2025年医保政策培训考试题库及一套完整答案

2025年医保政策培训考试题库及一套完整答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保局《关于深化医保支付方式改革的通知》，DRG（疾病诊断相关分组）支付方式中，医疗机构因诊疗效率提升、成本控制产生的结余资金，主要用于：A.上交统筹基金B.医院内部绩效分配C.冲抵下年度预算D.支付患者医疗费用减免答案：B2.2025年职工医保个人账户改革后，以下哪类费用可使用个人账户支付？A.配偶在药店购买的减肥药品B.本人在定点医院的普通门诊挂号费C.父母在非定点医疗机构的体检费用D.子女在私立医院的美容整形费用答案：B3.2025年城乡居民医保参保人员在省内三级定点医院住院，经备案的异地就医直接结算起付线标准为：A.参保地同级医院起付线的50%B.就医地同级医院起付线的80%C.参保地与就医地起付线的平均值D.就医地同级医院起付线的100%答案：D4.根据《2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，以下哪类药品可优先纳入调整范围？A.近3年获得国家科技进步一等奖的创新药B.价格高于同类仿制药2倍以上的原研药C.临床疗效不明确的中药注射剂D.已被列入负面清单的辅助用药答案：A5.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的“串换药品”行为，首次查实后处罚措施为：A.暂停医保结算3个月，处违规金额2倍罚款B.解除医保服务协议，处违规金额5倍罚款C.书面警告，责令整改D.暂停医保结算1个月，处违规金额1倍罚款答案：A6.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为：A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B7.参保人员通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，备案有效期最短可选择：A.7天B.15天C.30天D.60天答案：A8.2025年医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指的是：A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.医保统筹基金和个人账户D.线上购药和线下取药答案：A9.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可选择：A.一次性补缴至规定年限，享受退休待遇B.转为城乡居民医保，不享受职工医保待遇C.继续按年缴费至规定年限，期间不享受医保待遇D.由用人单位一次性补缴，个人无需承担费用答案：A10.2025年医保电子凭证的应用范围不包括：A.定点医疗机构挂号、就诊B.药店购药结算C.异地就医备案申请D.商业保险理赔答案：D11.城乡居民医保参保人员在基层医疗机构就诊的普通门诊统筹支付比例不得低于：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C12.2025年医保基金预算管理中，统筹地区当年基金累计结存原则上不超过统筹基金当年支出的：A.100%B.90%C.80%D.60%答案：D13.参保人员因突发疾病在非备案异地急诊住院，其医保报销政策为：A.按未备案处理，降低10%报销比例B.视同已备案，按参保地同级别医院报销比例执行C.需事后补备案，否则不予报销D.起付线提高50%，报销比例不变答案：B14.2025年医保药品目录中，“甲类药品”的定义是：A.临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中价格较高的药品C.仅限工伤保险使用的特殊药品D.需经医保谈判确定支付标准的药品答案：A15.定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取医保基金，经查实后，除追回基金外，还需处违规金额：A.1-2倍罚款B.2-5倍罚款C.5-10倍罚款D.10倍以上罚款答案：B二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制覆盖的费用包括：A.参保人员本人普通门诊医疗费用B.参保人员配偶的门诊慢特病费用C.参保人员父母的住院起付线费用D.参保人员子女的急诊留观费用答案：ABD2.以下属于2025年医保基金禁止支付的情形有：A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.参保人员因自杀产生的医疗费用C.在境外就医发生的费用D.符合医保目录的计划生育手术费用答案：ABC3.DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括：A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗体系建设D.增加医保基金支出规模答案：ABC4.2025年医保药品目录调整的基本原则有：A.突出临床价值B.强化医保基金承受能力C.支持医药创新D.淘汰所有价格高于同类的药品答案：ABC5.参保人员办理异地就医备案时，可选择的备案类型包括：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地急诊就医人员答案：ABCD6.2025年定点零售药店医保服务协议中，禁止的行为包括：A.诱导参保人员重复购药B.为非定点药店提供医保结算C.按医保目录价格销售药品D.串换药品、耗材套取基金答案：ABD7.长期护理保险的保障对象需满足的条件有：A.参加职工医保或城乡居民医保B.经评估达到一定失能等级C.年龄满60周岁D.连续缴费满2年答案：AB8.医保电子凭证的优势包括：A.全国通用，无需携带实体卡B.支持线上线下多场景应用C.加密程度高，安全性强D.可替代所有医保业务办理答案：ABC9.2025年城乡居民医保参保缴费政策中，以下表述正确的有：A.实行个人缴费与政府补贴相结合B.困难群体可享受参保资助C.未在集中缴费期参保的，需全额缴纳当年保费D.新生儿出生后90天内参保，可追溯出生之日起的待遇答案：ABCD10.医保基金监管的主要手段包括：A.智能监控系统筛查B.现场检查C.