2025年医保培训试题题解(+答案)

2025年医保培训试题题解(+答案)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年《基本医疗保险参保管理暂行办法》，灵活就业人员首次参加职工医保的，待遇享受等待期不得超过（）。A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C题解：2025年修订的《基本医疗保险参保管理暂行办法》明确，为平衡基金安全与参保权益，灵活就业人员首次参保或中断缴费3个月以上重新参保的，设置不超过3个月的待遇等待期，等待期内不享受统筹基金支付待遇。2.参保人因突发疾病在非定点医疗机构急诊住院，符合医保支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例应（）定点医疗机构同级别支付比例。A.高于B.低于C.等于D.视情况调整答案：B题解：根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（2025版）》，非急诊且未备案的异地就医，支付比例降低10-20个百分点；因突发疾病在非定点机构急诊的，支付比例可适当降低但不得低于定点机构同级别比例的80%，因此总体低于定点机构支付比例。3.2025年医保药品目录调整中，“国谈药”新增品种的协议有效期为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B题解：2025年国家医保局发布的《基本医疗保险药品目录管理办法》规定，通过谈判或竞价纳入目录的药品，协议有效期原则上为2年，期满后根据实际疗效、基金支出等情况重新评估调整。4.某三级医院申请成为医保定点医疗机构，其应当在正式运营至少（）后提出定点申请。A.3个月B.6个月C.1年D.2年答案：B题解：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（2025修订）》明确，申请医保定点的医疗机构需满足正式运营至少3个月的要求，但2025年调整为强化质量管控，将运营时间延长至6个月，确保机构服务稳定性。5.参保人张三2025年4月因脑梗死住院，住院期间同时治疗高血压（门诊慢特病），其住院费用中高血压相关检查、用药费用应（）。A.全部按住院待遇结算B.高血压部分按门诊慢特病待遇结算C.由参保人自行选择结算方式D.统筹基金不予支付答案：A题解：根据《关于做好门诊慢特病费用结算管理的通知（2025）》，参保人住院期间因同一疾病或并发症发生的门诊慢特病相关费用，统一纳入住院费用结算，避免重复报销和基金浪费。6.2025年起，医保电子凭证在定点医药机构的接入率需达到（）以上，实现“一码通”就医。A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D题解：国家医保局《“十四五”全民医疗保障信息化规划（2025年推进版）》要求，2025年底前所有定点医药机构必须全面接入医保电子凭证，实现挂号、就诊、结算全流程“一码通”，接入率100%。7.某定点药店为吸引顾客，将非医保目录内的保健品与医保药品捆绑销售，要求参保人用医保个人账户支付捆绑套餐费用。该行为属于（）。A.正常促销B.诱导参保人重复购药C.盗刷医保基金D.扩大个人账户使用范围答案：C题解：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年《定点零售药店医疗保障服务协议》，通过捆绑销售等方式诱导参保人使用医保基金支付非医保物品费用，属于虚构交易、盗刷医保基金的违规行为。8.参保人李四2025年1月中断职工医保缴费，3月重新参保并补缴中断期间费用，其待遇恢复时间为（）。A.补缴到账次月B.补缴到账当月C.补缴到账后立即D.等待3个月答案：A题解：《基本医疗保险参保管理暂行办法（2025）》规定，中断缴费3个月内补缴的，待遇享受不设等待期，从补缴到账次月起恢复待遇；中断超过3个月补缴的，设置3个月等待期。本题中断2个月，故补缴到账次月恢复。9.2025年DRG付费中，“分组器”的核心参数不包括（）。A.病例主要诊断B.手术操作C.患者年龄D.医院等级答案：D题解：DRG（疾病诊断相关分组）的核心是根据病例的主要诊断、次要诊断、手术操作、患者年龄、并发症与合并症等临床特征分组，医院等级不直接影响分组，而是影响基础费率的调整系数。10.参保人王五在异地住院，已办理“跨省异地就医备案”，其住院费用中的起付标准、支付比例应（）。A.执行参保地政策B.执行就医地政策C.起付标准执行就医地，支付比例执行参保地D.起付标准执行参保地，支付比例执行就医地答案：C题解：《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（2025）》明确，跨省异地就医直接结算时，起付标准、最高支付限额执行就医地规定，支付比例、药品/诊疗项目目录执行参保地规定，即“就医地管理、参保地待遇”。11.某定点医院将“普通病房床位费”套用“特需病房床位费”收费，多收的费用属于（）。A.合理成本补偿B.重复收费C.分解收费D.串换项目收费答案：D题解：串换项目收费指将医保支付标准低的项目套用为支付标准高的项目收费。本题中普通病房与特需病房属于不同收费项目，套用行为属于串换项目。12.2025年城乡居民医保人均财政补助标准比2024年提高（）元，达到每人每年（）元。