2025年医保基金自查自纠台账及整改措施

2025年医保基金自查自纠台账及整改措施一、收费管理类问题自查及整改问题1：重复收取基础护理费用具体问题描述：2025年1-3月医保结算数据筛查发现，内科、外科32例住院患者病历中，存在同一住院日重复收取“基础护理（含生活护理、病情观察）”费用（编码120100001）的情况，单次费用15元，累计违规金额480元。经核查，原因为护理系统未设置当日费用限制，护士站未严格核对医嘱与收费记录一致性。涉及科室：内科（18例）、外科（14例）责任主体：护理部（系统管理）、科室护士长（收费审核）发现时间：2025年4月10日（通过医保智能审核系统预警）整改措施：1.信息科于4月20日前完成HIS系统升级，在“基础护理”项目中增加“当日限收1次”的规则校验，收费时系统自动拦截重复提交；2.护理部4月25日前组织全院护士开展“医保收费规范”专题培训，重点讲解《医疗服务项目价格手册（2025版）》中“同一项目当日限收”的规定，并考核合格后上岗；3.财务科联合医保办建立“科室收费周抽查”机制，每周抽取10%在院患者病历，核对医嘱、护理记录与收费明细的匹配性，4月30日前完成首周抽查并通报结果；4.对涉及的32例患者，4月15日前完成费用退缴，通过医院公众号向患者发送退费通知，留存退缴凭证备查。整改期限：2025年4月30日整改责任人：护理部主任（系统培训）、信息科科长（系统升级）、医保办主任（抽查监督）整改进度：截至4月18日，系统升级已完成；培训通知已下发，4月23日集中培训；首周抽查计划已制定；退费工作完成28例，剩余4例因患者联系方式变更正在联系中。是否销号：未销号（待4月30日全部完成后销号）问题2：超标准收取特殊检查费用具体问题描述：2025年2-4月，医学影像科为12例患者进行“3.0T磁共振平扫+增强”（编码210300012）时，实际收费850元/次，超出《XX省医疗服务价格（2025）》规定的780元/次标准，累计违规金额840元。经核实，原因为科室未及时更新物价系统收费标准，仍沿用2024年旧版价格。涉及科室：医学影像科责任主体：医学影像科主任（物价管理）、物价科（标准更新）发现时间：2025年4月15日（医保办联合物价科月度检查发现）整改措施：1.物价科4月18日前完成全院物价系统“3.0T磁共振平扫+增强”项目价格修正，同步推送至HIS、电子病历系统，确保收费端显示最新标准；2.医学影像科4月20日前组织全体医生、登记员学习《XX省2025年医疗服务价格调整通知》，重点标注12项价格变动项目，留存培训签到及考核记录；3.对已超收的12例患者，4月22日前通过住院处窗口完成差额退费（每例70元），并在患者结算清单中备注“价格调整补退”；4.物价科建立“医疗服务价格动态监测表”，每月5日前核对省医保局官网价格调整公告，4月30日前完成首月监测表填报，报分管院长审批。整改期限：2025年4月25日整改责任人：物价科科长（系统更新）、医学影像科主任（培训落实）、住院处主任（退费执行）整改进度：截至4月20日，物价系统已更新；科室培训已完成（签到18人，考核平均分95分）；退费完成10例，剩余2例因患者已出院，通过电话联系确认账户信息后转账；监测表模板已制定，4月25日前完成首月填报。是否销号：未销号（待4月25日全部完成后销号）二、诊疗服务类问题自查及整改问题3：串换诊疗项目套取基金具体问题描述：2025年3月，医保大数据分析发现康复医学科5例患者结算数据中，“低频脉冲电治疗”（编码470100003，医保支付80%）被替换为“干扰电治疗”（编码470100004，医保支付90%），涉及费用2500元，其中基金支付超支375元。经调阅病历，患者实际接受的是低频脉冲电治疗，但医生为提高报销比例，在收费时选择了支付比例更高的项目。涉及科室：康复医学科责任主体：康复医学科主任（诊疗规范管理）、经治医生（直接责任人）发现时间：2025年4月8日（医保局飞行检查反馈）整改措施：1.医务科4月12日前组织康复医学科全体医生召开专题讨论会，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条“串换项目”的处罚规定，明确违规后果；2.信息科4月15日前在HIS系统中增加“诊疗项目与医嘱匹配”校验功能，医生开具治疗项目时需同步上传治疗记录（如治疗部位、时长），否则无法提交收费；3.对涉及的5例患者，4月16日前重新核算费用，将“干扰电治疗”更正为“低频脉冲电治疗”，追回基金超支部分375元，同时对经治医生扣除当月绩效500元，全院通报批评；4.