2025年医保政策培训考试题库完整参考答案

2025年医保政策培训考试题库完整参考答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年国家医保药品目录调整中，优先纳入的药品不包括以下哪类？A.国家基本药物B.儿童用药C.市场销量前十的仿制药D.重大疾病临床急需新药答案：C2.根据2025年医保支付方式改革要求，DRG/DIP支付方式覆盖的医疗机构范围是？A.仅三级公立医院B.二级及以上公立医疗机构C.所有开展住院服务的定点医疗机构D.仅限医保定点专科医院答案：C3.2025年异地就医直接结算政策中，参保人员未备案直接异地就医的，报销比例降低幅度为？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B4.2025年门诊共济保障机制中，职工医保个人账户可支付的费用不包括？A.参保人本人在定点药店购买的感冒药B.参保人配偶在定点医院的体检费用C.参保人父母的城乡居民医保个人缴费D.参保人子女在私立医院的牙科矫正费用答案：D5.2025年医保基金监管中，以下哪项行为不属于“虚假住院”的认定情形？A.无指征入院B.挂床住院C.重复收取护理费D.虚构医疗服务项目答案：C6.2025年医保电子凭证的应用范围不包括？A.医保参保登记B.异地就医备案C.商业保险理赔D.定点药店购药结算答案：C7.2025年城乡居民医保个人缴费标准与财政补助标准的增长比例原则上不低于？A.个人缴费增长5%，财政补助增长10%B.个人缴费与财政补助同步增长C.个人缴费增长不超过10%，财政补助增长不低于5%D.由省级政府自行确定，无统一要求答案：B8.2025年谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指的是？A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.基本医保和大病保险答案：A9.2025年医保目录内中药饮片的管理政策是？A.全部纳入甲类报销B.由省级医保部门确定是否纳入目录C.国家统一制定目录，各地不得调整D.允许地方根据实际情况增加部分品种答案：C10.2025年医保医师积分管理中，累计扣分达到12分的，将面临的处理是？A.暂停医保服务资格1个月B.暂停医保服务资格3个月C.取消医保医师资格D.警告并限期整改答案：B11.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估的责任主体是？A.定点医疗机构B.商业保险公司C.医保行政部门D.第三方专业评估机构答案：D12.2025年医保信息平台“十四五”建设目标中，核心业务数据省级集中率需达到？A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D13.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的供应保障责任主体是？A.医疗机构B.医保部门C.生产企业D.配送企业答案：C14.2025年参保人员跨统筹地区流动就业时，职工医保个人账户的处理方式是？A.一次性提取现金B.自动转移至新参保地C.留存原参保地，不可转移D.由参保人选择转移或一次性提取答案：B15.2025年医保基金预算管理中，统筹基金支出预算的编制依据不包括？A.上年度实际支出B.参保人数增长C.医疗费用增长趋势D.定点医疗机构数量答案：D16.2025年门诊慢特病保障中，高血压、糖尿病“两病”用药的报销比例不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B17.2025年医保智能监控系统重点监测的异常数据不包括？A.同一患者短期内多次住院B.高值耗材使用量异常增长C.中药饮片日均费用超过阈值D.门诊次均费用低于区域平均水平答案：D18.2025年医保协议管理中，新增定点零售药店的评估周期为？A.每季度一次B.每半年一次C.每年一次D.按需动态评估答案：D19.2025年生育保险与职工医保合并实施后，生育津贴的支付标准是？A.职工所在单位上年度职工月平均工资B.职工本人上年度月平均工资C.统筹地区上年度职工月平均工资D.最低工资标准的150%答案：A20.2025年医保欺诈骗保行为举报奖励中，最高奖励金额为？A.5万元B.10万元C.20万元D.30万元答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年医保目录调整的主要原则包括？A.保基本、强基层B.促创新、可持续C.严审核、重实效D.宽准入、高覆盖答案：ABC2.2025年DRG/DIP支付方式改革的目标包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗服务质量C.促进医疗机构精细化管理D.扩大医保基金支出规模答案：ABC3.2025年异地就医直接结算“跨省通办”的服务内容包括？A.异地安置退休人员备案B.异地长期居住人员备案C.常驻异地工作人员备案D.异地急诊就医人员备案答案：ABCD4.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括？A.扩大个人账户使用范围至家庭成员B.提高门诊统筹报销比例C.降低门诊起付标准D.取消个人账户答案：ABC5.2025年医保基金监管的重点行为包括？A.诱导参保人住院B.虚记药品费用C.串换诊疗项目D.合理控制药占比答案：ABC6.2025年医保电子凭证的功能优势包括？A.全国通用，无需实体卡B.支持线上线下多场景应用C.与身份证绑定，安全性高D.可替代所有医保业务办理答案：ABC7.2025年城乡居民医保参保缴费的主要方式包括？A.银行柜台缴费B.手机APP缴费C.社区集中代收D.单位代扣代缴答案：ABC8.2025年谈判药品“双通道”管理的配套措施包括？A.统一支付标准B.统一用药管理C.统一医保编码D.