A.30；640B.30；670C.40；670D.40；700答案：B题解：2025年《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确，居民医保人均财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年670元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年380元。13.参保人赵六因交通事故受伤住院，经公安部门认定对方负全责，其医疗费用应由（）。A.医保基金全额支付B.医保基金先行支付后向第三方追偿C.第三方支付D.参保人自行承担答案：C题解：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本题中第三方全责，因此费用由第三方承担，医保基金不予支付。14.2025年医保基金监管“双随机、一公开”检查中，对定点医疗机构的抽查比例不低于（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B题解：国家医保局《2025年医疗保障基金监管工作要点》要求，全年开展“双随机、一公开”检查，对定点医疗机构的抽查比例不低于10%，对定点零售药店不低于5%，重点机构可提高比例。15.参保人陈七申请门诊慢特病（高血压病）认定，需提供的材料不包括（）。A.近半年内二级及以上医院出具的诊断证明B.连续3次以上血压测量记录（非同日）C.身份证或医保电子凭证D.既往住院病历（如无住院史则无需提供）答案：D题解：《门诊慢特病管理办法（2025）》简化认定流程，高血压病认定只需提供近半年内二级及以上医院诊断证明、连续3次非同日血压测量记录（≥140/90mmHg）及身份凭证，无住院史的无需提供病历，避免“以住院论病”。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年医保基金不予支付的情形包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.参保人酗酒导致的意外伤害C.境外就医发生的医疗费用D.体育健身、养生保健消费答案：ABCD题解：《社会保险法》第三十条及《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，工伤、第三人责任、公共卫生负担、境外就医、非医疗性消费（如健身、保健）等费用均不纳入医保支付范围；酗酒属于因本人过错导致的伤害，基金不予支付。2.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括（）。A.对医保基金使用实行内部审计B.向参保人如实出具费用单据C.优先使用医保目录内药品D.为参保人虚开诊断证明获取待遇答案：ABC题解：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点机构需建立医保内部管理制度、如实记录费用、优先使用目录内药品；虚开诊断证明属于骗保行为，是禁止的义务。3.参保人在医保权益方面享有（）。A.查询个人医保缴费记录B.要求定点机构公开医保药品价格C.对医保经办机构的处理决定申请行政复议D.要求将非医保项目纳入医保支付答案：ABC题解：《医疗保障法（草案）》明确参保人享有知情权、查询权、申诉权；要求将非医保项目纳入支付无法律依据，不属于合法权益。4.2025年医保电子凭证的应用场景包括（）。A.医院挂号B.药店购药结算C.医保参保登记D.异地就医备案答案：ABCD题解：国家医保局推进“一码通”工程，2025年医保电子凭证已覆盖挂号、结算、参保登记、备案等全流程业务，实现“一码通办”。5.下列属于医保基金违规使用的行为有（）。A.医院将“CT检查”分解为“平扫+增强”两次收费B.医生为参保人开具超量慢性病药品（3个月用量）C.药店用医保个人账户销售化妆品D.参保人将本人医保卡借给亲友住院使用答案：ACD题解：分解收费（A）、盗刷个人账户（C）、出借医保卡（D）均属于违规；根据《处方管理办法》，慢性病可开具1-3个月用量，B为合理行为。6.2025年城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策中，正确的有（）。A.不设起付线B.政策范围内支付比例不低于50%C.年度最高支付限额不低于800元D.仅限二级及以上医院就诊答案：ABC题解：《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知（2025）》规定，“两病”门诊用药不设起付线，支付比例≥50%，年度限额≥800元，可在基层医疗机构（一级及以下）就诊，D错误。7.DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗D.增加医保基金支出答案：ABC题解：DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费）的核心是通过打包付费引导医疗机构合理诊疗，控制费用、提升效率、促进分级诊疗，而非增加支出，D错误。8.参保人办理异地就医备案的方式包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就医地医保经办窗口D.定点医疗机构医保服务站答案：ABCD题解：2025年异地就医备案实现“网上办、掌上办、就近办”，参保人可通过国家医保APP、参保地/就医地窗口、医院医保站等多渠道办理。9.2025年医保个人账户的使用范围包括（）。A.参保人本人购买医保目录内药品B.参保人配偶缴纳城乡居民医保费C.参保人父母的体检费用D.参保人子女的牙科矫正费用答案：AB题解：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（2025落实版）》规定，个人账户可用于本人及配偶、父母、子女的医保缴费、目录内药品/诊疗费用，但不得用于体检、美容等非医疗支出（C、D错误）。