2025年医保政策考试题库及答案

2025年医保政策考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据2025年医保政策，灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费基数确定方式为（）。A.按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%自主选择B.统一按当地最低工资标准的100%核定C.由用人单位与个人协商确定D.按上年度居民人均可支配收入的80%固定执行答案：A2.2025年职工医保门诊统筹政策中，三级医院起付标准较二级医院（）。A.提高20%B.降低10%C.保持一致D.提高50%答案：A3.2025年城乡居民医保人均财政补助标准较2024年提高（）元。A.30B.40C.50D.60答案：B4.以下不属于2025年医保药品目录调整“四个优先”原则的是（）。A.临床急需的儿童用药B.纳入国家重大科技专项的药品C.价格昂贵的进口原研药D.罕见病治疗药品答案：C5.2025年DRG支付改革中，统筹地区医疗机构实际付费覆盖率需达到（）以上。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C6.参保人员异地急诊抢救就医时，其医保报销政策（）。A.按就医地规定执行起付线、支付比例B.按参保地规定执行起付线、支付比例C.起付线按就医地，支付比例按参保地D.起付线按参保地，支付比例按就医地答案：B7.2025年医保基金监管“智能监控”系统新增的核心功能是（）。A.人工抽查记录比对B.药品耗材进销存数据实时对接C.参保人就医频率预警D.定点机构财务报表自动分析答案：B8.城乡居民医保参保人员连续缴费满5年以上的，其门诊统筹支付比例可额外提高（）。A.2%B.5%C.8%D.10%答案：A9.2025年医保电子凭证在定点医药机构的激活率需达到（）。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D10.以下不属于2025年医保支付方式改革“结余留用”条件的是（）。A.医疗服务质量达标B.次均费用增长率低于居民消费价格指数C.药占比控制在30%以下D.未发生欺诈骗保行为答案：C11.参保人员申请高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障时，需提供的核心材料是（）。A.三级医院诊断证明B.近1年连续就诊记录C.二级及以上医院出具的疾病诊断证明D.社区卫生服务中心初诊记录答案：C12.2025年医保目录内谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指（）。A.医院药房和定点零售药店B.线上购药平台和线下药店C.门诊和住院D.统筹基金和个人账户答案：A13.参保人员跨统筹区流动就业时，职工医保个人账户资金（）。A.可一次性提取现金B.自动清零C.随同转移，无法转移的可一次性支付给本人D.留存原参保地，新参保地重新建立账户答案：C14.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数应保持在（）个月以上。A.3B.6C.9D.12答案：B15.以下属于2025年医保反欺诈“一案多查”范围的是（）。A.仅追究医疗机构责任B.追究医疗机构、医务人员及参保人责任C.仅追究医保经办机构责任D.仅追究药品供应商责任答案：B16.城乡居民医保参保人员在县域内基层医疗机构住院的，起付标准不超过（）元。A.100B.200C.300D.400答案：B17.2025年医保信息化建设中，全国统一的医保编码标准覆盖（）类信息。A.15B.20C.25D.30答案：D18.参保人员因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的医疗费用，申请手工报销的时限为（）。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C19.2025年医保药品集中带量采购中，同一通用名药品中选企业数量达到（）家以上的，不再保留原研药单独报价资格。A.2B.3C.4D.5答案：B20.职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.参保人配偶的体检费用B.参保人本人的健身卡费用C.参保人父母的门诊挂号费D.