9.跨部门协同监管机制的主要内容包括？A.信息共享（如药品监管数据、公安户籍数据）B.联合执法（如医保+卫健+市场监管）C.案件移送（如涉嫌诈骗移送公安）D.联合培训（监管人员业务交流）答案：ABCD10.长期护理保险基金监管的特殊风险点包括？A.护理服务真实性核查困难B.评估标准主观性强C.居家护理缺乏现场监督D.护理人员资质参差不齐答案：ABCD三、案例分析题（每题15分，共4题）案例1：2025年3月，某市医保局通过智能监控发现，某二级医院“骨科”近3个月住院患者人均费用1.8万元，较同级别医院均值高45%，且“腰椎间盘突出”诊断占比达70%，显著高于区域均值35%。进一步调取病历发现，部分患者仅表现为腰部酸痛，无影像学证据支持腰椎间盘突出诊断；手术记录显示，部分患者仅接受“局部封闭治疗”却记为“椎间盘切除术”；20份病历中，15份存在家属签字代签、护理记录缺失问题。经核查，该医院通过虚增诊断、串换手术项目套取医保基金共计68万元。问题：1.该医院存在哪些违规行为？（5分）2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？（10分）答案：1.违规行为：①虚增诊断（将腰部酸痛患者诊断为腰椎间盘突出）；②串换手术项目（将局部封闭治疗记为椎间盘切除术）；③病历书写不规范（代签、护理记录缺失）；④通过上述行为套取医保基金。2.处理措施：①责令退回违规基金68万元；②处违规金额2-5倍罚款（最低136万元，最高340万元）；③由医保部门约谈医院负责人；④暂停该骨科科室医保结算3-6个月（情节严重可暂停整个机构协议）；⑤将该案例向社会公开曝光；⑥对直接责任医生依法给予警告、暂停执业等处理（移交卫生健康部门）；⑦若涉及犯罪（68万元属数额较大），移送公安机关追究刑事责任。案例2：2025年5月，某参保人张某（65岁）持本人医保卡到定点药店购买高血压药，药店工作人员王某称“买够200元可以多刷100元保健品”，张某同意后，王某将150元的降压药和100元的保健品（非医保目录）均刷医保卡结算，共计250元。经查，该药店近半年累计通过此方式套取基金12万元。问题：1.药店和张某的行为分别属于什么违规类型？（5分）2.针对药店的违规行为，医保部门应采取哪些监管措施？（10分）答案：1.药店行为：①串换药品（将非医保保健品串换为医保药品结算）；②诱导参保人违规使用医保卡。张某行为：参与套取医保基金（虽为被动，但知情且配合）。2.监管措施：①责令药店退回违规基金12万元；②处违规金额2-5倍罚款（24万-60万元）；③暂停该药店医保协议6个月至1年（情节严重可解除协议）；④对药店负责人和直接责任人王某给予警告，纳入医保信用黑名单；⑤向社会公开药店违规信息；⑥对张某进行批评教育，责令退回个人获利部分（100元保健品），可暂停其医保待遇3-6个月；⑦若药店累计违规金额超过5万元（本案12万元），依法移送公安机关追究刑事责任（涉嫌诈骗罪）。案例3：2025年7月，某县医保局接到群众举报，称某乡镇卫生院存在“挂床住院”现象。经现场核查，发现该卫生院将20名老年参保人（多数为高血压、糖尿病稳定期患者）收治入院，实际仅提供每日测血压、送药服务，患者白天回家务农，夜间偶尔返院。病历显示“二级护理”“每日静脉输液”，但护理记录无具体时间，输液单无护士签名，部分患者承认未实际输液。经查，该卫生院通过此方式每月多报销医保基金5万元，持续6个月，共计30万元。问题：1.该案例中“挂床住院”的认定依据是什么？（5分）2.从监管角度，如何防范基层医疗机构“挂床住院”风险？（10分）答案：1.认定依据：①患者未实际在院接受规范治疗（白天离院、夜间偶尔返院）；②病历记录与实际诊疗不符（虚记护理等级、输液项目）；③诊疗行为无必要（稳定期慢性病无需住院）；④通过虚假住院套取医保基金。2.