2025年医保政策考试题库试题附答案

2025年医保政策考试题库试题附答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.根据2025年医保政策，职工基本医疗保险个人账户计入比例调整后，在职职工个人账户计入标准为本人缴费基数的（），退休人员个人账户计入标准为统筹地区上年度基本养老金的（）。A.2%；2.5%B.2.5%；2%C.3%；2.5%D.2%；3%答案：A2.2025年居民基本医疗保险财政补助标准提高至每人每年（）元，个人缴费标准同步调整为（）元。A.680；380B.650；350C.700；400D.620；320答案：A3.职工医保门诊共济保障中，普通门诊统筹年度最高支付限额不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）。A.2%B.3%C.5%D.10%答案：C4.2025年起，基本医疗保险药品目录调整周期为（），原则上每年调整（）次。A.1年；1B.2年；1C.1年；2D.3年；1答案：A5.参保人员跨省异地就医直接结算时，住院费用的报销比例执行（）的支付范围及有关规定，报销比例执行（）的政策。A.就医地；参保地B.参保地；就医地C.就医地；就医地D.参保地；参保地答案：A6.大病保险起付标准调整为统筹地区居民人均可支配收入的（），支付比例不低于（）。A.30%；60%B.50%；60%C.30%；70%D.50%；70%答案：B7.定点医疗机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式虚构医药服务、虚记费用的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.2025年起，职工医保统筹基金年度最高支付限额不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）倍。A.4B.6C.8D.10答案：C9.参保人员因急诊抢救未备案异地就医的，其住院费用报销比例在参保地同级别医疗机构报销比例基础上（）。A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.提高5个百分点D.不降低答案：D10.国家组织药品集中带量采购中选药品医保支付标准原则上按（）确定，未中选的同通用名药品支付标准不高于（）。A.中选价格；中选价格B.中选价格；中选价格的1.5倍C.市场平均价；中选价格D.市场平均价；中选价格的2倍答案：B11.灵活就业人员参加职工医保的缴费基数可在统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资的（）之间选择。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-300%D.80%-200%答案：A12.医保基金预算管理实行（），遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。A.市级统筹B.省级统筹C.全国统筹D.县级统筹答案：B13.参保人员中断职工医保缴费3个月内补缴的，补缴期间发生的医疗费用（）；中断超过3个月补缴的，设置（）待遇等待期。A.可按规定报销；3个月B.不可报销；6个月C.可按规定报销；6个月D.不可报销；3个月答案：A14.医疗救助对象在定点医疗机构就医时，实行（），确保其享受参保资助、门诊和住院救助等政策。A.先诊疗后付费B.先付费后报销C.分段结算D.即时结算答案：A15.DRG（疾病诊断相关分组）支付方式中，分组的核心依据是（）。A.患者年龄B.疾病诊断、手术操作、合并症与并发症C.医疗费用D.住院天数答案：B16.2025年起，医保电子凭证实现（）应用覆盖，参保人员可凭电子凭证完成挂号、就诊、购药、结算等全流程操作。A.二级以上医疗机构B.定点医药机构C.三级医疗机构D.基层医疗机构答案：B17.参保人员使用医保个人账户支付费用时，可用于支付（）。A.本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.购买滋补品的费用C.健身卡费用D.美容整形费用答案：A18.基本医疗保险参保人员范围不包括（）。A.在中国境内就业的外国人B.无雇工的个体工商户C.在校大学生D.已享受城乡居民养老保险待遇的人员答案：D19.医保基金监督检查中，通过大数据分析发现定点零售药店存在“串换药品”行为的，应（）。A.责令改正，退回医保基金损失B.暂停医保结算3个月C.解除医保服务协议D.