医保办联合质控科建立“诊疗项目双随机抽查”机制（每月随机抽取10%在治患者，随机抽取2名专家），4月20日前完成首月抽查方案制定，5月起实施。整改期限：2025年4月20日整改责任人：医务科科长（规范培训）、信息科科长（系统校验）、医保办主任（抽查监督）整改进度：截至4月15日，专题讨论会已召开（记录签字12人）；系统校验功能开发完成，进入测试阶段；费用更正及基金追回已完成；医生处罚已执行，通报文件已下发。是否销号：未销号（待系统测试通过、抽查方案备案后销号）问题4：虚构“中医推拿”服务套取基金具体问题描述：2025年1-4月，针灸科6例门诊患者病历中，存在“中医推拿治疗”（编码470100005）收费记录，但经调阅监控录像及治疗室登记本，患者实际未接受推拿服务。涉及费用1800元，其中基金支付1440元。经调查，原因为护士为完成绩效指标，在患者仅做针灸的情况下，虚增推拿项目。涉及科室：针灸科责任主体：针灸科护士长（操作监管）、收费员（单据审核）发现时间：2025年4月5日（内部审计部门抽查门诊病历发现）整改措施：1.立即停止涉事护士及收费员的工作权限，4月7日前完成调查取证，4月10日经院务会讨论后，对护士予以解除劳动合同，收费员扣除季度绩效并调岗至后勤；2.保卫科4月12日前在针灸科治疗室、收费窗口加装高清监控（共4个点位），监控录像保存期限延长至180天，4月15日前完成设备调试并联网至医保办监控平台；3.门诊办4月18日前修订《门诊治疗项目执行规范》，明确“治疗项目需由患者签字确认服务完成”，并在治疗室张贴《患者服务确认单》，患者离室前需签字（或电子签名）；4.医保办4月20日前组织全院临床科室学习《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，公布院内举报电话（888-XXXX）及邮箱（ybjb@），鼓励内部监督。整改期限：2025年4月25日整改责任人：门诊办主任（制度修订）、保卫科科长（监控安装）、人力资源部经理（人员处理）整改进度：截至4月18日，涉事人员已处理完毕；监控设备安装完成，调试正常；《患者服务确认单》已印制，4月20日起启用；政策学习通知已下发，4月22日完成集中学习。是否销号：未销号（待监控平台验收、确认单运行满1周后销号）三、药品耗材管理类问题自查及整改问题5：超量开具慢性病药品具体问题描述：2025年2-3月，老年病科为15例高血压患者开具“苯磺酸氨氯地平片（5mg7片/盒）”时，单次处方量达8盒（56片），超出《处方管理办法》“慢性病一般不超过30日用量”的规定（该药品日剂量5mg，30日用量需30片）。涉及药品费用4500元，其中基金支付3600元。经核查，原因为医生为减少患者复诊次数，未严格核对药品规格与用量关系。涉及科室：老年病科责任主体：老年病科主任（处方审核）、药剂科（发药监管）发现时间：2025年4月3日（药剂科处方点评发现）整改措施：1.信息科4月8日前在HIS系统中设置“慢性病处方用量限制”：高血压、糖尿病等慢性病口服药单次处方量≤30日用量（特殊情况需副主任以上医师审批），系统自动拦截超量处方；2.药剂科4月10日前修订《处方审核标准》，将“用量合理性”纳入重点审核项，对超量处方实行“双审核”（调剂药师初核、审方药师复核），4月15日前完成全体药师培训；3.对已超量开具的15例患者，4月12日前通过电话联系，告知“可凭原处方到门诊药房退换多余药品”，共收回7例（35盒），剩余8例因患者已服用完毕，由经治医生出具《超量用药情况说明》，报医保办备案；4.医务科4月18日前组织老年病科医生学习《处方管理办法》第19条，结合典型案例讲解“用量-规格-天数”的计算逻辑，考核合格后方可开具慢性病处方。整改期限：2025年4月20日整改责任人：信息科科长（系统限制）、药剂科主任（处方审核）、医务科科长（培训考核）整改进度：截至4月15日，系统限制功能已上线；《处方审核标准》修订完成，药师培训（20人）已考核通过（平均分92分）；药品退换完成10例，剩余5例患者确认无需退换；医生培训已开展（签到15人），考核通过率100%。是否销号：未销号（待系统运行满1周无超量处方后销号）问题6：高值耗材“搭车收费”具体问题描述：2025年1-4月，骨科在“全髋关节置换术”（编码320600001）中，为10例患者收取“可吸收缝合线”（编码150100001）费用，但手术记录显示实际使用的是普通丝线。