统一配送要求答案：ABCD9.2025年医保医师管理的主要措施包括？A.积分制考核B.培训与继续教育C.不良行为记录D.执业资格吊销答案：ABC10.2025年医保信息化建设的重点任务包括？A.推进全国统一医保信息平台应用B.加强医保数据安全管理C.完善智能监控系统功能D.开发医保移动支付功能答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题）1.2025年医保目录内药品的支付标准由国家统一制定，各地不得调整。（）答案：√2.参保人员异地就医备案后，备案有效期为12个月，过期需重新备案。（）答案：×（有效期原则上不少于6个月）3.职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构的普通门诊费用。（）答案：√4.定点医疗机构为提高收入，可将临床必需的检查项目拆分为多个项目收费。（）答案：×（属于分解收费，违规）5.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的采购量应达到约定采购量的80%以上。（）答案：√6.参保人员因急诊未备案异地就医的，可事后补办备案手续，不降低报销比例。（）答案：×（需降低10%报销比例）7.长期护理保险的保障对象仅包括失能的职工医保参保人员。（）答案：×（覆盖职工医保和城乡居民医保参保人员）8.医保基金可用于支付参保人员的体检费用。（）答案：×（体检不属于基本医保支付范围）9.2025年医保协议管理中，定点医疗机构不得拒收符合入院指征的参保患者。（）答案：√10.参保人员重复参加职工医保和城乡居民医保的，可享受双重待遇。（）答案：×（需保留一个参保关系，不得重复享受）四、简答题（每题8分，共5题）1.简述2025年医保药品目录调整的主要流程。答：2025年医保药品目录调整严格遵循“企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价、公布结果”的流程。首先，符合条件的药品生产企业提交申报材料；其次，医保部门对申报材料进行形式审查，筛选符合基本条件的药品；然后，组织临床、药学、医保等领域专家对药品的临床价值、经济性等进行综合评审，确定拟纳入目录的药品名单；对价格较高或费用较大的药品，开展谈判或竞价，确定医保支付标准；最后，经公示、审批后，正式公布调整结果并实施。2.说明2025年DRG/DIP支付方式改革对医疗机构的具体要求。答：DRG/DIP支付方式改革要求医疗机构建立健全内部成本核算体系，加强临床路径管理，规范诊疗行为；严格按照疾病诊断和手术操作编码规则填写病历信息，确保数据真实准确；合理控制住院天数、次均费用和药耗占比，避免分解住院、过度医疗或服务不足；建立与医保支付方式相适应的绩效考核机制，将医保基金使用效率与医务人员薪酬挂钩；配合医保部门做好数据传输和费用清算，接受医保智能监控和现场检查。3.阐述2025年职工医保门诊共济保障机制的“一降两提”核心内容。答：“一降”指降低门诊起付标准，原则上统筹地区门诊统筹起付标准不超过上年度居民人均可支配收入的1%；“两提”一是提高门诊统筹报销比例，一级及以下医疗机构报销比例不低于70%，二级医疗机构不低于60%，三级医疗机构不低于50%；二是提高年度支付限额，原则上不低于上年度统筹地区居民人均可支配收入的5%。通过“一降两提”，进一步减轻参保人员门诊医疗费用负担。4.列举2025年医保基金监管的“三医联动”协同机制具体措施。答：“三医联动”协同机制包括：一是医保与卫生健康部门联动，加强对医疗机构诊疗行为的监管，共享病历、检查检验等数据，联合开展不合理医疗行为整治；二是医保与市场监管部门联动，打击药品、耗材生产流通环节的价格虚高、虚假宣传等行为，规范市场秩序；三是医保与公安部门联动，建立欺诈骗保案件线索移送机制，对涉嫌犯罪的案件依法追究刑事责任；四是医保与财政、审计部门联动，加强基金预算执行和使用情况的监督检查，确保基金安全规范运行。5.说明2025年异地就医直接结算“免备案”的适用情形及办理方式。答：2025年异地就医直接结算“免备案”适用情形包括：跨省异地急诊就医人员、跨省异地长期居住人员（已办理过一次备案，备案有效期内再次就医）、长三角、京津冀等区域内试点的跨省常住人员。办理方式为：急诊就医人员凭急诊诊断证明直接结算，无需提前备案；长期居住人员在备案有效期内，持医保电子凭证或社保卡直接结算，系统自动识别备案状态；区域试点人员通过“国家医保服务平台”APP或参保地医保小程序完成一次信息确认后，即可享受“免备案”服务。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：2025年7月，某市医保局在智能监控中发现，某二级医院2025年1-6月“冠状动脉支架置入术”病例数同比增长150%，且次均费用中耗材占比达85%（区域平均为60%）。经现场核查，发现该医院存在以下问题：①对未达到手术指征的患者实施支架置入术；②重复收取“球囊扩张术”和“支架置入术”费用；③部分患者实际住院仅2天（临床路径标准为5-7天），但病历记录显示“住院治疗7天”。问题：该医院的行为违反了哪些医保政策？应如何处理？答：该医院的行为违反了以下医保政策：（1）违反诊疗规范，对未达到手术指征的患者实施手术，属于“诱导住院”“无指征治疗”；（2）重复收取“球囊扩张术”和“支架置入术”费用，属于“分解收费”；（3）虚记住院天数，属于“挂床住院”“虚构医疗服务”。处理措施：（1）追回违规使用的医保基金，并处违规金额2-5倍罚款；（2）暂停该医院医保结算资格3个月，责令限期整改；（3）对相关责任医师扣减医保医师积分12分，暂停其医保服务资格3个月；（4）将该医院违规行为向社会公开曝光，纳入医保信用评价“黑名单”；（5）对医院主要负责人进行约谈，情节严重的依法追究刑事责任。案例2：参保人张某（职工医保）2025年8月因患肺癌在A市三级医院住院治疗，产生住院费用15万元，其中目录内费用12万元，目录外费用3万元。张某在A市参保，未办理异