移交司法机关答案：A20.2025年新增的医保谈判药品中，针对罕见病的药品支付比例不低于（），并逐步实现（）。A.60%；“双通道”管理B.70%；单独支付C.80%；集中采购D.50%；按项目付费答案：B二、多项选择题（每题2分，共15题）1.2025年职工医保门诊共济保障的主要内容包括（）。A.建立普通门诊统筹制度B.扩大个人账户使用范围C.降低门诊起付标准D.提高门诊最高支付限额答案：ABD2.下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.因故意犯罪造成伤害的D.在境外就医的答案：ABCD3.参保人员办理跨省异地就医备案时，可通过（）渠道完成。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构医保服务窗口D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD4.医保基金监督管理的主要手段包括（）。A.智能监控B.飞行检查C.信用评价D.社会监督答案：ABCD5.2025年居民医保参保缴费政策中，特殊困难群体的资助标准为（）。A.特困人员全额资助B.低保对象定额资助不低于个人缴费标准的60%C.返贫致贫人口定额资助不低于个人缴费标准的50%D.稳定脱贫人口不再享受资助答案：ABC6.基本医疗保险药品目录中的“乙类药品”管理方式为（）。A.先由个人自付一定比例B.剩余部分按医保规定支付C.全额由医保支付D.不得使用个人账户支付答案：AB7.定点医疗机构申请纳入医保协议管理需满足的条件包括（）。A.正式运营至少3个月B.具备完善的医保管理机构和人员C.符合医疗机构基本标准D.未被列入失信联合惩戒名单答案：ABCD8.职工医保关系转移接续时，（）可以累计计算。A.缴费年限B.个人账户余额C.统筹基金累计结余D.待遇享受等待期答案：AB9.医疗救助的对象包括（）。A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.因高额医疗费用导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者答案：ABCD10.国家组织高值医用耗材集中带量采购的重点品种包括（）。A.骨科创伤类耗材B.心血管介入类耗材C.神经外科类耗材D.口腔种植体系统答案：ABD11.参保人员发生以下（）情形时，医保个人账户可一次性支取。A.参保人员死亡，继承人申请支取B.参保人员出国（境）定居并注销户籍C.跨统筹地区转移接续后个人账户无法转移D.参保人员退休后异地居住答案：ABC12.医保支付方式改革中，DIP（病种分值付费）的特点包括（）。A.按病种分值计算费用B.不区分病例类型C.基于大数据统计D.兼容DRG分组优势答案：ACD13.2025年医保信息化建设的重点任务包括（）。A.全国统一医保信息平台全面应用B.电子病历与医保系统对接C.医保智能监管子系统全覆盖D.移动支付在定点医药机构普及答案：ABCD14.下列关于医保药品目录动态调整的说法正确的有（）。A.优先考虑临床价值高、需求迫切的新药B.对疗效不确切、滥用明显的药品调出目录C.谈判药品价格保密，不向社会公开D.中药饮片目录调整需符合中医药特点答案：ABD15.定点零售药店医保服务协议中明确禁止的行为包括（）。A.串换药品、器械套取医保基金B.为非定点药店提供医保结算C.虚开发票或收据D.按规定公示药品价格答案：ABC三、判断题（每题1分，共15题）1.职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费。（）答案：√2.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊抢救除外）。（）答案：√3.大病保险起付标准以上至最高支付限额以下的费用，支付比例随费用增加而提高。（）答案：√4.医保基金可用于平衡财政预算或其他社会保障支出。（）答案：×5.参保人员跨省异地就医备案后，备案长期有效，无需重新备案。（）答案：√6.国家组织药品集中带量采购中选药品的供应由中选企业负责，医保部门不参与监管。（）答案：×7.灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保，但不得重复参保。（）答案：√8.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代实体卡使用。（）答案：√9.定点医疗机构因违规被解除医保服务协议的，3年内不得重新申请。（）答案：×（正确为2年内不得申请）10.