2025年医保政策解读考试题库及答案(基础法规应用实战解析实战)

2025年医保政策解读考试题库及答案(基础法规应用实战解析实战)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整规则，以下哪类药品可优先纳入医保目录？A.临床价值不明确的仿制药B.经过国家药监局批准的罕见病新药C.主要用于美容的中药制剂D.价格远超同类产品的专利药【答案】B【解析】2025年目录调整强调“保基本、强临床”，罕见病新药、儿童用药、重大疾病创新药为优先纳入类别；美容、临床价值不明确或价格虚高的药品原则上不纳入。2.2025年职工医保个人账户改革后，以下哪项支出符合政策规定？A.为配偶支付健身房会员卡费用B.为父母购买高血压常规治疗药品C.为子女支付牙科美容诊疗费D.为本人购买非医保目录保健品【答案】B【解析】改革后个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用（如常规治疗药品），但不可用于健身、美容、保健品等非医疗支出。3.某参保人2025年在三级医院住院治疗，发生符合医保政策范围内费用12万元。当地职工医保起付线为1500元，报销比例为85%（超过起付线至10万元部分）、90%（10万元以上部分）。该参保人需自付金额为？A.1.5万元B.1.6275万元C.1.8万元D.2.0万元【答案】B【解析】计算步骤：①起付线1500元需自付；②10万元-1500元=9.85万元，按85%报销，自付9.85×15%=1.4775万元；③12万元-10万元=2万元，按90%报销，自付2×10%=0.2万元；④总自付=0.15+1.4775+0.2=1.6275万元。4.2025年城乡居民医保参保缴费期为2024年10月至12月，某居民2025年3月补缴费用，其待遇享受期为？A.2025年1月1日起B.2025年4月1日起C.2025年7月1日起D.2025年12月31日起【答案】B【解析】2025年政策明确居民医保“逾期补缴设等待期”，正常缴费期外补缴的，待遇享受期自缴费到账次月起计算（即3月补缴，4月起享受）。5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（2025年修订），定点医药机构通过“虚记药品用量”骗取医保基金，最轻的处罚是？A.暂停医保结算3个月B.处骗取金额1倍罚款C.解除医保服务协议D.吊销医疗机构执业许可证【答案】A【解析】条例规定，骗取基金金额较小（不足1万元）且首次违法的，可暂停医保结算3-6个月；金额较大或多次违法的，处2-5倍罚款并解除协议。6.2025年DRG/DIP支付方式改革中，某医院收治的“支气管肺炎”病例，经分组属于DRG组“PN1（儿童肺炎）”，权重为1.2，区域医保支付标准为1.5万元/权重。若该病例实际发生符合规定的医疗费用为1.8万元，医保应支付？A.1.5万元B.1.8万元C.1.2×1.5=1.8万元D.1.5×1.2×95%=1.71万元【答案】C【解析】DRG支付采用“结余留用、超支合理分担”原则，当实际费用≤支付标准（权重×区域标准）时，按实际费用支付；若超支，医院需承担部分。本题中1.2×1.5=1.8万元，实际费用等于支付标准，故全额支付1.8万元。7.2025年异地就医直接结算“跨省通办”新增覆盖的人群是？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.临时外出就医人员D.灵活就业异地参保人员【答案】D【解析】2025年政策将异地就医直接结算覆盖范围从“四类人员”（安置退休、长期居住、常驻异地工作、临时就医）扩展至灵活就业异地参保人员，实现参保群体全覆盖。8.某参保人2025年因交通事故受伤住院，肇事方已赔付部分医疗费用，剩余未赔付的符合医保政策费用，医保是否支付？A.全额支付B.不予支付C.按比例支付D.扣除肇事方赔付后支付【答案】B【解析】根据《社会保险法》及2025年医保待遇清单，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付范围（第三人不支付或无法确定的，医保可先行支付后追偿）。9.2025年职工医保缴费基数下限调整为当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的？A.50%B.60%C.70%D.80%【答案】B【解析】2025年延续“缴费基数下限为社平工资60%”的规定，确保低收入群体参保公平性。10.2025年医保药品目录中“谈判药品”的医保支付标准有效期为？