经核查，原因为护士在耗材申领时误将可吸收缝合线与普通丝线混领，收费时未核对实际使用品种。涉及科室：骨科责任主体：骨科护士长（耗材管理）、收费处（耗材核对）发现时间：2025年4月10日（医保办联合设备科抽查高值耗材使用记录发现）整改措施：1.设备科4月12日前建立“高值耗材一物一码”追溯系统，耗材入库时绑定唯一编码，使用时需扫描患者腕带、手术医生工号及耗材编码，生成“使用溯源单”，4月18日前完成系统调试；2.骨科4月15日前制定《手术耗材使用规范》，明确“术中更换耗材需由主刀医生签字确认”，并在手术室设置“耗材使用登记本”，术后由巡回护士填写实际使用品种、数量；3.对涉及的10例患者，4月16日前完成费用更正（扣除可吸收缝合线费用，补收普通丝线费用），差额部分（每例200元）通过住院处退至患者账户，留存转账凭证；4.医保办4月20日前组织全院外科科室学习《医疗保障基金使用监管条例》中“虚列费用”的处罚条款，结合本次案例开展警示教育，留存学习记录。整改期限：2025年4月25日整改责任人：设备科科长（系统追溯）、骨科主任（制度执行）、医保办主任（警示教育）整改进度：截至4月20日，“一物一码”系统已调试完成，骨科试点使用；《手术耗材使用规范》已印发，科室培训（25人）完成；费用更正及退费完成8例，剩余2例因患者出院未结，4月22日前处理；警示教育通知已下发，4月23日集中学习。是否销号：未销号（待系统运行满2周、规范执行无异常后销号）四、信息数据类问题自查及整改问题7：医保电子凭证上传错误具体问题描述：2025年3月，医保结算平台反馈我院28例门诊患者结算数据中，“医保电子凭证号”与实际参保人信息不匹配（如将患者A的凭证号错误上传为患者B的），导致基金结算至错误账户，涉及金额14000元。经核查，原因为收费员操作时未仔细核对患者医保电子凭证二维码，误扫他人码。涉及科室：门诊收费处责任主体：门诊收费处组长（操作监管）、信息科（系统提示）发现时间：2025年4月2日（医保局数据反馈）整改措施：1.信息科4月5日前在收费系统中增加“医保凭证信息比对”功能，扫描二维码后自动弹出患者姓名、身份证号，收费员需核对无误后方可提交结算，否则系统锁定操作界面；2.门诊收费处4月8日前组织全体收费员（共30人）进行“医保电子凭证操作”专项培训，重点模拟“一人一码核对”场景，考核合格后重新上岗（设置90分为合格线）；3.对28例错误结算病例，4月10日前联系患者确认正确凭证号，通过医保平台发起“数据修正申请”，4月15日前完成全部14000元的基金账户调整，留存医保局审批回单；4.门诊办4月18日前在收费窗口设置“二次核对提示牌”（内容：“请核对屏幕显示的姓名、身份证号，确认无误后再结算”），并安排导诊员协助老年患者核对信息。整改期限：2025年4月20日整改责任人：信息科科长（系统功能）、门诊收费处组长（培训考核）、门诊办主任（提示设置）整改进度：截至4月15日，系统比对功能已上线；收费员培训（考核28人合格，2人补考通过）完成；数据修正申请已提交医保局，18例已处理，剩余10例4月18日前完成；提示牌已制作并安装（共6个窗口）。是否销号：未销号（待数据修正全部完成、系统运行无新错误后销号）问题8：药品“甲类/乙类”属性上传错误具体问题描述：2025年1-4月，医保智能审核系统预警我院52例住院患者结算数据中，将“注射用头孢曲松钠”（医保目录甲类，全额报销）错误上传为“乙类”（自付10%），导致患者多自付4160元，基金少支付4622元。经核查，原因为药库未及时更新医保药品属性，HIS系统中该药品仍标记为“乙类”。涉及科室：药库（药品属性维护）、住院收费处（数据上传）责任主体：药库主任（目录维护）、信息科（系统同步）发现时间：2025年4月7日（医保办数据核查发现）整改措施：1.药库4月9日前登录国家医保药品目录动态维护系统，将“注射用头孢曲松钠”属性修正为“甲类”，同步推送至HIS、电子病历系统，4月12日前完成全院系统更新；2.信息科4月14日前开发“医保药品属性校验”功能，药品入库时自动匹配国家医保目录，属性不符的无法完成入库，从源头杜绝错误；3.对52例患者，4月16日前计算多自付金额（每例80元），通过住院处退至患者账户（共4160元），同时向医保局申请补支基金少支付部分（4622元），4月20日前提交补支申请；4.医保办4月18日前组织药库、信息科、收费处召开“医保药品目录动态维护”联席会，明确“每月5日前核对国家医保目录更新”的工作流程，形成《药品属性维护责任表》，由分管院长签字背书。整改期限：2025