2025年医保政策法规考试题库及答案试卷(宣传解读)

2025年医保政策法规考试题库及答案试卷(宣传解读)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年《基本医疗保险参保管理暂行办法》，下列哪类人员不属于应纳入基本医保覆盖范围的强制参保对象？A.在校全日制大学生B.灵活就业的外卖骑手C.无雇工的个体工商户D.已享受城乡居民养老保险待遇的70岁老人答案：D（解析：已享受基本养老保险待遇的人员不再强制参加基本医保，但可按规定参加居民医保或补充医保）2.2025年居民医保人均财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年（）元。A.610B.640C.670D.700答案：B（解析：2025年居民医保财政补助标准为640元/年·人）3.参保人因突发疾病在非定点医疗机构急诊住院，符合医保支付范围的费用，统筹基金支付比例较定点医疗机构降低（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B（解析：《2025年基本医疗保险诊疗服务管理办法》规定，非急诊非转诊住院降低10%，急诊降低5%，本题为急诊情况，需注意区分）4.2025年起，职工医保普通门诊统筹年度支付限额统一调整为参保地上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）。A.2%B.3%C.5%D.8%答案：C（解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（2025年修订）》明确，普通门诊统筹限额不低于上年度社平工资的5%）5.参保人跨统筹地区流动就业，职工医保关系转移接续时，个人账户资金（）。A.可一次性提取现金B.只能转移至新参保地个人账户C.留存原参保地，重新参保后继续使用D.按50%比例转移，剩余部分统筹调剂答案：B（解析：《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定，个人账户原则上随医保关系转移，不得提取现金）6.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的是（）。A.临床价值不明确的辅助用药B.经过国家药品监管部门批准的创新药C.价格高昂的进口原研药D.已被纳入地方医保目录3年以上的药品答案：B（解析：目录调整坚持“保基本、强临床”原则，创新药、儿童药、罕见病用药为优先纳入范围）7.定点零售药店申请纳入医保协议管理，需满足至少有（）名取得执业药师资格证书且在该药店注册的药师。A.1B.2C.3D.4答案：A（解析：《医疗机构和零售药店医疗保障定点管理暂行办法》2025年修订版规定，药店需至少1名注册执业药师在岗）8.参保人在定点医疗机构发生的符合规定的中药饮片费用，职工医保统筹基金支付比例不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C（解析：《关于支持中医药传承创新发展的医保政策措施》明确，中药饮片支付比例不低于80%）9.2025年起，DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹地区，原则上住院费用医保基金支付比例不低于（）。A.70%B.75%C.80%D.85%答案：D（解析：《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2023-2025）》要求，2025年覆盖所有统筹地区，支付比例不低于85%）10.参保人未在集中缴费期缴纳居民医保费，补缴时需全额缴纳（）。A.个人缴费部分B.财政补助部分C.个人缴费+财政补助部分D.个人缴费+50%财政补助部分答案：C（解析：《城乡居民基本医疗保险参保缴费管理办法》规定，逾期补缴需全额承担个人和财政补助部分，待遇等待期为60天）11.医保基金监督检查中，对定点医疗机构“分解住院”的认定标准是（）。A.同一患者15日内因相同或相近疾病再次住院B.同一患者30日内因相同或相近疾病再次住院C.同一患者60日内因相同或相近疾病再次住院D.同一患者90日内因相同或相近疾病再次住院答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确，30日内因相同或相近疾病无合理理由再次住院视为分解住院）12.2025年起，医保电子凭证全国通用，参保人可通过（）种以上渠道激活使用。A.2B.3C.4D.5答案：B（解析：《“互联网+”医保服务发展规划（2023-2025）》要求，电子凭证需支持国家医保服务平台APP、银行APP、微信/支付宝等至少3种激活渠道）13.参保人因交通事故受伤，经公安部门认定对方负全责，其医疗费用（）。A.由医保基金全额支付B.由对方责任人承担，医保基金不予支付C.由医保基金先行支付，再向责任人追偿D.由医保基金支付50%，剩余部分由责任人承担答案：B（解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付范围）14.2025年职工医保个人账户计入办法调整后，退休人员个人账户计入标准原则上不高于（）。