A.1年B.2年C.3年D.5年【答案】A【解析】谈判药品支付标准原则上有效期为1年，期满后根据临床使用、基金运行等情况重新谈判或调整。11.某药店将医保目录外的“维生素C咀嚼片”替换为目录内的“维生素C片”进行医保结算，属于以下哪类违法行为？A.虚构医药服务B.串换药品C.虚增费用D.诱导住院【答案】B【解析】“串换药品”指将目录外药品、诊疗项目等替换为目录内项目骗取基金，本题符合该情形。12.2025年居民医保财政补助标准为每人每年？A.680元B.720元C.760元D.800元【答案】B【解析】2025年居民医保财政补助较2024年提高30元，达到720元/人，个人缴费标准同步提高至380元。13.退休人员张大爷2025年办理医保退休手续时，累计缴费年限（含视同缴费）为22年，当地规定职工医保最低缴费年限为25年。张大爷需补缴费用为？（当地社平工资为6000元/月，单位缴费比例为8%）A.6000×8%×12×3=17280元B.6000×8%×12×25=144000元C.6000×8%×12×（25-22）=17280元D.6000×8%×12×22=126720元【答案】C【解析】退休时缴费年限不足的，需按退休当年缴费基数（社平工资）和单位缴费比例补缴差额年限费用，即6000×8%×12×（25-22）=17280元。14.2025年医保电子凭证新增的功能是？A.扫码购药B.异地就医备案C.家庭共济授权D.医保基金收支查询【答案】C【解析】2025年医保电子凭证升级，支持通过“亲情账户”功能在线完成家庭共济授权，实现个人账户家庭成员间共济使用。15.根据2025年《医疗保障法》，参保人重复参加职工医保和居民医保的，应保留哪类参保关系？A.职工医保B.居民医保C.由参保人自主选择D.同时保留【答案】A【解析】《医疗保障法》明确“重复参保按‘就高原则’保留职工医保关系”，避免基金重复支出。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年职工医保门诊共济保障改革的核心内容包括？A.扩大个人账户使用范围至家庭成员B.提高门诊统筹报销比例C.降低门诊起付线标准D.取消个人账户【答案】ABC【解析】改革重点为“优化个人账户、强化门诊统筹”，不取消个人账户，但缩小划入比例，扩大使用范围；同时提高门诊报销比例、降低起付线，增强保障功能。2.以下哪些费用不纳入2025年医保基金支付范围？A.体育健身发生的费用B.应当由工伤保险支付的费用C.符合规定的急诊抢救费用D.境外就医发生的费用【答案】ABD【解析】医保基金不支付范围包括：应当由公共卫生、第三人、工伤、境外就医承担的费用，以及体育健身、养生保健等非医疗支出；急诊抢救费用符合规定的可支付。3.2025年医保基金监督检查的主要方式有？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控【答案】ABCD【解析】2025年构建“全维度”监管体系，包括日常巡查、专项检查（如打击欺诈骗保）、飞行检查（不提前通知）、智能监控（大数据分析异常行为）等。4.异地就医直接结算“四统一”原则包括？A.统一备案流程B.统一待遇政策C.统一药品目录D.统一结算方式【答案】ABD【解析】“四统一”指统一备案规则、统一待遇政策（参保地政策）、统一结算流程、统一信息系统，药品目录执行就医地标准。5.2025年医保药品目录调整中，以下哪些情形会被调出目录？A.药品被药监局撤销批准文号B.药品疗效不明确且存在安全隐患C.企业主动申请调出且无替代药品D.药品价格两年内上涨超过30%【答案】AB【解析】调出情形包括：药品退市、疗效不明确/安全风险高、被其他更优药品替代等；企业主动调出需有替代药品，价格波动不直接导致调出。6.DRG/DIP支付方式改革对医疗机构的影响包括？A.倒逼规范诊疗行为B.减少过度检查和用药C.可能降低疑难重症收治积极性D.提高医疗服务效率【答案】ABCD【解析】DRG/DIP按病种付费，促使医院控制成本、规范诊疗（AB）；但可能因权重低而减少重症收治（C）；同时通过优化流程提高效率（D）。7.2025年居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策覆盖范围包括？A.未合并并发症的患者B.已合并并发症的患者C.参加职工医保的“两病”患者D.未参加医保的“两病”患者【答案】AB【解析】“两病”保障覆盖所有参加居民医保的患者（无论是否合并并发症），职工医保按门诊统筹政策执行。8.以下哪些行为属于定点医疗机构欺诈骗保？A.