10.医保经办机构在审核医疗费用时，重点核查的内容包括（）。A.就诊记录与费用明细是否匹配B.药品用量是否符合临床指南C.检查项目是否具有必要性D.参保人是否存在重复参保答案：ABCD题解：医保审核需核查真实性（记录与费用匹配）、合理性（用量、检查必要性）、合规性（参保状态），因此ABCD均为重点。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.参保人可同时参加职工医保和城乡居民医保，享受双重待遇。（）答案：×题解：《基本医疗保险参保管理暂行办法》规定，参保人不得重复参保，重复缴费的只保留一个参保关系，不得重复享受待遇。2.定点医疗机构因系统故障无法实时结算的，参保人可先行垫付费用，事后凭票据到医保经办机构报销。（）答案：√题解：《医疗保障经办服务规范（2025）》规定，因系统故障等客观原因无法直接结算的，参保人可垫付后持发票、费用清单等材料申请手工报销。3.医保目录中的“甲类药品”全额纳入医保支付范围，“乙类药品”需个人先自付一定比例后再按比例报销。（）答案：√题解：《基本医疗保险药品目录管理办法》明确，甲类药品全额报销，乙类药品设个人先行自付比例（如10%），剩余部分按医保比例报销。4.参保人因患癌症需长期使用靶向药，可申请将该药品纳入“门诊特殊病种”报销范围。（）答案：√题解：《门诊慢特病管理办法（2025）》规定，癌症等重大疾病的门诊靶向治疗费用可通过申请门诊特殊病种，按住院待遇或更高比例报销。5.定点药店可以使用医保个人账户销售避孕套、体温计等常用医疗用品。（）答案：√题解：根据个人账户使用范围调整，允许购买与医疗相关的医用耗材（如体温计）、计划生育用品（如避孕套），属于合理使用。6.参保人异地就医未备案的，医保基金不予支付任何费用。（）答案：×题解：《关于进一步做好异地就医直接结算工作的通知（2025）》规定，未备案的异地就医，医保基金仍可支付，但支付比例降低10-20个百分点，并非完全不予支付。7.医保基金可以用于支付参保人的体检费用。（）答案：×题解：医保基金用于保障基本医疗需求，体检属于健康管理范畴，不属于基本医疗，基金不予支付。8.定点医疗机构为完成医保控费指标，拒绝接收病情稳定的参保人住院，属于违规行为。（）答案：√题解：《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止定点机构以控费为由推诿病人，此类行为属于“减少服务数量”的违规情形。9.参保人中断职工医保缴费后，个人账户余额自动清零。（）答案：×题解：职工医保个人账户余额属于参保人个人财产，中断缴费不影响账户余额，可继续用于门诊、购药等符合规定的支出。10.2025年起，所有医保定点医疗机构必须接入国家医保信息平台，实现数据实时上传。（）答案：√题解：国家医保局《“十四五”全民医疗保障信息化规划》要求，2025年底前所有定点医药机构完成国家医保信息平台接入，实现费用明细、药品使用等数据实时上传，强化基金监管。四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：异地就医直接结算争议参保人李女士，户籍地为A市（职工医保参保地），2025年5月因突发心梗在B市三级医院（已接入国家医保平台）急诊住院，住院前未办理异地就医备案。住院总费用15万元，其中：-符合A市医保目录的费用12万元（含乙类药品自付10%部分2万元）；-不符合A市医保目录的费用3万元（B市目录内但A市未纳入）。已知：A市职工医保住院起付标准为1200元（三级医院），支付比例为85%；B市三级医院起付标准为1500元。问题：1.李女士未备案是否影响医保报销？说明依据。2.计算李女士需个人自付的费用（需列出计算步骤）。题解：1.未备案不影响报销，但支付比例降低。依据《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（2025）》，急诊住院属于“视同备案”情形，但需在入院后规定时间内补备案（一般为5个工作日）；若未补备案，支付比例降低10个百分点（从85%降至75%）。2.计算步骤：（1）起付标准：执行就医地（B市）标准1500元；（2）符合目录费用：12万元（乙类药品自付部分2万元需先自付10%，即2万×10%=2000元，剩余12万-2000元=11.8万元为可报销基数）；（3）可报销费用：（11.8万-1500元）×75%（未备案降低比例）=（116500元）×75%=87375元；（4）个人自付费用=起付线1500元+乙类自付2000元+（11.8万-1500元-87375元）+不符合目录费用3万元=1500+2000+（116500-87375）+30000=1500+2000+29125+30000=62625元。案例2：门诊慢特病报销争议参保人王先生，2025年3月确诊为“冠心病（门诊慢特病）”，在A市二级医院就诊。4月门诊费用如下：-心电图检查（甲类项目）：80元；-心脏彩超（乙类项目，个人先自付10%）：300元；-阿司匹林（甲类药品）：120元；-阿托伐他汀（乙类药品，个人先自付5%）：200元；-保健品“辅酶Q10”：150元（非医保目录）。已知：A市职工医保门诊慢特病不设起付线，支付比例为70%。问题：1.哪些费用属于医保支付范围？说明依据。2.计算医保基金应支付的金额（需列出计算步骤）。题解：1.医保支付范围包括：心电图（甲类项目）、心脏彩超（乙类项目）、阿司匹林（甲类药品）、阿托伐他汀（乙类药品）。依据《门诊慢特病管理办法（2025）》，慢特病门诊费用仅限医保目录内的检查、治疗、药品费用，保