A.本人基本养老金的2%B.统筹地区当年基本养老金平均水平的2%C.统筹地区上年度职工医保人均缴费基数的2%D.统筹地区上年度居民人均可支配收入的2%答案：B（解析：《职工医保个人账户改革指导意见》明确，退休人员个人账户计入标准不高于统筹地区当年基本养老金平均水平的2%）15.定点医疗机构为参保人提供“互联网+”医保服务，需取得（）。A.《医疗机构执业许可证》（互联网医院）B.《药品经营许可证》（互联网销售）C.《医保定点医疗机构资格证》D.《互联网信息服务增值电信业务经营许可证》答案：A（解析：《“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》规定，提供“互联网+”医保服务的机构需首先取得互联网医院执业许可）16.参保人申请门诊慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近1年内在二级及以上定点医疗机构的诊断证明B.相关检查检验报告C.本人身份证或医保电子凭证D.所在单位或社区开具的经济困难证明答案：D（解析：《门诊慢特病管理服务规范》明确，申请材料仅需诊断证明、检查报告和身份凭证，不得附加经济状况证明）17.2025年国家组织药品集中带量采购中选药品，医保支付标准原则上按（）确定。A.中选价格B.中选价格的80%C.同通用名非中选药品的最低采购价D.原医保支付标准答案：A（解析：《药品集中采购医保支付标准制定规则》规定，中选药品支付标准按中选价格执行，非中选药品不高于中选价格）18.医保基金监管“双随机、一公开”检查中，“双随机”指（）。A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员B.随机确定检查时间、随机确定检查内容C.随机选择检查方式、随机公布检查结果D.随机抽取参保人员、随机抽查医疗费用答案：A（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，“双随机、一公开”指随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，及时公开查处结果）19.参保人异地就医直接结算时，住院费用的报销政策执行（）。A.参保地起付线、支付比例、封顶线B.就医地起付线、支付比例、封顶线C.参保地药品目录、就医地诊疗项目D.就医地药品目录、参保地支付标准答案：D（解析：《异地就医直接结算管理办法》明确，“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，即药品目录等执行就医地标准，起付线、比例、封顶线执行参保地标准）20.对恶意骗取医保基金的参保人，除追回基金外，可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，个人骗保可处2-5倍罚款）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年医保参保扩面的重点人群包括（）。A.新就业形态劳动者B.高校毕业生C.灵活就业人员D.已参加城乡居民医保的未成年人答案：ABC（解析：扩面重点为未参保或断保的新就业形态、灵活就业、高校毕业生等群体，未成年人已覆盖不属于重点）2.下列哪些医疗费用不纳入基本医保支付范围？（）A.体育健身、养生保健消费B.应当由工伤保险支付的费用C.在境外就医发生的费用D.按规定免费的国家免疫规划疫苗接种费用答案：ABCD（解析：ABCD均符合《社会保险法》第三十条、三十七条规定的不予支付情形）3.职工医保个人账户可用于支付（）。A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶在定点医院的体检费用C.父母的城乡居民医保个人缴费D.子女的牙科正畸费用答案：ABC（解析：个人账户可支付本人及近亲属符合规定的医药费用、体检费、参保缴费，正畸属于非基本医疗，不可支付）4.2025年医保目录调整中，被直接调出目录的药品包括（）。A.被注销药品批准证明文件的B.疗效不明确且可被替代的C.企业主动申请调出且同意的D.价格超过医保支付能力的答案：ABC（解析：直接调出情形包括批文注销、疗效不明确、企业主动申请等，价格因素通过谈判调整而非直接调出）5.定点医疗机构医保协议管理中，下列哪些行为属于违约？（）A.挂床住院B.超量开药C.按规定使用医保电子凭证D.拒绝为符合条件的参保人办理出院结算答案：ABD（解析：C为合规行为，ABD属于《医保定点协议》明确禁止的违约情形）6.医保基金监管的重点领域包括（）。A.血液透析B.高值耗材使用C.互联网医院诊疗D.门诊慢特病开药答案：ABCD（解析：《2025年医保基金监管工作要点》明确，血液透析、高值耗材、互联网诊疗、慢特病开药为年度重点监管领域）7.参保人办理异地就医备案的方式有（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.拨打参保地12393热线D.通过定点医疗机构医保窗口代办答案：ABCD（解析：备案支持线上APP、线下窗口、电话、医疗机构代办等多种渠道）8.2025年居民医保待遇保障优化措施包括（）。