为未就诊患者虚开处方B.按实际住院天数收取床位费C.将普通门诊费用串换为住院费用D.合理控制药占比【答案】AC【解析】虚开处方（虚构服务）、串换费用类型（普通门诊变住院）属于骗保；合理收费（B）、控制药占比（D）为合规行为。9.2025年医保参保扩面的重点人群包括？A.新就业形态劳动者（如外卖骑手）B.灵活就业人员C.已参加城乡居民医保的大学生D.已退休的企业职工【答案】AB【解析】扩面重点为未参保或断保的新就业形态劳动者、灵活就业人员；大学生已覆盖，退休职工多已参保。10.根据《医疗保障法》，参保人权利包括？A.查询个人医保缴费和待遇记录B.要求定点机构优先使用医保目录内药品C.对医保政策提出意见建议D.重复享受职工医保和居民医保待遇【答案】ABC【解析】参保人有权查询信息（A）、要求合理用药（B）、参与政策制定（C）；但不得重复享受待遇（D违法）。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年职工医保个人账户可用于缴纳本人及家庭成员的居民医保保费。（）【答案】√【解析】2025年改革允许个人账户用于支付家庭成员居民医保、长期护理保险等保费。2.参保人因自杀导致的住院费用，医保基金不予支付。（）【答案】×【解析】自杀（非自残）属于疾病范畴，符合规定的医疗费用可纳入支付（精神类疾病治疗）。3.DRG支付下，医院收治同一DRG组病例的实际费用越低，结余越多。（）【答案】√【解析】DRG按固定标准支付，实际费用低于标准的部分由医院结余，因此控制成本可增加结余。4.2025年异地就医备案后，参保人在就医地所有定点医院均可直接结算。（）【答案】×【解析】需在就医地已开通直接结算的定点医药机构结算，非全部定点机构。5.定点药店可以将中药代煎服务费用纳入医保支付。（）【答案】×【解析】中药代煎属于服务类项目，未纳入医保目录，不得用医保基金支付。6.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，可按规定享受补缴期间的医保待遇。（）【答案】√【解析】2025年政策明确职工医保中断3个月内补缴的，待遇可追溯；超过3个月的，设等待期。7.2025年医保药品目录中的“甲类药品”由参保人全额自付后按比例报销。（）【答案】×【解析】甲类药品直接按比例报销，个人无需先自付；乙类药品需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销。8.医保行政部门可以对定点医疗机构的医疗服务质量进行监督。（）【答案】√【解析】《医疗保障法》规定医保部门有权对定点机构的服务质量、基金使用等进行监督。9.居民医保参保人连续缴费满5年以上，可提高报销比例5%。（）【答案】×【解析】2025年居民医保不设“连续缴费奖励”，待遇与缴费年限无关（职工医保可能与年限挂钩）。10.定点医疗机构因系统故障导致多收医保费用，不属于欺诈骗保行为。（）【答案】√【解析】因系统故障、操作失误导致的费用差错，属于“违规”而非“骗保”，整改后退回即可。四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例1：参保人李女士（职工医保）2025年5月在A市三级医院住院治疗，诊断为“急性心肌梗死”，发生符合医保政策范围内费用18万元。A市职工医保起付线为1500元，报销比例：起付线-10万元部分85%，10万元-20万元部分90%，20万元以上部分95%。问题：李女士需自付多少元？【答案】①起付线1500元自付；②10万元-0.15万元=9.85万元，报销9.85×85%=8.3725万元，自付9.85-8.3725=1.4775万元；③18万元-10万元=8万元，报销8×90%=7.2万元，自付8-7.2=0.8万元；④总自付=0.15+1.4775+0.8=2.4275万元（24275元）。案例2：2025年7月，医保部门对某药店检查发现，该药店将非医保目录的“阿胶糕”（单价200元）替换为目录内的“复方阿胶浆”（单价200元），共涉及100盒，涉及医保基金2万元。问题：该药店的行为属于何种违法类型？应如何处罚？【答案】①行为类型：串换药品（将目录外药品替换为目录内药品骗取基金）。②处罚依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，骗取基金金额2万元（属于“较大金额”），应处骗取金额2-5倍罚款（即4万-10万元），暂停医保结算6个月至1年；情节严重的解除服务协议。案例3：退休人员王大爷（居民医保）2025年8月因“脑梗死”在B