参保人子女的疫苗接种费答案：B21.2025年医保待遇清单制度中，明确禁止统筹基金支付的项目是（）。A.符合诊疗规范的中药饮片B.按规定配置的助听器C.非功能性整形美容手术D.急诊留观床位费答案：C22.参保人员申请异地就医备案时，可通过（）种以上渠道办理。A.2B.3C.4D.5答案：D23.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容是（）。A.门诊处方审核流程B.药品进销存数据匹配度C.住院病历书写规范D.大型检查项目合理性答案：B24.城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于（）元。A.500B.800C.1000D.1200答案：A25.2025年医保支付方式改革中，对中医医院、康复医院等专科医院可采取（）支付方式。A.按床日付费B.按项目付费C.按病种分值付费D.按人头付费答案：A26.参保人员中断职工医保缴费3个月内补缴的，待遇享受（）。A.从补缴次月起享受B.从补缴当月起享受C.设3个月等待期D.设6个月等待期答案：B27.2025年医保目录调整中，“纳入国家基本药物目录”的药品（）。A.直接调入B.需经过专家评审C.不纳入调整范围D.按价格水平单独分组答案：B28.医保基金监督检查中，对举报欺诈骗保行为的奖励金额最高不超过（）万元。A.5B.10C.15D.20答案：B29.2025年职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员计入标准（）。A.与本人养老金水平挂钩B.统一按统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%C.保持原计入比例不变D.按缴费年限分段计算答案：B30.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的体检费用（）。A.由统筹基金全额支付B.由个人账户支付或个人自付C.由财政专项基金支付D.由医疗机构减免答案：B二、多项选择题（每题3分，共20题）1.2025年医保参保扩面的重点人群包括（）。A.新就业形态劳动者B.灵活就业人员C.港澳台居民D.16周岁以下未成年人答案：ABC2.职工医保门诊统筹待遇提升的具体措施包括（）。A.降低起付标准B.提高支付比例C.扩大药品报销范围D.取消年度最高支付限额答案：ABC3.2025年医保药品目录调整的主要原则有（）。A.保基本、强基层B.鼓励创新、支持国产C.动态调整、有进有出D.价格优先、忽略疗效答案：ABC4.医保基金监管的“三医联动”机制涉及（）。A.医疗保障部门B.卫生健康部门C.药品监管部门D.市场监管部门答案：ABCD5.参保人员异地就医直接结算需满足的条件包括（）。A.已办理异地就医备案B.就医地开通直接结算服务C.使用医保电子凭证或社会保障卡D.住院费用超过起付标准答案：ABC6.2025年医保支付方式改革的目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.优化医保基金使用效益D.限制参保人员就医选择答案：ABC7.城乡居民医保“两病”门诊用药保障覆盖的药品包括（）。A.一线长效降压药B.胰岛素C.基础降糖药D.抗生素答案：AC8.医保电子凭证的功能包括（）。A.医保挂号B.费用结算C.参保查询D.药店购药答案：ABCD9.2025年医保基金预算管理的主要内容有（）。A.收入预算B.支出预算C.风险储备金管理D.个人账户计息答案：ABC10.定点医疗机构欺诈骗保的常见行为包括（）。A.虚构医疗服务项目B.串换药品耗材C.过度检查治疗D.按规范书写病历答案：ABC11.职工医保个人账户使用范围扩展至（）。A.参保人配偶的医保缴费B.参保人父母的体检费用C.参保人子女的疫苗费用D.健身俱乐部会员费答案：ABC12.2025年医保信息化建设的核心任务有（）。A.推进全国统一信息平台应用B.实现医保数据省级集中C.完善智能监控系统D.开发医保APP个性化服务答案：ABCD13.城乡居民医保参保缴费的方式包括（）。A.银行柜台缴费B.手机APP缴费C.社区集中代收D.单位代扣答案：ABC14.医保药品集中带量采购的优势包括（）。A.降低药品价格B.规范流通环节C.保障药品质量D.增加企业利润答案：ABC15.参保人员申请慢特病门诊待遇需提供的材料包括（）。A.疾病诊断证明B.近半年内的检查报告C.身份证复印件D.