医疗救助对象在定点医疗机构住院的，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。（）答案：√11.医保基金预算包括基本医疗保险基金预算和医疗救助基金预算。（）答案：√12.参保人员中断职工医保缴费超过3个月补缴的，补缴期间发生的医疗费用可按规定报销。（）答案：×（补缴后设置等待期，等待期内不报销）13.中药配方颗粒纳入医保支付范围需经过省级医保部门审核，国家层面不统一制定目录。（）答案：√14.DRG支付方式下，医疗机构超支部分由医保基金全额承担，结余部分归医疗机构所有。（）答案：×（超支部分按比例分担，结余部分合理留用）15.参保人员使用医保个人账户购买商业健康保险的，需符合国家规定的产品范围。（）答案：√四、简答题（每题5分，共10题）1.简述2025年职工医保门诊共济保障的主要改革措施。答案：①建立普通门诊统筹制度，覆盖职工医保全体参保人员，支付比例从50%起步，逐步提高；②调整个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右；③扩大个人账户使用范围，可支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；④加强门诊医疗服务管理，规范基层医疗机构诊疗行为，引导参保人员在基层就医。2.列举5种不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形。答案：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的；⑤因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成伤害的；⑥整形美容、健康体检等非基本医疗需求产生的费用（列举5种即可）。3.说明跨省异地就医直接结算的办理流程。答案：①备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构窗口等渠道办理异地就医备案，选择就医地和就医类型（住院、门诊等）；②选定点：在备案地选择开通异地直接结算的定点医疗机构；③持卡（码）就医：持医保电子凭证或社会保障卡就医，结算时按就医地规定的支付范围和参保地规定的支付比例直接报销。4.简述医保基金智能监控的主要功能。答案：①数据采集：实时获取定点医药机构的医保结算数据、药品耗材使用数据等；②规则审核：通过预设的审核规则（如药品超量、诊疗项目重复等）自动筛查异常数据；③疑点预警：对疑似违规行为生成预警信息，推送至医保监管部门；④结果反馈：对核实的违规行为进行处理，并将处理结果反馈至监控系统，完善规则库；⑤统计分析：对基金使用情况、违规行为趋势等进行统计，为政策调整提供依据。5.说明2025年居民医保参保缴费的时间节点和特殊群体资助政策。答案：①集中缴费期：原则上为每年9月至12月，部分地区可延长至次年2月底；②特殊群体资助：特困人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）给予全额资助；低保对象给予定额资助，资助标准不低于个人缴费标准的60%；返贫致贫人口给予定额资助，资助标准不低于个人缴费标准的50%；防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员等其他困难群体，由地方根据实际情况给予一定资助。6.简述国家组织药品集中带量采购对医保基金和患者的影响。答案：①对医保基金：通过以量换价降低药品采购价格，减少基金支出，提高基金使用效率；②对患者：中选药品价格大幅下降，个人自付费用减少；③对医疗行为：引导医疗机构优先使用中选药品，规范用药行为，减少不合理医疗支出；④对产业发展：推动药品生产企业优化成本结构，促进医药产业高质量发展。7.说明职工医保关系转移接续的办理流程及缴费年限计算规则。答案：①办理流程：参保人员在新就业地参保后，向新参保地医保经办机构提出转移申请；新参保地医保经办机构与原参保地医保经办机构联系，完成个人账户余额划转和缴费凭证传递；②缴费年限计算：职工医保缴费年限（含视同缴费年限）在转移接续时累计计算，达到退休地规定的最低缴费年限（一般为男25年、女20年）后，可享受退休人员医保待遇。8.简述医疗救助“一站式”结算的具体内容。答案：医疗救助对象在定点医疗机构就医时，基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障待遇实行“一站式”信息共享和费用结算，患者只需支付个人自付部分费用，无需分别申请报销；医疗机构通过医保信息系统自动审核救助对象身份，同步计算各层保障待遇，实现“一次就诊、一窗办理、一单结算”。9.