防范措施：①强化智能监控：设置住院天数、日均费用、在院率等预警指标（如乡镇卫生院住院患者每日在院时间低于8小时触发预警）；②加强现场检查：定期开展突击查房（夜间、周末抽查在院情况）；③规范病历管理：要求护理记录、治疗单必须有具体时间和执行者签名，与医保结算数据比对；④完善支付方式：对基层医疗机构推行按人头付费或床日付费，降低住院激励；⑤加强宣传教育：对医务人员开展医保政策培训，对参保人普及“挂床住院”的危害和后果；⑥建立举报奖励：鼓励患者家属、村民监督，对查实的举报给予奖励；⑦强化信用管理：将“挂床住院”行为纳入医疗机构和医务人员信用档案，与绩效、评先评优挂钩。案例4：2025年9月，某省医保局通过大数据分析发现，某连锁药店总部存在“集中上传数据异常”：旗下50家门店当月上传的医保结算数据中，“感冒类药品”销量占比达60%（正常为20%），且80%的交易集中在每日17:00-19:00。经突击检查，发现该药店实际未销售对应数量的感冒药品，而是通过虚构销售记录、批量上传虚假数据套取基金，涉及金额200万元。问题：1.该连锁药店的行为属于哪种新型违规模式？（5分）2.针对“数据造假型”违规，医保监管应如何升级技术手段？（10分）答案：1.新型违规模式：利用信息系统批量虚构交易数据，通过系统上传虚假结算信息套取医保基金（可称为“数据空转”或“系统造假”）。2.技术升级措施：①推广“医保电子凭证+人脸识别”结算：确保购药人身份真实，防止虚构患者；②建立药品进销存数据直连监管：要求药店信息系统与医保监管平台实时对接，自动比对采购量、库存量与销售量，发现“销售数量>库存数量”立即预警；③强化数据时序分析：对结算时间、频次异常（如集中在非购药高峰时段）进行模型识别；④引入区块链技术：对医保结算数据进行全流程存证，防止篡改；⑤开发AI语义分析：对药店上传的药品名称、规格、批号等字段进行一致性校验，识别批量复制的虚假数据；⑥建立跨平台数据核验：与市场监管部门的药品流通监管系统对接，验证药品流向真实性；⑦加强网络安全监测：对药店信息系统进行安全评估，防范系统被非法篡改或植入虚假数据程序。四、论述题（每题20分，共2题）1.结合2025年医保基金监管趋势，论述“智能监管+信用管理”双轮驱动模式的实践路径。答案要点：（1）智能监管的深化：①全量数据采集：整合医保结算、药品进销存、医疗机构HIS系统、参保人健康档案等多源数据，构建监管大数据池；②AI模型优化：针对不同违规场景（如虚开、串换、挂床）开发专用算法，提升预警精准度（如通过“患者在院时间-诊疗项目匹配度”模型识别挂床）；③实时监控响应：对高风险预警（如单日某药品销量超月均10倍）实现“秒级响应”，自动锁定涉事机构结算权限；④智能审核下沉：将智能审核规则嵌入医疗机构收费系统，实现违规行为“事前拦截”（如开超量处方时系统自动提醒）。（2）信用管理的强化：①建立分级分类信用评价体系：将定点机构、医务人员、参保人分为A（守信）、B（一般失信）、C（严重失信）等级，制定具体评价指标（如违规次数、金额占比）；②信用结果联动应用：与医保基金拨付比例（A类机构提高10%预拨）、新增服务资质审批（C类机构限制新增）、医务人员职称评审（B类以下限制晋升）等挂钩；③信用修复机制：对主动整改、补缴基金的机构，允许在6-12个月后申请信用等级恢复；④信用信息共享：接入全国信用信息共享平台，与银行、市场监管等部门联动，对严重失信主体实施联合惩戒（如限制贷款、招投标）。（3）双轮协同效应：智能监管提供信用评价的客观数据支撑（如通过智能监控获取违规证据），信用管理增强智能监管的威慑力（失信机构更易被重点监控）；两者共同构建“事前预防-事中监控-事后惩戒”的全周期监管体系，提升基金使用效率和安全水平。2.分析2025年医保基金监管面临的新挑战，并提出针对性应对策略。答案要点：（1）新挑战分析：①新业态冲击：长期护理保险、