单位收入证明答案：ABC16.2025年医保待遇清单制度明确的统一政策包括（）。A.基本医保支付范围B.统筹基金起付标准C.最高支付限额D.个人账户计入比例答案：ABC17.医保基金监督检查的方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.大数据筛查答案：ABCD18.职工医保关系转移接续时，需转移的内容包括（）。A.个人账户资金B.缴费年限C.统筹基金结余D.就诊记录答案：AB19.2025年医保支持中医药发展的政策包括（）。A.将更多中药饮片纳入目录B.中医优势病种按病种付费C.提高中医服务项目报销比例D.限制中药注射剂使用答案：ABC20.参保人员对医保经办机构处理结果有异议的，可通过（）渠道申诉。A.电话咨询B.线上提交申诉C.书面申请D.信访部门答案：ABCD三、判断题（每题1分，共20题）1.2025年灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保，但不得重复参保。（）答案：√2.职工医保门诊统筹支付比例在基层医疗机构不低于70%。（）答案：√3.城乡居民医保参保人员未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）答案：×（需等待期）4.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先自付一定比例。（）答案：√5.DRG支付改革中，医疗机构因管理优化产生的结余资金可全部留用。（）答案：×（需符合质量等条件）6.参保人员异地就医备案后，可在就医地所有定点医疗机构直接结算。（）答案：×（需开通直接结算的机构）7.医保基金智能监控系统可自动识别“挂床住院”“虚记费用”等违规行为。（）答案：√8.城乡居民医保“两病”患者需经二级及以上医院确诊方可享受待遇。（）答案：√9.医保电子凭证与社会保障卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√10.职工医保统筹基金不得用于支付参保人员的体检费用。（）答案：√11.定点零售药店可以使用医保基金销售保健品。（）答案：×（禁止）12.参保人员中断职工医保缴费超过3个月补缴的，需重新计算连续缴费年限。（）答案：√13.医保目录调整中，疗效不明确的“神药”将被调出目录。（）答案：√14.医保基金监督检查中，对举报人的信息需严格保密。（）答案：√15.退休人员职工医保个人账户计入标准与在职人员相同。（）答案：×（退休人员单独规定）16.参保人员在定点医疗机构发生的救护车费用可由统筹基金支付。（）答案：×（属自费项目）17.医保药品集中带量采购中选药品的质量由生产企业负责，医保部门不参与监管。（）答案：×（需联合药监部门监管）18.城乡居民医保参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。（）答案：√19.2025年医保信息化建设实现全国范围内医保数据实时共享。（）答案：√20.参保人员对医保待遇核定结果有异议的，可直接向人民法院提起诉讼。（）答案：×（需先申请行政复议）四、简答题（每题5分，共10题）1.简述2025年职工医保门诊统筹政策的主要调整内容。答案：主要调整包括：①降低起付标准，三级医院起付标准较二级医院提高20%；②提高支付比例，基层医疗机构不低于70%，三级医院不低于50%；③扩大药品报销范围，将更多慢性病、常见病药品纳入；④规范年度最高支付限额，原则上不低于当地居民人均可支配收入的2%。2.列举2025年医保药品目录调整的“四个优先”原则。答案：①临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品；②纳入国家重大科技专项或国家重点研发计划的药品；③临床急需的儿童用药、罕见病治疗药品；④与现有目录药品相比具有显著优势的新上市药品。3.说明DRG支付方式的核心原理及对医疗机构的影响。答案：核心原理：将病例按诊断、治疗方式等因素分组，每组确定统一支付标准，医保按组付费。对医疗机构的影响：①激励控制不合理费用，优化诊疗流程；②促进成本核算，提升管理效率；③需平衡医疗质量与费用控制，避免推诿重症患者。4.简述2025年医保基金监管“四个最严”要求的具体内容。答案：①最严格的标准：制定覆盖全流程的监管规则；②最严谨的监管：运用智能监控、大数据筛查等技术手段；③最严厉的处罚：对欺诈骗保行为顶格处罚，纳入信用体系；④最严肃的问责：追究机构、个人及相关部门责任。