说明DRG（疾病诊断相关分组）支付方式的核心原理及对医疗机构的激励作用。答案：①核心原理：将病例按疾病诊断、手术操作、年龄、合并症与并发症等因素分为若干组（DRG组），每组设定一个支付标准，医保基金按组支付费用；②激励作用：引导医疗机构合理控制成本，优化诊疗流程，减少不必要的检查和治疗；结余部分可合理留用，超支部分按比例分担，促使医疗机构提升管理效率和服务质量。10.列举5种医保基金监管中常见的违规行为。答案：①定点医疗机构虚构医疗服务、虚记费用（如挂床住院、虚开检查单）；②串换药品、耗材（将医保目录外项目换成目录内项目结算）；③伪造、变造医疗文书（如虚假病历、假发票）；④诱导参保人员冒名就医、虚假住院；⑤定点零售药店刷医保卡销售非药品（如日用品、食品）；⑥重复收费、超标准收费（列举5种即可）。五、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：张某，65岁，退休职工，参加甲市职工医保。2025年7月因突发心梗在乙市三级医院住院治疗，住院前未办理异地就医备案。住院总费用15万元，其中：乙类药品费用3万元（个人先自付10%），超医保支付范围的进口支架费用2万元，其余为甲类项目费用。甲市职工医保政策：住院起付线三级医院1500元，支付比例85%；大病保险起付线为甲市上年度居民人均可支配收入3.6万元，支付比例60%（费用超过起付线至10万元部分）、70%（10万元以上部分），不设封顶线。问题：1.张某未备案异地就医，是否影响报销？2.计算张某需个人负担的住院费用（不考虑大病保险）。3.计算张某可享受的大病保险报销金额。答案：1.不影响。根据2025年政策，因急诊抢救未备案的异地就医，报销比例不降低。2.计算步骤：①超范围费用：2万元（进口支架）需个人自付；②乙类药品自付部分：3万元×10%=0.3万元；③剩余可报销费用：15万元-2万元-0.3万元=12.7万元；④起付线：1500元（0.15万元）；⑤统筹基金报销：（12.7万元-0.15万元）×85%=12.55万元×85%=10.6675万元；⑥个人负担：2万元+0.3万元+（12.55万元-10.6675万元）=2万元+0.3万元+1.8825万元=4.1825万元。3.大病保险起付线3.6万元，张某住院个人自付（未含大病保险前）为4.1825万元，超过起付线部分为4.1825万元-3.6万元=0.5825万元。大病保险报销：0.5825万元×60%=0.3495万元≈0.35万元。案例2：某定点零售药店A，2025年8月被医保部门检查发现以下行为：①将非医保目录内的保健品（如钙片）替换为医保目录内的维生素类药品进行结算；②为参保人李某刷医保卡购买化妆品，金额500元；③未按规定保存医保药品销售记录，部分药品销售凭证缺失。问题：1.药店A的行为分别属于哪种违规类型？2.医保部门可对其采取哪些处理措施？答案：1.违规类型：①串换药品套取医保基金；②刷医保卡销售非药品；③未按规定保存医保相关资料。2.处理措施：①责令改正，退回骗取的医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（如涉及金额500元，罚款1000-2500元）；③暂停医保结算服务1-6个月；④情节严重的，解除医保服务协议；⑤将违规行为纳入医保信用评价，降低信用等级。案例3：王某，30岁，灵活就业人员，2025年1月参加丙市职工医保，缴费基数为6000元（丙市全口径平均工资的60%），缴费比例8%（全部由个人缴纳）。2025年3月，王某因阑尾炎住院，发生符合医保规定的费用2万元（起付线800元，支付比例80%）。问题：1.王某2025年1月至3月的医保缴费是否影响住院报销？2.计算王某住院可报销的金额。3.王某的个人账户每月划入多少？答案：1.不影响。灵活就业人员首次参保或中断后3个月内补缴的，待遇享受不设等待期，王某1月参保，3月住院在待遇享受期内。2.可报销金额：（2万元-0.08万元）×80%=1.92万元×80%=1.536万元。3.个人账户划入：灵活就业人员参加职工医保，个人账户由个人缴费的2%划入（单位缴费部分全部进入统筹基金）。王某月缴费6000元×8%=480元，其中2%（6000元×2%=120元）划入个人账户。案例4：某县医保局在2025年基金审计中发现，某乡镇卫生院存在以下问题：①为10名未实际住院的参保人办理“挂床住院”，虚增住院费用12万元；②将普通感冒患者诊断为“肺炎”（高套病种），多报销医保基金5万元；③重复收取“静脉注射”费用，涉及金额3万元。问题：1.上述行为分别违反了哪些医保规定？2.医保部门应如何处理该卫生院及相关责任人？答案：1.违规规定：①虚构医疗