大数据分析D.社会公众举报答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（）答案：√2.参保人员在定点医疗机构住院期间，经批准转院到上级医院治疗的，起付线按一次计算。（）答案：√3.医保谈判药品“双通道”管理中，通过药店购买的谈判药品费用不可纳入医保报销。（）答案：×4.2025年城乡居民医保普通门诊统筹不设起付线，年度支付限额不低于1000元。（）答案：×（注：起付线由各地自行确定，部分地区设置）5.定点医疗机构为完成DRG额度，推诿重症患者的行为属于医保违规。（）答案：√6.参保人员因工伤发生的医疗费用，可先由医保基金垫付，再向工伤保险基金追偿。（）答案：×（注：应由工伤保险基金支付，不得由医保基金垫付）7.2025年医保药品目录中的“乙类药品”需先由个人自付一定比例，剩余部分按医保规定报销。（）答案：√8.异地就医备案后，参保人员可在备案地所有医保定点医疗机构直接结算。（）答案：×（注：需在备案地开通直接结算的定点医疗机构）9.长期护理保险基金可用于支付参保人员的护理设备购置费用。（）答案：×（注：仅限符合规定的护理服务费用）10.医保基金监管中，对举报属实的线索，最高可给予10万元奖励。（）答案：√四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保个人账户改革的主要内容。答案：2025年职工医保个人账户改革主要包括：（1）调整个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。（2）扩大个人账户使用范围，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。（3）加强个人账户使用管理，禁止用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。2.请说明DRG（疾病诊断相关分组）支付方式与传统按项目付费的主要区别。答案：DRG支付方式与传统按项目付费的主要区别在于：（1）付费逻辑不同：传统按项目付费是“后付制”，根据医疗机构实际发生的医疗项目数量付费；DRG是“预付制”，根据患者的疾病诊断、治疗方式等因素分组，预先确定每组的支付标准，医疗机构在组内“超支自负、结余留用”。（2）控费效果不同：按项目付费可能诱导医疗机构过度检查、过度治疗，增加费用；DRG通过固定支付标准，激励医疗机构优化诊疗流程、控制成本。（3）管理重点不同：按项目付费关注单个项目的合理性；DRG关注整个病例的诊疗质量和资源消耗，推动医疗质量与费用的平衡。3.2025年异地就医直接结算政策有哪些新变化？答案：2025年异地就医直接结算新变化包括：（1）扩大覆盖范围：普通门诊、门诊慢特病、住院费用全部实现跨省直接结算，覆盖所有统筹地区。（2）简化备案流程：取消异地就医备案证明材料，实行“承诺制”备案，参保人员可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“异地就医备案”小程序等线上渠道即时办理，备案有效期可选择“短期”（如7天）或“长期”。（3）统一结算规则：住院、门诊费用结算时，起付线、报销比例、支付限额执行就医地规定，药品、诊疗项目和医疗服务设施目录执行就医地规定。（4）优化服务体验：支持医保电子凭证、身份证、社保卡“一证通办”，减少证明材料和跑腿次数。4.简述医保基金“收支两条线”管理的具体要求。答案：医保基金“收支两条线”管理要求：（1）基金收入和支出分别开设银行账户，收入户用于暂存基金收入，支出户用于支付基金支出，财政专户用于存储基金。（2）基金收入全部缴入财政专户，支出由财政专户拨入支出户，严禁坐收坐支、截留、挤占或挪用。（3）建立健全财务管理制度，收入户月末无余额，支出户根据用款计划拨付，确保基金安全完整。（4）定期向社会公布基金收支情况，接受财政、审计部门和社会监督。5.2025年医保部门对定点医疗机构的考核重点包括哪些方面？答案：2025年医保部门对定点医疗机构的考核重点包括：（1）医保政策执行情况：是否严格落实药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准，有无分解住院、挂床住院等违规行为。（2）医疗服务质量：住院率、次均费用、药占比、检查检验占比等指标是否合理，是否存在推诿重症患者、过度医疗等问题。（3）医保基金使用效率：DRG/DIP支付方式下的结余或超支情况，是否通过优化管理降低成本、提升效率。（4）信息化管理水平：是否按要求对接医保信息平台，上传数据是否真实、准确、完整，医保电子凭证使用率是否达标。（5）参保人员满意度：门诊和住院结算便捷性、费用透明度、服务态度等评价情况。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：张某，某市职工医保参保人员（统筹地区起付线：三级医院1200元，报销比例85%），2025年8月因突发急性阑尾炎在未备案的情况下，于邻省三级医院急诊住院，发生医疗费用28000元，其中乙类药品费用3000元（个人先自付10%），完全自费药品1000元，其他符合医保目录的费用24000元。问题：计算张某本次住院可报销的医保基金金额，并说明未备案是否影响报销。答案：（1）未备案处理：根据2025年政策，急诊住院视同已备案，不降低报销比例。（2）费用拆分：-完全自费药品：1000元（不报销）。-乙类药品自付部分：3000×10%=300元（个人自付）。-符合医保目录的可报销费用：24000-3000（乙类药品总额）+（3000-300）=23700元（注：乙类药品总额3000元中，300元自付，剩余2700元纳入报销基数）。-起付线：就医地三级医院起付线按1200元计算（与参保地同级医院一致）。-可报销基数：23700-1200=22500元。-报销金额：22500×85%=19125元。综上，张某本次住院可报销19125元。案例2：某定点零售药店被医保部门检查发现，2025年5月至7月期间，存在以下行为：（1）将非医保目录的保健品（如维生素C片）替换为医保目录内的感冒药，刷社保卡结算；（2）为未参保的顾客使用参保人员社保卡购药，收取手续费；（3）未按规定保存药品销售记录，部分交易凭证缺失。问题：分析该药店的违规行为及对应的处罚措施。答案：（1）违规行为分析：-行为（1）：属于“串换药品”，将非医保药品替换为医保药品套取基金。-行为（2）：