5.城乡居民医保参保人员异地就医直接结算需满足哪些条件？答案：①已办理异地就医备案（可通过线上、线下等多渠道办理）；②就医地开通跨省直接结算服务；③使用医保电子凭证或社会保障卡结算；④就医费用属于医保目录范围。6.2025年医保支持中医药发展的具体政策有哪些？答案：①将符合条件的中药饮片、中成药、中医诊疗项目全部纳入医保目录；②对中医优势病种实施按病种付费，适当提高支付标准；③基层医疗机构中药服务报销比例较西医药提高5%；④鼓励将中药配方颗粒纳入“双通道”管理。7.简述职工医保个人账户使用范围的扩展内容。答案：①支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用；②缴纳参保人本人及其配偶、父母、子女的城乡居民医保费；③购买与基本医保相衔接的商业健康保险；④支付符合规定的预防接种、健康体检费用。8.2025年医保信息化建设的主要目标是什么？答案：①全面应用全国统一医保信息平台，实现数据省级集中、全国共享；②医保电子凭证在定点医药机构激活率达95%以上；③智能监控系统覆盖所有定点机构和医疗行为；④提供“互联网+医保”服务，实现参保查询、备案、结算等“掌上办”。9.列举定点医疗机构常见的欺诈骗保行为（至少5种）。答案：①虚构医疗服务项目（如虚记床位费、护理费）；②串换药品耗材（将自费药品换成医保药品）；③过度检查治疗（无指征进行CT、MRI检查）；④挂床住院（患者未实际住院却记费）；⑤伪造、涂改病历资料；⑥诱导参保人重复住院。10.简述2025年医保待遇清单制度的核心作用。答案：①统一全国基本医保政策标准，消除地区差异；②明确统筹基金支付范围和限制，防止过度保障；③规范地方补充政策，确保基金安全可持续；④为参保人提供清晰的待遇预期，提升政策透明度。五、案例分析题（每题10分，共10题）1.案例：参保人张某（职工医保）2025年5月因高血压在某市三级医院门诊就诊，发生检查费200元、药费500元（其中乙类药品300元，自付比例10%）。该统筹地区职工医保门诊统筹起付标准为500元，支付比例三级医院50%。计算张某本次门诊个人需自付的费用。答案：①乙类药品自付部分：300×10%=30元；②可报销费用：检查费200元+（500-30）=670元；③起付标准500元，可报销金额：（670-500）×50%=85元；④个人自付总额：30元（乙类自付）+（670-500-85）元（起付线和报销后剩余）+500元（起付线未超部分）=30+85+500=615元。2.案例：某定点药店被举报将保健品标注为“维生素C片”（医保目录内药品）销售，涉及医保基金5万元。根据2025年医保基金监管政策，应如何处理该药店？答案：①定性为“串换药品”欺诈骗保行为；②责令退回骗取的医保基金5万元；③处骗取金额2-5倍罚款（即10-25万元）；④暂停医保服务协议3-6个月；⑤将违法信息纳入信用记录，向社会公示；⑥对主要责任人依法追究责任，构成犯罪的移送司法机关。3.案例：参保人李某（城乡居民医保）2025年7月在省外某三级医院因急性阑尾炎住院，未提前办理异地就医备案。住院总费用1.2万元（符合目录费用1万元），参保地城乡居民医保政策：未备案异地住院支付比例30%，起付标准1500元。计算李某本次住院可报销的金额。答案：可报销金额=（符合目录费用-起付标准）×支付比例=（10000-1500）×30%=8500×30%=2550元。4.案例：某医院2025年1-6月DRG实际发生费用低于支付标准，产生结余200万元。经核查，该医院次均费用增长率低于居民消费价格指数，医疗质量指标达标，未发生违规行为。根据支付方式改革政策，该结余资金应如何处理？答案：符合“结余留用”条件，结余资金200万元可由医院留用，主要用于医务人员绩效激励、医疗服务能力提升等，不得用于发放奖金外的非医疗支出。5.案例：参保人王某（退休职工）2025年3月申请将职工医保关系从A市转移至B市。已知王某在A市缴费25年，个人账户余额8000元，B市规定职工医保最低缴费年限为25年。转移后王某的医保权益如何计算？答案：①缴费年限累计计算，王某在A市的25年缴费年限视同B市缴费年限，满足B市最低缴费年限要求，退休后可享受B市职工医保待遇；②个人账户余额8000元随同转移至B市医保个人账户；③若B市规定退休人员个人账户计入标准为统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%，王某的个人账户计入标准按B市规定执行。6.案例：某定点医疗机构为提高DRG分组权重，将“普