A.提高大病保险起付线B.降低门诊统筹起付线C.扩大慢特病病种范围D.取消高血压、糖尿病门诊用药支付限额答案：BCD（解析：居民医保待遇优化方向为降低起付线、扩大病种、取消部分限额，大病保险起付线应降低而非提高）9.医保电子凭证的功能包括（）。A.医保挂号B.费用结算C.参保查询D.药店购药答案：ABCD（解析：电子凭证作为医保身份识别载体，支持挂号、结算、查询、购药等全流程应用）10.对医保医师的管理措施包括（）。A.建立积分管理制度B.开展医保政策培训C.限制处方权限D.纳入信用评价体系答案：ABCD（解析：《医保医师管理办法》规定，通过积分管理、培训、处方限制、信用评价等方式规范医师诊疗行为）三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.无雇工的个体工商户只能参加城乡居民医保，不能参加职工医保。（）答案：×（解析：灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保）2.2025年居民医保个人缴费标准为每人每年380元。（）答案：√（解析：2025年居民医保个人缴费标准明确为380元/年·人）3.定点零售药店可以使用医保个人账户资金销售保健品。（）答案：×（解析：个人账户仅限支付符合规定的药品、医疗器械、医用耗材，保健品不可用）4.参保人跨年度住院的，医疗费用按出院年度的医保政策结算。（）答案：√（解析：《医保费用结算管理办法》规定，跨年度住院以出院时间为准执行结算政策）5.医保基金可以用于购买商业保险。（）答案：×（解析：《社会保险法》规定，医保基金专款专用，不得用于其他用途）6.参保人因精神病住院治疗，不设起付线。（）答案：√（解析：《重性精神疾病医保保障政策》明确，精神病住院取消起付线）7.医保电子凭证具有唯一性，每人仅能激活1个。（）答案：×（解析：电子凭证可通过多个渠道激活，但身份信息唯一，不同渠道激活的为同一凭证）8.定点医疗机构因系统故障无法实时结算，应先全额收取参保人费用，事后再手工报销。（）答案：√（解析：《医保费用结算服务规范》规定，系统故障时需先垫付费用，事后按程序报销）9.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可享受双重待遇。（）答案：×（解析：重复参保不可重复享受待遇，需按规定办理退保）10.医保行政部门可以委托第三方机构开展基金审计。（）答案：√（解析：《医保基金监管条例》允许委托专业机构参与审计监督）四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述2025年医保参保全覆盖的具体措施。答案：①实施精准扩面：建立未参保人员动态台账，重点关注新就业形态、灵活就业等群体；②优化参保服务：推行“线上+线下”一体化参保登记，实现“零材料”“秒办理”；③强化部门协同：与税务、人社、教育等部门数据共享，动态跟踪参保状态；④加强政策宣传：通过新媒体、社区网格等渠道普及参保权益，引导及时缴费。2.2025年医保药品目录动态调整机制的核心原则是什么？答案：①保基本：优先纳入临床必需、疗效确切、价格合理的药品；②强创新：支持国产创新药、儿童药、罕见病用药；③促优化：调出疗效不明确、可被替代、存在安全隐患的药品；④可持续：通过谈判竞价控制基金支出，确保基金安全。3.DRG/DIP支付方式改革对定点医疗机构的管理要求有哪些？答案：①规范诊疗行为：严格遵循临床路径，避免过度医疗或服务不足；②加强成本核算：建立病种成本管理体系，优化资源配置；③提升数据质量：确保诊断编码、费用信息真实准确，满足分组需求；④强化内部监管：设立医保管理部门，动态监控病例入组和费用情况。4.简述医保基金监管“两试点一示范”的主要内容。答案：“两试点”指基金监管方式创新试点（如智能监控、信用评价）和医保行政执法规范化试点（如执法流程、文书标准）；“一示范”指创建基金监管示范城市，通过典型引路推动全国监管能力提升。5.“互联网+”医保服务的准入条件包括哪些？答案：①机构准入：提供服务的互联网医院需取得《医疗机构执业许可证》（互联网医院），与实体医院为同一法人；②人员准入：接诊医师需在实体医院注册，具备3年以上临床经验；③业务准入：仅限常见病、慢性病复诊，禁止首诊和急危重症诊疗；④信息准入：与医保信息平台实时对接，确保数据可追溯。五、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）1.案例：张某为某市职工医保参保人，2025年3月因未及时缴费导致医保关系中断，4月突发疾病住院，产生符合规定的医疗费用2万元。问题：张某能否享受医保报销？说明理由及处理方式。答案：不能。根据《基本医疗保险参保管理暂行办法》，职工医保中断缴费3个月内补缴的，可按规定享受待遇；超过3个月补缴的，设6个月等待期。张某3月中断，4月住院时仍在等待期内（假设中断超过3个月），因此费用由个人承担。建议张某及时补缴保费，等待期结束后恢复待遇。2.案例：某定点医院为增加收入，将本可在门诊治疗的患者收治住院，并虚增检查项目。问题：该行为属于哪种医保违规类型？医保部门应如何